病人参与压力性损伤预防的研究进展

刘春桃，李紫芬，欧玉兰

1.南华大学护理学院，湖南421001；2.南华大学附属第一医院

2018 年，国家卫健委印发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[1]，明确提出要加强院内意外伤害防范的病人安全管理，鼓励病人参与病人安全活动。病人安全是衡量护理服务质量的重要指标，而病人参与自身安全管理是减少不良事件、保障病人安全的根本保证[2]。压力性损伤是医院病人安全管理的重点项目之一，有研究表明，在全球范围内，发达国家的压力性损伤患病率为7%～14%，发展中国家的压力性损伤患病率为8.3%～12.5%[3]。预防和管理压力性损伤已被列入澳大利亚国家安全和质量卫生服务标准[4]，并且对预防压力性损伤的管理策略逐渐由医护人员为主导转变为以病人为中心。因此，本研究对国内外病人参与压力性损伤预防的相关研究进行综述，为今后我国制定压力性损伤预防管理策略、促进病人参与压力性损伤预防、减少不良事件的发生提供参考。

1 病人参与病人安全的概念

鉴于各学术研究领域和组织对病人安全有着不同的概念界定。2009 年世界卫生组织（WHO）将病人安全定义为：将与卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的、最低程度的风险控制过程[5]。1983 年，McEwen等[6]将病人参与定义为：病人为保持和促进自身健康、预防疾病而主动参与疾病诊断、治疗护理以及康复、适应残障过程中的活动。“病人参与病人安全”这一名词于2017 年首次出现在中国医院协会颁布的《中国医院协会患者安全十大目标（2017 版）》[7]中，并被我国卫生行政机构纳入医院评审的标准细则[8]。病人不仅是医疗安全的被动接受者，也应作为监督者和参与者，切实维护自身安全。尽管护理人员在病人安全管理中发挥重要作用，但是仍然无法替代病人主动参与的效果[9]。病人参与病人安全可以协助医护人员获得正确的诊断，有助于提升病人对不良事件的认知及自我赋权、自我决策的能力，有利于医护患三方及时发现安全隐患，共同探讨切实可行的方法，以保障病人的安全[10]。病人参与压力性损伤预防即在压力性损伤风险评估、风险分级、制定压力性损伤预防计划及上报不良事件等方面使其真正参与预防压力性损伤的过程中，增强其安全行为的依从性，保证预防压力性损伤措施的可行有效，从而达到将压力性损伤发生率降至最低的效果。

2 病人参与压力性损伤预防的测评工具

2.1 病人参与压力性损伤预防量表（Patient Participation in Pressure Injury Prevention,PPPIP） 该量表由Chaboyer 等参考美国学者Weingart 等[11]开发的通用病人参与指数编制而成，包括7 个条目，分别是我知道很多关于压力性损伤的风险因素；我一直觉得我的身体状况很好，能够与护士进行沟通；当我想了解关于压力性损伤预防和治疗的信息时，我很容易就能找到护士告诉我我想了解的事情；在我住院期间，当我必须做出关于预防压力性损伤的决定时，护士会告诉我选择的利与弊；我参与了关于压力性损伤预防护理的决策，并达到了我想要的程度；家庭成员或朋友帮助我确保护士遵循我就医的期望；我接受的压力性损伤预防护理是适合我的。每个条目采用Likert 4 级评分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意，得分越高表示病人的参与度越高，其Cronbach's α 系数为0.86[12]。该量表主要用来评估病人参与压力性损伤预防的程度，以及测评以病人为中心的压力性损伤预防策略的实施效果。

2.2 病人压力性损伤预防的知信行量表（The Patient Knowledge of, and Attitude and Behaviour towards Pressure Ulcer Prevention Instrument，KPUP） 该 量表是Shanley 等[13]通过文献回顾和参考压力性损伤预防指南研制而成，包括知识、态度、行为3 个维度，其中知识维度包括20 个条目（13 个单选题以及7 个对错题），行为维度包括13 个条目（4 个单选题及9 个是否题），态度维度包括8 个条目。在知识与行为维度中回答正确计1 分，回答错误/不知道计0 分，态度维度各条目采用Likert 5 级评分法，1 分表示非常不同意，5 分表示 非 常 同 意，3 个 维 度 的Cronbach's α 系 数 为0.58～0.41。目前该量表主要在社区老年病人中进行了验证。

2.3 其他 Ilesanmi 等[14]自行设计结构化问卷，用来调查病人对压力性损伤预防的认知及参与障碍，包括57 个条目，其中20 个条目考察了病人对压力性损伤危险因素的认识，16 个条目用以评估病人对压力性损伤预防措施的认识；14 个条目用以评估病人的参与度，每个条目采用Likert 4 级评分法进行评分，0 分表示从不，3 分表示总是；7 个条目用来评估病人参与压力性损伤预防感知的障碍，每个条目采用Likert 3 级评分法进行评分，1 分表示不同意，3 分表示同意。该问卷的Cronbach's α 系数为0.75，具有良好的内部一致性。我国针对病人参与病人安全量表的研制主要集中在跌倒[15]、用药[16]、静脉血栓[17]等方面，而对病人参与压力性损伤预防量表的研究较少。尽管国外学者也开始尝试研制相关的测评工具，但由于总体数量少、部分测评工具信效度较低、适用对象片面、存在不稳定的情况，导致推广性受到一定的限制，应研制科学合理、实用性和稳定性良好的测评工具。

3 病人参与压力性损伤预防的影响因素

3.1 压力性损伤预防认知 病人参与安全行为的效果取决于病人了解自身参与的需求，病人压力性损伤预防的知识水平越高，越会采取积极的行为预防压力性损伤。但研究发现，病人对压力性损伤预防的认知仍然有待提高。McInnes 等[18-19]研究表明，仅41.80%的病人了解什么是压力性损伤，17.00%的人接受过压力性损伤预防教育，大部分病人在预防压力性损伤时，仅依赖于过去的护理经验和自己掌握的知识，病人的认知程度较低是影响病人主动参与压力性损伤预防的重要因素。Ilesanmi 等[14]调查了病人对压力性损伤的危险因素和预防压力性损伤措施的知识，结果发现，54.3%的病人了解压力性损伤的概念，66.1%活动能力下降的病人并不认为自己存在压力性损伤的风险，大部分病人没有意识到失禁、经常在床上摩擦、感知能力下降是压力性损伤的危险因素；66.5%的病人缺乏相关知识是其主动参与预防的障碍。相比之下，正确的认知会让病人采取更加有效的压力性损伤预防行为，有学者针对住院病人压力性损伤预防干预措施实施情况的分析发现，当病人意识到压力性损伤预防干预措施有减少发生压力性损伤的积极效果，并且对其有利时，病人会根据自身情况，积极采取预防压力性损伤的行为，而不是被动地成为“接受者”[20]。对护士的质性访谈中发现，护士认为病人在接受干预措施后，他们更加了解压力性损伤的相关知识，对如何预防压力性损伤以及为什么要采取这样的预防措施有了更好的理解[21]。

3.2 参与意愿 提高病人参与维护自身安全的意愿，有助于其采取自我防护措施，及早发现安全隐患，有效预防不良事件。大部分病人认为他们在压力性损伤预防中扮演着重要角色，并且愿意参与维护自身的安全[22-23]。但是仍然存在某些因素影响病人的参与意愿，例如部分病人认为预防压力性损伤是护理人员的责任，预防压力性损伤不是自己应该做的事情，他们更加愿意将掌控权让给医护人员[20]；有些病人认为压力性损伤是一种由于疾病、高龄、医疗或在非正式护理过程中所出现的不可避免的损伤，这种根深蒂固的观念使得病人不愿意甚至不敢尝试参与压力性损伤的预防[19,24]；还有些病人低估了自身发生压力性损伤的风险，从而影响了病人的参与意愿。因此，需要根据病人的参与意愿程度给予针对性的安全指导，改变病人传统的就医观念，使其主动关注自身的安全问题，真正参与压力性损伤的预防过程，有效实现病人安全目标。

3.3 日常习惯 病人的健康行为是学者们最关注的问题[25]，病人的惯性思维有可能促进或者阻碍病人促进健康的行为[26]。尽管病人接受过压力性损伤预防的教育，对病人进行健康教育可以增加病人的知识，但是病人不一定会在日常的生活实践中应用。目前也缺乏证据表明以教育为重点的干预措施可以降低压力性损伤的发生率，其原因主要是当前预防压力性损伤的指南主要强调提供准确信息的重要性，没有充分解决习惯在压力性损伤风险中的作用[27]。有研究表明，拥有健康行为和习惯的病人能够积极参与预防压力性损伤，从而降低压力性损伤的发生率[28]。因此，医护人员需要改变健康教育的策略，了解病人的观念，纠正病人的习惯，以提高病人坚持预防策略的依从性。但目前对于病人生活方式的研究较少，也缺乏统一的测评工具测量病人参与压力性损伤的依从性。如何提高病人的依从性、纠正病人的不良习惯、促进病人的健康行为、帮助病人认识到自己在压力性损伤预防中的角色、提高病人参与度是今后研究应关注的重点。

3.4 身心健康因素 病人的健康状况是病人参与病人安全的关键。由于疾病带来的活动能力下降、不舒适、疼痛等会降低病人坚持预防压力性损伤的依从性，使病人更加依赖护理人员、家属等给予的健康服务。疼痛和不舒适是决定病人是否愿意或者能够坚持参与压力性损伤预防的关键因素[29]。在使用预防压力性损伤设备时，可能会给病人带来不舒适感，但是病人不愿意告知医护人员，因为他们担心个人的问题会给医护人员带来负担，从而导致病人的参与度较低[30]。有研究表明，如果病人的疼痛感和不舒适感得到解决，病人更有可能坚持自我管理的行为[17,31]。因此，医护人员需要意识到疼痛管理的重要性，并改善病人的疼痛管理。当病人因为自身的身心健康因素导致参与能力降低时，病人的家属能够帮助病人实现参与，然而这一策略必须谨慎使用，因为病人家属也有可能阻碍病人参与[32]。因此，医护人员应该合理评估病人的身心健康，根据病人自身情况，制定科学、合理、个性化的参与计划。

3.5 医护人员因素 在病人参与促进其自身护理安全的过程中医护人员起着至关重要的作用[33]。护士的积极态度、鼓励、支持被认为是病人参与安全实践的核心。如果病人在参与压力性损伤预防的过程中能够得到医护人员的充分信任，将会促进病人参与预防的依从性[34]。Rahimi[35]研究发现，当医护人员积极鼓励病人参与压力性损伤预防并给予一定的帮助，会增强病人的信任度，并提高病人的参与度。然而，部分医护人员对病人参与压力性损伤预防持谨慎态度或者护士不重视病人的积极参与，致使病人产生被排斥在外的心理，降低了病人坚持压力性损伤预防的依从性[36]。由此可见，医护人员积极的、正向的态度对促进病人的参与行为至关重要，护理管理者应该对医护人员开展病人安全相关知识的培训，为促进病人积极参与提供有力的外部支持。

4 提高病人参与压力性损伤预防的措施

Chaboyer 等[37]通过为病人制定集束化护理，在8所医院1 600 例病人中进行随机试验研究，护理措施主要包括经常变换体位、护理皮肤以及补充充足的营养，通过观看视频、发放宣传册和制作海报向病人传递压力性损伤预防的知识，结果发现，集束化护理提高了病人压力性损伤预防的知识以及病人的参与度。Carlson等[38]以生活方式为干预基础对脊髓损伤病人实施干预，分别了解个人生活方式在压力性损伤预防中的作用、压力性损伤自我管理、预防压力性损伤设备的使用、社会支持、个人幸福感以及进行下一步对压力性损伤预防计划的制定，干预时间分为强化期(1～6 个月)和逐渐减少期(7～12 个月)，结果发现，干预组自我报告发生压力性损伤的频率高于对照组，但是效果不明显。原因可能是：该研究主要依赖病人自我报告以及病历信息，可能会产生偏倚。Tavares 等[39]借助光纤传感系统设计了轮椅压力性损伤预防传感系统，对坐在轮椅上容易发生压力性损伤的危险区域进行持续性的压力评估，使病人参与自身护理，并且进行生命体征的监测，医务人员可远程监控轮椅使用者身体受压情况，达到动态性评估的目的。Hultin 等[40]借助信息通信技术（ICT）开发了持续床旁压力监测系统（CBPM），病人可以通过CBPM 了解身体的哪些部位受到压力，并通过主动翻身，以减少身体受压，结果显示CBPM 提高了病人对压力性损伤的认识，提高了病人对参与压力性损伤预防的依从性。目前，我国研究主要集中在对病人主要照顾者的干预，对病人参与压力性损伤预防干预措施的研究报道较少。

5 小结

目前，国内外研究者对病人参与压力性损伤预防研究尚处于探索阶段。现有研究存在以下问题：病人参与压力性损伤预防的内容、形式差异较大；病人参与压力性损伤预防的测评工具缺乏良好的信效度，尚未得到推广；而且研究者较少关注一般人口学资料对病人参与压力性损伤预防的影响，医护人员对病人参与压力性损伤预防的观点也仅通过定性研究得出，缺乏相关的量性研究。未来的研究可以从以下几个方面进行思考：①构建具有良好信效度、科学合理、实用性强的病人参与压力性损伤预防量表，测评病人参与压力性损伤预防的知识、态度及行为，为形成科学的压力性损伤管理模式奠定基础；②进一步研究医护人员对病人参与压力性损伤预防的态度，为病人参与压力性损伤预防提供有力的外部支持；③根据不同影响因素开展病人参与压力性损伤预防干预措施的临床实证研究，尤其是信息化技术的使用，以探索预防病人发生压力性损伤的最佳管理策略，提高病人参与压力性损伤预防的积极性，降低压力性损伤发生率，从而有效保障病人安全。