痴呆病人睡眠障碍非药物干预的研究进展

杨 璇，乔雨晨，常 红

首都医科大学宣武医院，北京100053

睡眠是维持人类生理、心理、认知功能和整体健康的重要生理过程，占生命周期的1/3，睡眠不足和质量不佳与身体出现不良健康结局有关，并影响生活质量和日间功能[1]。睡眠昼夜节律的改变与衰老有关，随着年龄的增长，老年人睡眠逐渐呈现睡眠时间缩短、睡眠呈片段化、夜间觉醒次数增多以及睡眠总时间减少等变化[2]。睡眠障碍也是痴呆病人常见的异常精神行为之一，主要表现为夜间睡眠潜伏期延长、觉醒次数增加、总睡眠时间减少等，通常伴有2 种以上症状[3-4],并且这些变化在认知功能下降和痴呆确诊前已经出现[5]。随着我国人口老龄化不断加剧，痴呆病人的睡眠障碍问题也日益明显。及时采取有效的干预方式可改善痴呆病人睡眠障碍状况，对于延缓痴呆病人认知功能下降、提高生活质量具有重要意义。睡眠障碍的干预方式分为药物和非药物干预两种，但因为药物治疗不良反应较多，如改变睡眠结构、产生药物耐受性、停药导致焦虑等[6]，非药物干预改善痴呆病人睡眠障碍越来越受到关注。2018 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）更新指南提倡对痴呆病人睡眠障碍首先进行非药物干预[7]。为促进痴呆病人的睡眠管理，本研究通过检索国内外相关指南、系统评价及原始研究，对痴呆病人的睡眠障碍非药物干预方法进行综述。

1 痴呆病人睡眠障碍的相关研究

1.1 痴呆病人睡眠障碍的发生率及临床类型 痴呆病人睡眠障碍发生率为44%～60%[3]，睡眠障碍主要类型包括失眠、日间过度思睡(EDS)、睡眠呼吸障碍(SDB)、异态睡眠、快速动眼睡眠期行为障碍(RBD)、不宁腿综合征(RLS)或周期性肢体运动(PLMs)、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(CRSWDs)等[8]。有学者对431 例痴呆病人进行横断面调查发现，60%痴呆病人出现睡眠呼吸障碍，其次为出现日间过度思睡(50.1%)、失眠(49.9%)、快速动眼睡眠期行为障碍（22.6%）和不宁腿综合征（6.1%）[9]。

1.2 痴呆病人睡眠障碍的发生机制 睡眠障碍可造成认知功能障碍、免疫功能下降、内分泌失调、行为能力恶化等不良影响，还会使病人出现焦虑、抑郁等神经精神并发症，加快痴呆的发病进程。越来越多的证据指出睡眠障碍和痴呆的发生呈双向关系，一方面，记忆巩固是在睡眠过程中形成的，睡眠障碍可导致记忆力下降[10]，睡眠障碍是老年痴呆发生和认知能力下降预测因素[11]；另一方面，痴呆病人控制认知区域的大脑出现弥漫性损伤，蔓延至控制睡眠功能的神经网络视交叉上核和松果体区导致褪黑素分泌及其受体改变等机制促进睡眠障碍的发生[12]。而正常情况下，人类双眼接受昼夜节律的光源刺激视交叉上核输出信号至松果体，在夜间合成褪黑素，降低核心体温诱导睡眠发生[13]。此外，睡眠障碍不仅会进一步加重认知损害，降低日常生活能力和生活质量，增加死亡风险，而且会给照顾者造成更加沉重的负担[14]。

1.3 痴呆病人睡眠评估工具 由于睡眠障碍对痴呆病人造成严重后果，准确评估病人睡眠障碍类型、及时采取针对性的干预措施对改善痴呆病人睡眠障碍、延缓认知功能下降具有重要意义。睡眠评估应在充分重视病史的基础上，结合量表、体动记录仪、多导睡眠监测等多种监测方式评估[15]。对于痴呆病人，还要根据病人配合程度、是否存在精神行为异常等选用不同检查方式。睡眠障碍的评估工具分为客观和主观评估工具。客观评估工具包括多导睡眠仪（PSG）和体动记录仪(ACT)，其中PSG 评估结果是诊断睡眠障碍的金标准，国内外专家共识提出，对能配合检查的痴呆病人推荐PSG 检测确诊睡眠障碍类型[16-17]。但由于需要病人配合，并且价格昂贵，需要专业设备和专业人员分析结果，PSG 并不能在痴呆病人中广泛应用。ACT 可客观定量测量痴呆病人睡眠觉醒周期参数，具有体积小、成本低、实用性强、非侵入性等优点，可在医院、养老院、社区、居家广泛使用。主观评估主要是采用不同量表筛查不同睡眠障碍类型。目前，我国修订了匹兹堡睡眠质量指数量表评估早期痴呆病人整体睡眠质量；Epworth 嗜睡量表评估轻度痴呆发生日间过度思睡及其严重程度；柏林问卷评估认知障碍病人睡眠呼吸暂停高风险；快速动眼睡眠期行为障碍筛查问卷用于筛查快速动眼睡眠期行为障碍和评估快速动眼睡眠期行为障碍的发作频率和严重程度；国际不宁腿综合征评定量表用于评测不宁腿综合征疾病症状及其对睡眠和生活质量的影响；中文版清晨型与夜晚型问卷（MEQ）评估睡眠时相类型，并鉴别睡眠觉醒模式和昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。但这些问卷在痴呆病人中的跨文化适用性尚不明确，大多数研究的调查问卷由照顾者或知情者协助完成，因此评估结果可能受其照顾负担影响。

1.4 痴呆病人睡眠障碍的影响因素 痴呆病人发生睡眠障碍可由多种因素引起，主要涉及机体个体情况、治疗管理和外界环境3 个层面。个体因素包括机体功能状态降低、存在精神疾病、疾病严重程度、身体疼痛或不适；治疗因素包括特殊药物单独或联合使用；环境因素包括睡眠环境不适宜、睡眠卫生习惯不良等。研究发现，门诊痴呆病人睡眠障碍患病率为70%，影响睡眠的因素包括心理健康问题、夜间咳嗽和尿频、夜间存在疼痛和发热、睡眠环境不舒适以及使用兴奋剂[18]；痴呆病人睡眠质量差主要与精神健康状况欠佳有关，如焦虑、紧张、抑郁[19]。已有研究发现，APOEε4 等位基因与睡眠障碍具有相关性，携带APOEε4 等位基因痴呆病人出现客观睡眠障碍早于主诉[20]。此外，延缓认知下降和减轻痴呆精神行为（BPSD）症状的药物也对睡眠-觉醒周期产生负面影响；部分重度痴呆病人由于卧床时间较长增加片段化睡眠，也会进一步导致失眠的发生。

2 痴呆病人睡眠障碍的非药物干预措施

2.1 感觉刺激干预

2.1.1 光照疗法 适当的光照可同步人体下丘脑视交叉上核中的昼夜节律起搏器，调节痴呆病人昼夜节律，产生良好的睡眠-觉醒周期[21]。此外，由于疾病原因导致痴呆病人户外活动减少，光照刺激昼夜生物钟时间降低。一项系统评价表明，光照疗法通过调节昼夜节律可以改善痴呆病人的睡眠质量[22]。Sekiguchi等[23]将5 000 lux 灯光装置放置距离病人眼睛水平0.5 m 处，每天09：00～10：00 病人坐在该装置前1 h，持续2 周后发现痴呆病人睡眠障碍明显改善。Sloane 等[24]开展了一项随机对照试验对17 对痴呆病人及其照顾者进行蓝白光和红黄光干预，每日早晨醒来到18:00使参与者角膜接受300～400 lux 光照，持续6 周后发现，适量的蓝白光可以改善照顾者睡眠，而对痴呆病人睡眠质量无改善。总体而言，光照疗法对睡眠和昼夜节律的影响有良好的效果，而光照疗法能否作为一种治疗睡眠障碍的有效策略可能取决于痴呆类型和严重程度，还需要进一步进行大规模、多中心的随机对照试验确定不同痴呆类型需要的具体光疗方法和干预时间。

2.1.2 芳香疗法 芳香疗法指从芳香植物提取精油，经涂抹、按摩和吸入等方法进入人体，促进血清素和内啡肽分泌，活化副交感神经系统，增加夜间产生褪黑素，从而改善睡眠，调节情绪，改善生活质量。2014 年Cochrane 系统评价提供了芳香疗法改善痴呆病人睡眠、减轻疼痛和抑郁症状的证据，并发现薰衣草精油促进痴呆病人睡眠效果更突出，还指出通过精油加按摩比香薰机挥发香气的方式更有效[25]。2018 年系统评价指出，芳香疗法对缓解痴呆病人痴呆精神行为症状，包括睡眠障碍效果最显著[26]。有研究采用痴呆病人喜好的精油（薰衣草、薰衣草和甜橙混合物、柏树和雪松精油混合物）进行吸入香薰法治疗，每晚睡觉前取0.10～0.25 mL 精油滴在毛巾上，将毛巾包裹于枕头至清晨病人醒来，干预20 d 后病人最长持续睡眠时间延长，觉醒次数减少[27]。还有研究对养老院痴呆伴睡眠障碍病人在每晚睡前由护士在香薰机中加入12～15 滴薰衣草精油，挥发香气至早上起床，干预90 d 后发现病人焦虑缓解，睡眠质量改善，且实施该方案的护士大多数对香薰疗法呈积极态度[28]。香薰疗法改善睡眠质量的机制可能是精油香气进入人体，促进血清素和内啡肽分泌，活化副交感神经系统，增加夜间产生褪黑素，从而改善睡眠[29]。总体而言，芳香疗法对病人睡眠质量具有一定积极作用，简单易行，对病人认知能力要求不高，但还需扩大样本量，对不同干预方式和精油种类、剂量、频次、干预时间等方面进行更深入研究。

2.1.3 音乐疗法 音乐疗法是根据病人疾病特点和个人情况以治疗为目的通过音乐元素刺激病人脑内杏仁核，产生愉悦放松的心理体验[30]。Kinnunen 等[31]发现，参与音乐疗法的病人通过被动倾听或主动唱歌、演奏乐器、跟随音乐节奏活动身体等形式可以调节情绪、改善睡眠。一项系统评价指出，音乐疗法可以改善痴呆病人睡眠障碍[26]。Lai 等[32]开发一种音乐联合运动的多学科协作方案，以缓解病人焦虑和促进睡眠；该方案主要由病人根据音乐节奏模仿游泳运动或太极练习，并结合乐器演奏、唱歌等形式；由家庭照顾者每周提供5 次，每次90 min，为期12 周；结果发现轻度痴呆病人睡眠质量显著改善，交互式音乐疗法较被动式对病人睡眠障碍的效果更佳。实施该方案需要音乐治疗师或经过培训的护理人员根据病人病情程度和爱好、特长选择主动、被动或交互式音乐干预以及音乐联合运动等方案帮助病人感受音乐对身体、心理和社会需求的满足。音乐疗法可能更适合存在沟通困难但热爱音乐的痴呆病人。

2.1.4 中医疗法 中医学认为，正常睡眠模式主要依赖于人体平衡的阴阳对立两面调节，按摩、耳穴埋豆是通过感觉刺激皮肤和穴位发挥治疗失眠的中医疗法。一项随机对照研究发现，对养老院痴呆病人每日睡前3 min 慢速背部按摩，连续2 d，可以延长病人夜晚睡眠时间[33]。Rodriquez-Mansilla[34]对痴呆病人进行按摩和耳穴的随机对照试验，由理疗师采用触摸和深度揉捏的方式对病人后背和下肢行放松按摩，每周5 d，每次20 min，针灸师采用王不留行籽在神门穴进行耳穴埋豆，15 d 更换1 次新耳贴，共12 周，可以明显改善睡眠质量。但护理人员需每天帮助病人在贴有王不留行耳贴的穴位由轻至重按压，出现酸胀麻痛感以刺激穴位发挥作用。中医疗法改善睡眠效果显著，简便易行，无副作用，应在痴呆伴睡眠障碍病人中积极推广。

2.1.5 多感觉刺激疗法（MST） 多感觉刺激疗法是指在非侵入性的环境中为病人提供多感觉刺激，唤醒大脑网状系统，促进结构重塑，且不需要病人具备很高的记忆力和学习能力[35]，包括Snoezelen 多感官刺激疗法（SMST）、感官花园、园艺疗法等。SMST 需为病人提供不同感官刺激而设计的特殊房间，内置音乐、香气、光纤照明、不同触感和形状的墙壁[36]。有研究对16例住院痴呆病人进行SMST 干预，结果发现该方法可以明显改善睡眠，提高生活质量[37]。感官花园也是一种基于多感觉刺激疗法的非药物干预方式，指专门为痴呆病人精心设计的花园，在保证病人安全的前提下，利用空气、鸟鸣、花香、阳光等刺激病人感官系统，改善其不良情绪和睡眠障碍。感官花园和园艺疗法可提高痴呆病人睡眠质量和降低跌倒风险[38]。有研究对23例痴呆伴睡眠障碍病人进行5 周室内园艺疗法治疗，结果发现痴呆病人睡眠障碍和认知能力均有明显改善[39]。多感觉刺激疗法通过多种感官刺激放松病人心情，增加身体活动和社会交往，对重度痴呆病人同样适用，但需在专业治疗师的指导下长期坚持，以发挥更好的效果。

2.2 认知行为干预

2.2.1 睡眠卫生教育 睡眠质量与睡眠卫生教育有关[40]。睡眠卫生教育是通过纠正影响睡眠质量的一系列行为习惯，包括生活方式和环境条件提高睡眠质量。国内外专家共识提出，认知障碍病人睡眠障碍的总体治疗原则与非痴呆同龄人群相似，必须考虑生活方式的影响[16-17]。具体内容包括建立固定作息时间，营造舒适安全的睡眠环境，只在卧室睡觉，规律就餐时间，避免夜间摄入过多液体，睡前排空膀胱，避免白天过度打盹，增加白天阳光照射，鼓励每日规律运动，避免饮酒、摄入咖啡因和吸入尼古丁。2017 年Lancet 发表了一份基于证据预防、干预和护理痴呆病人的具体干预措施研究结果，推荐采用量身定制的光疗和睡眠卫生教育相结合的方式实施干预，可能对痴呆病人的睡眠障碍有效[41]。但目前国内尚未验证该方法的有效性。2.2.2 认知行为疗法 认知行为疗法是通过调整内在认知结构中不正确的思维方式，重新构建合理的认

知模式，再通过行为疗法采取积极应对措施。认知疗法是通过讲解睡眠知识、纠正不良的睡眠观念，帮助建立合理的睡眠期望；行为疗法主要包括刺激控制法和睡眠限制。刺激控制疗法将床作为诱导睡眠信号，使病人易于入睡，重建睡觉-觉醒生物节律。主要方法包括只有睡意时才上床，在床上不做睡眠以外的事；卧床20 min 内未入睡，必须起床做点其他事情，想睡觉再回到床上，将入睡和躺在床上形成条件反射；睡眠限制主要缩短卧床时间，增加病人对睡眠的渴望。2003 年美国以改变痴呆病人睡眠卫生习惯、减轻照顾者负担为目标，提出了阿尔茨海默病夜间失眠治疗教育（NITE-AD）项目[42]，该项目培训痴呆照顾者以帮助病人建立规律的睡眠习惯，鼓励病人每天步行，缩短午睡时间，对改善睡眠产生了积极效果，在此基础上研究者不断优化内容，提高参与该项目病人的依从性和干预效果[43-44]。有研究对28 例轻度认知障碍（MCI）伴失眠住院病人进行认知行为疗法，干预4 个月后睡眠参数和执行功能均显著改善[45]。认知行为疗法对MCI 病人睡眠和认知功能产生良好效果的机制是下一步的研究方向，并且认知障碍病人是否可以有效利用认知行为疗法仍然是一个关键问题。

2.3 运动干预 运动锻炼不仅可以改善痴呆病人睡眠质量、延长睡眠时间、减轻照顾者负担，还有助于改善认知功能，减少焦虑、易怒、激动和沮丧等消极情绪[46]。意念训练是以改善躯体运动和调节心理的运动干预，如瑜伽、太极拳、八段锦[47]，可作为改善痴呆精神行为症状的一种运动形式。研究发现，太极拳对改善痴呆病人睡眠障碍具有积极作用，有研究对27 例60 岁以上痴呆伴睡眠障碍病人进行太极拳训练，每次60 min，每周2 次，为期2 个月，训练6 个月后匹兹堡睡眠质量指数总体评分显著提高[48]，但具体机制仍不清楚。太极拳是一项安全简单、身心愉快、依从性好、可长期坚持的运动方式，可被视为改善认知障碍老年人睡眠质量的非药物方法。

2.4 神经调控技术 经皮神经电刺激（TENS）又称为电针疗法，通过电流脉冲改变膜电位导致神经纤维超极化的非侵入性技术，在临床中用于止痛、改善抑郁和睡眠等，具有安全无创、费用低、简单易行等优点[49]。有研究对痴呆病人进行TENS，每天16:00～18:00 将电极放置病人两侧肩胛骨，间歇脉冲频率160 Hz，重复频率为2 Hz，脉冲宽度为100 μs，每次30 min，每周5次，共持续6 周，结果发现TENS 可以改善痴呆病人昼夜节律紊乱[50]。但需要注意的是，经专业培训的医务人员实施TENS 时需做好相应皮肤清洁，保证电极片与固定穴位皮肤接触，并且使用过程中加强巡视，保证参数准确，观察使用者耐受性和皮肤情况，及时调整和处理问题。目前，采用不同TENS 参数和部位对睡眠障碍病人心理变化的研究还较少，可根据病人疾病严重程度结合心理实际情况联合其他多种治疗方式，研究TENS 对认知障碍病人睡眠质量的影响。

2.5 其他方式

2.5.1 笑声疗法 笑声疗法在一种可促进身体、心理和社会关系健康的认知行为疗法[51]。尽管晚期痴呆病人在社会交往中丧失了大笑能力，但笑声可缓解紧张情绪，调节免疫和内分泌系统，加快老年人全身血液循环，改善睡眠障碍并缓解焦虑[52-53]。Han 等[51]对痴呆伴睡眠障碍病人进行笑声疗法，主要内容包括5 min 热身阶段，增加亲密感和参与度；25 min 大笑阶段，歌唱有趣的曲目，用“笑”表达对参与者赞赏，讲解大笑方法及其产生的积极效果等；10 min 结束阶段，通过冥想和表达感受放松情绪；每周2 次，共8 次，结果发现其可改善睡眠质量和抑郁。

2.5.2 宠物辅助疗法 宠物辅助疗法是通过痴呆病人与动物互动，获得情感寄托，增加安全感，缓解焦虑情绪。Swall 等[54]以养老院100 例痴呆病人为研究对象，干预组每2 周与狗接触10 min，对照组接触毛绒猫或机器海豹，干预12 周后发现干预组病人夜晚睡眠时间明显增加。国内外关于宠物对痴呆病人睡眠质量的研究较少，并且在实际应用中充满未知危险，实施前应做好完整应急预案。

3 小结

痴呆病人照护给照顾者和社会带来沉重负担，而痴呆病人睡眠障碍的高发会进一步加重认知障碍，护理人员在帮助认知障碍病人改善睡眠质量中发挥着不可替代的作用。我国急需在社区、居家、养老机构、医院环境下发挥护理人员的主动性和积极性，实施非药物干预方法改善痴呆病人睡眠质量。因此，护理人员可将多种非药物干预措施结合对认知障碍病人进行个性化睡眠护理。同时，非药物干预对睡眠障碍的效果也需更多大样本、多中心的随机对照研究进一步加以验证。