中西医结合治疗重症系统性红斑狼疮1例

柏华民，祁小鸥

（新疆军区总医院 中西医结合风湿科，新疆 乌鲁木齐 830000）

1 病例介绍

患者邓某某，女，48岁，汉族，于2017年12月13日以“反复呕血近1月”为主诉入我院血液科。

简要病史：患者自诉于2017年11月12日无明确诱因晨起出现呕血，量不多，为暗红色血液，余无特殊不适。11月15日外院查胃镜示：萎缩性胃炎伴糜烂，予口服药物治疗3 d后出现面部、胸腹部密布皮疹，皮肤科诊断为“过敏性皮炎”，予对症抗过敏治疗1周左右皮疹有所消退，自行停药。后近1个月，每于晨起有少量呕血，无其他特殊不适。12月12日除呕血外，并有牙龈渗血，遂来我院就诊，查血常规：白细胞4.44×109/L、红细胞3.3×1012/L、血红蛋白94G/L、血小板12×109/L、淋巴细胞百分比13.2%、中性粒细胞百分比74.2%，凝血五项：APTT41.4 s、FBG1.47g/L，因血小板极低以“血小板减少原因待查”收入院。

入院查体：体温：37.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：18次/分，血压：100/65 mmHg。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，面部靠外侧、耳下可见片状融合暗红色皮疹，胸腹部、双上肢可见散在皮疹，部分融合，双臀部两侧髂后上棘外侧皮肤可见约2 cm皮肤溃烂结痂。牙龈无渗血。双下肢轻度浮肿。余无明显阳性体征。急查血常规：白细胞3.80×109/L、红细胞3.08×1012/L、血红蛋白90G/L、血小板10×109/L、淋巴细胞百分比13.1%、中性粒细胞百分比77.9%，尿常规：胆红素（BILI）35（++）μmol/L、酮体（KET）+-mmol/L、潜血（ERY）300（+++）Cell/UL、红细胞（RBC-AV）22 uL、管型（CAST-AV）2 uL、蛋白质（PRO）0.3（+）g/L，粪便常规无异常，生化全检：总蛋白57.1 g/L、白蛋白24.9 g/L、总胆红素97.8 μmol/L、直接胆红素70.1 μmol/L、间接胆红素27.7 μmol/L、果糖胺317.36 umol/L、甘油三酯3.92 mmol/L、载脂蛋白B 1.24 g/L、谷丙转氨酶67U/L、谷草转氨酶504 U/L、谷氨酰转肽酶584U/L、5’核苷酸酶244 U/L、碱性磷酸酶354 U/L、腺苷脱氨酶43 U/L、CK同工酶（MB）42 U/L、a-羟丁酸脱氢酶347 U/L、乳酸脱氢酶423U/L、钙1.98 mmol/L、镁0.70 mmol/L、胆汁酸173.6 μmol/L，凝血五项：活化部分凝血活酶时间（APTT）44.2SEC、纤维蛋白原（FBG）1.53 g/L、凝血活酶时间（TT）24.6SEC、D-二聚体（D-Dimer）3.23mg/L，降钙素原（PCT）0.25 ng/mL，Coomb’s试验：直接抗人球蛋白实验弱阳性，甲功五项：血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）2.92 pmol/L、其余正常。14日12点体温升至39.5℃。消化科会诊。化验、检查结果回报：血沉（ESR）30 mm/hour，风湿三项正常，免疫全检：补体3（C3）0.18 g/L、补体4（C4）0.02 g/L、免疫球蛋白G（IgG）20.80 g/L、总IGE测定（IgE）1440 IU/mL、备解素B因子（PFB）<0.12 g/L、K轻链（KAP）15.60 g/L、L轻链（LAM）11.20 g/L，抗磷脂抗体组合：抗β2糖蛋白I抗体68.24 ru/mL，胸片：右下肺结节影，建议进一步检查。心脏、腹部彩超未见明显异常。妇科彩超：考虑子宫肌瘤；子宫直肠窝积液。甲状腺彩超：甲状腺实质回声增粗，分布不均匀；双侧颈部偏低回声，考虑为淋巴结。骨穿结果：骨髓分类见粒系增生明显活跃，巨核细胞数目少，功能差。16-17日体温最高至38.0℃。自身免疫性肝炎九项均为阴性。入院后予以抗生素抗炎、保肝降酶、褪黄、补充白蛋白、对症升白细胞、血小板等相应对症治疗。19日抗核抗体十五项：抗核抗体IgG（IIF）阳性、IF-ANA滴度1:320、IF-ANA核型核颗粒型+核均质型、抗ds-DNA抗体（IIF）阳性、抗ds-DNA抗体（ELISA）阳性（265 IU/ mL）、其余阴性；24小时尿蛋白定量2.021 g/d；血培养回报无细菌生长。腹部CT：①脾大；双肾低密度病变。②盆腔少量积液。③扫描所见右肺中叶及左肺下叶磨玻璃结节，建议胸部相关检查。

19日转中西医结合风湿科治疗。转入诊断：①重症系统性红斑狼疮，Evans综合征，肝功能衰竭；②肺部感染；③萎缩性胃炎伴糜烂。

2 中西医结合治疗方法

2017年12月19日予静滴甲泼尼龙注射液0.2 g、静注人免疫球蛋白15 g治疗，后复查结果提示效不显。

2017年12月20日予甲泼尼龙注射液0.5 g×3 d治疗，静注人免疫球蛋白15 g×2 d治疗。制霉素片溶入生理盐水，漱口4次/日，防真菌感染。未见发热。

12月22日，口服甲泼尼龙片40 mg、1/晨，羟氯喹片200 mg、1/晚。

12月24日，症状、复查化验指标改善不明显。

12月25日，无发热、呕血，口干，皮肤、巩膜黄染、双下肢浮肿无明显改善，面部、耳部及全身散在瘀斑颜色变浅，皮疹较前减少，瘙痒较前减轻，皮肤弹性尚差、干燥，有部分皮屑，双臀部两侧髂后上棘外侧皮肤可见皮肤溃烂，已结痂，无明显渗出。复查血、尿常规、生化全检，指标改善仍不明显。甲泼尼龙片改为48 mg、1/晨，加服熊去氧胆酸胶囊、茵栀黄颗粒，同时予中药整体调理治疗。处方如下：虎杖20 g、大黄10 g后下、茵陈15 g、栀子15 g、郁金10 g、柴胡15 g、川楝子10 g、白芍15 g、生黄芪60 g、太子参15 g、白术15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、猪苓15 g、滑石20 g包煎、山药20 g、焦三仙20 g各、陈皮12 g、炙甘草9 g，×7剂，每日1剂，水煎服，2/日。

12月31日，皮肤、巩膜黄染较前减轻。

3 治疗结果

经中西医结合治疗后病情稳定，出院。出院后坚持口服甲泼尼龙片48 mg、1次/晨，碳酸钙D3片0.5 g、1次/日，氯化钾缓释片1g、2次/日，羟氯喹片200 mg、1次/晚，熊去氧胆酸胶囊250 mg、2次/日，茵栀黄颗粒6 g、3次/日，芪参益气滴丸0.5 g、3次/日；上述中药汤剂。2018年1月15日复查血常规、生化全检已基本正常，皮肤、巩膜无黄染，双下肢无浮肿，一如常人，显示病情基本稳定，调整治疗方案。后在我科门诊定期复查，至2019年3月一直病情稳定。

4 分析讨论

当前，临床上尚未明确定论系统性红斑狼疮病症的具体发病原因，由于此病病情复杂，致使在一定程度上增加了治疗难度。现阶段，国内外临床多以西药治疗系统性红斑狼疮，此治疗方式下虽可在短期内实现对患者的病情的遏制，但长期疗效并不理想，加之副作用明显，导致患者对治疗方案存在明显的抗拒及芥蒂心理。同时，在此治疗下患者的病情仍容易反复发作，甚至会出现病情难以控制的情况，发生不良并发症，加剧器官组织损伤程度[1-2]。因此，如何有效地改善系统性红斑狼疮患者病情，提高治疗预后效果就显得十分重要。

本次研究中采取中西医结合治疗后，患者的病情得以有效控制，且于出院后复查指标显示正常。中西医结合治疗系统性红斑狼疮不仅可提高治疗有效性，且可降低病情复发概率，减少糖皮质激素用量，减轻免疫抑制剂及激素对患者所造成的毒副作用，进而提高其生存质量[3]。我国中医学中无明确文献记载系统性红斑狼疮，结合此病的临床症状表现，可将其归属为“红蝴蝶疮”、“阴阳毒”等范畴，中医学认为系统性红斑狼疮总由先天性禀赋不足，肝肾亏损，后天调养不善，而使机体发生脏腑失调、阴阳失衡及气血阻滞所致。中医学认为，系统性红斑狼疮的病位主要集中于肝、肾、心及经脉血络，此病病性虚实兼杂且本虚标实，可以以活血散瘀、清热解毒以及调和阴阳作为主要治疗原则[4]。本次研究选取1例重症系统性红斑狼疮患者，中医治疗方案中虎杖有清热解毒、散瘀之效，大黄活血、泻火、解毒，茵陈疏利肝胆，栀子清热解毒，郁金活血行气、凉血清热，柴胡疏肝、清热，川楝子清肝、行气，白芍敛阴、柔肝，黄芪益气利水、保肝强心，太子参益气、生津，白术补气、利尿，茯苓利水、健脾，猪苓利尿、保肝，泽泻利水、泄热，滑石利尿、清热，山药补脾益肾，焦三仙行气散瘀，陈皮理气、健脾，炙甘草益气、清热，联用以上中药控制患者病情，且可产生标本兼治的效果，利于降低患者复发概率。经现代药理学证实[5]，以中药治疗重症系统性红斑狼疮还可增强机体的非特异性免疫功能，同时可抑制免疫功能亢进，减轻因西药激素、免疫抑制治疗下而引起的副作用，有效提高治疗近、远期效果。