稳定性冠心病药物治疗or置入支架？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是医学史上的重大进步，挽救了无数的冠心病患者，其在急性冠脉综合征（ACS）患者中的作用是临床公认的。因此，近些年来国内外指南均把PCI作为ACS主要治疗手段。临床上稳定性缺血性心脏病（SIHD）十分常见，几乎是ACS的2倍，以往对于SIHD治疗也同样强调行PCI治疗，近20余年的临床研究颠覆了这种认识，认为PCI并不比单纯药物治疗更好。但是目前在临床实践过程中，有的医生仍不重视患者具体情况，一味追求PCI治疗，这是十分不应该的。

病例

冯先生，59岁，某大学教授，吸烟20余年，高血压10年，一直服用络活喜治疗，血压控制满意。四年前因不稳定性心绞痛住院，做冠状动脉造影术示前降支中段狭窄70%，未行干预，出院至今没有任何不适，一直行规范的冠心病二级预防治疗，从此戒烟。去年单位体检，做心电图示V3～V5导联T波轻度倒置，单位医生建议冯先生到大医院检查。到医院做冠状动脉CT检查示前降支中段狭窄80%，医生建议他立即住院行冠状动脉支架术。冯先生告诉医生，他没有任何不适，能不能暂时不做。医生告诉他，如果有症状会导致急性心肌梗死，早放置支架可以预防心肌梗死发生。冯先生的同学行冠状动脉支架术后三个月，因心绞痛再次做冠状动脉造影术发现支架血栓形成，不得不再次支架治疗。冯先生认为自己没有症状，自己对放置支架有顾虑，仍选择药物治疗。而后，冯先生每次到大医院看病，医生均动员他做支架术。为此冯先生先后到过一些心血管专科医院咨询，但得到的结果不一样，有的医生主张支架术，有的医生主张药物治疗。一天，冯先生找笔者咨询。笔者细致地看了他的病历，并进行临床验前概率（PTP）评估，PTP示中低危概率。笔者告诉他，自从四年前不稳定性心绞痛以来，其无任何症状，而且一直正规药物治疗，可以不需要做PCI术，行药物治疗就可以了，更何况冯先生血管病变不属于高危范畴。国外许多大型临床试验也证明SIHD药物治疗效果与PCI治疗效果是一样的。冯先生表示，他曾经去过北京阜外医院，一个专家也给他应用了PTP评估，并与笔者给出的建议一样。从此，冯先生一直在笔者门诊随访，无任何不适，按正规冠心病二级预防长期治疗。

什么是稳定性缺血性心脏病(SIHD)

以往对于稳定性缺血性心脏病（SIHD）定义为在近3个月内劳力性心绞痛发作诱因、持续时间、强度及缓解因素无明显变化的冠心病患者。近年来国外冠心病指南对SIHD定义进行了补充。首先，补充了痉挛性和微循环障碍引起的心绞痛，在关注大血管的同时，应更加关注微血管和微循环（可导致缺血性心脏病）。在血管层面上进行的这一补充，使SIHD的定义更加全面。其次，还补充了缺血性心肌病。这些患者可能没有典型的心绞痛症状，但因为长期缺血而导致缺血性心肌病。此外，还补充了既往有急性心肌梗死病史的患者，经过一定时间治疗后，此类患者的症状和病情均趋于稳定，同样被新指南纳入了SIHD的范畴。

临床验前概率(PTP)有什么意义？

以往人们对SIHD患者诊断均常规进行心电图、运动平板负荷试验、影像学检查，以及有创的冠状动脉造影（CTA）等检查。临床实践表明有一些医生未对患者进行危险分层，盲目对CTA等检查存在过度应用或对高危患者不进行CTA检查，则可能会遗漏诊断。因此，新版指南首次对有胸痛症状的患者推荐临床验前概率（PTP）。PTP可用于合理规划SIHD的诊断路径，综合推断SIHD的PTP，评估罹患SIHD的临床可能性。对于伴有非典型心绞痛的年轻女性而言，PTP＜15%，则无需进行CTA检查。对于伴有典型心绞痛症状的高龄男性而言，若其PTP＞85%，则需进行CTA检查。若患者坚持不进行CTA检查，则也应进行SIHD规范药物治疗。对于LVEF下降的患者可通过PTP进行评估。若PTP评分在30%～65%左右，则建议患者进行相关影像学检查对冠状动脉进行评估。

稳定性缺血性心脏病(SIHD)患者药物治疗or置入支架？

在过去的20年中，许多临床试验证实对于SIHD患者，强化药物治疗与血运重建在预防心血管事件和死亡方面疗效相当。这一发现对临床指南产生了深远的影响。因此，对于病情稳定的缺血性心脏病患者，按照现行指南原则予以最佳药物治疗应作为其主要治疗手段，对于冠脉支架治疗的适应证应该更为严格的掌握。

什么是稳定性缺血性心脏病(SIHD)优化药物治疗

慢性稳定性心绞痛的治疗目的主要是缓解症状和改善预后。对多数患者而言，优化药物治疗是首选策略，也是慢性稳定性心绞痛的治疗基石。遗憾的是，在接受择期PCI的SIHD患者中，有30%未使用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物。只有30%接受了充分的抗心绞痛治疗。故对于所有SIHD患者，均应给予指南指导的冠心病二级预防治疗，包括血脂管理、血压管理、血糖管理、限酒、戒烟、体力活动、体重管理、抗血小板治疗以及每年接种流感疫苗。如果有指征，应使用β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和缓解症状的药物，包括β受体阻滞剂、长效硝酸盐、钙通道阻滞剂。若一线药物效果不佳，则高危患者或需在一线用药的基础上，进行心律管理。部分患者可能还需进行微循环治疗，甚至药物联合治疗，这都属于药物优化治疗。

稳定性缺血性心脏病(SIHD)的PCI治疗适应证

但对药物治疗不能缓解症状的患者，则须考虑进行血运重建治疗，包括PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠状动脉再血管化杂交手术（hybrid）。在决定血运重建方式时，应综合评估患者血管病变程度，为患者制定最佳治疗方案。指南推荐，高危患者应该优先选择血运重建治疗，例如陈旧性心肌梗死、左室功能不全、多支血管病变/大范围心肌缺血（缺血面积超过10%）以及左主干病变等。多支血管病变若采用PCI策略，推荐在FFR指导下达到功能性完全性血运重建。在介入性诊断和治疗过程中，FFR检测可明确冠脉狭窄的生理学意义，是评价心肌缺血的重要手段，可用于指导SIHD患者的PCI。

目前稳定性缺血性心脏病(SIHD)优化药物治疗存在的问题

优化药物治疗是指把应该使用的药物用到位，对高血压和高脂血症患者应使血压和血脂水平达标。而临床实践中大多数患者所接受的药物治疗与优化药物治疗的要求相去甚远，表现在下述方面：①改善生活方式：健康生活方式是冠心病治疗的基础，医生对监督患者改变生活方式（如戒烟、限酒、减肥、运动等）的宣教还远远不够。如很多患者在罹患心肌梗死后能够戒烟成功，但稳定性冠心病患者常不能成功戒烟。②抗血小板治疗：阿司匹林（75～150mg/d）是稳定性冠心病患者抗血小板治疗的常规用药，在有消化道出血、溃疡病史的患者中，应与质子泵抑制剂合用，同时根治幽门螺旋杆菌。对于阿司匹林不能耐受的患者，应考虑使用氯吡格雷75mg/d。③他汀类药物：他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的达标率还很低。国内相关流行病学调查结果显示，越高危的患者他汀类药物应用的越不充分，中危、高危和极高危患者LDL-C的达标率分别为78%、53%和38%。④β受体阻滞剂：β受体阻滞剂不仅可以缓解心绞痛症状，还能改善患者预后。但国内β受体阻滞剂的使用剂量存在明显不足。一些医生过度担心药物对心率、血压、代谢方面的作用，是导致用量不足的主要原因。事实上，使用β受体阻滞剂对冠心病患者进行治疗，将其心率维持在60～70次/分，方可发挥其良好的抗交感作用，减少心律失常的发生及心绞痛的发作，改善患者长期预后。⑤血管紧张素转换酶抑制剂：事实上，相当一部分稳定性冠心病患者（如合并高血压、糖尿病、左室收缩功能不全、肾功能不全等）都需要接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂治疗，现在的指南也推荐对中高危冠心病患者给予ACEI或ARB治疗（I/A）。