颅内动脉瘤治疗的研究进展

朱光升

（广西贺州市人民医院 神经外科，广西 贺州 542800）

0 引言

颅内动脉瘤的发病率在脑血管疾病中仅次于高血压脑出血、脑梗塞，其发病临床表现常为蛛网膜下腔出血[1]，如患者得不到及时有效的治疗，致死致残率极高，给社会、患者家庭带来极大的负担和打击。开颅手术治疗动脉瘤为主要手段，随着医疗设备及医疗材料的发展，血管内治疗动脉瘤的技术不断改进，目前逐渐成为治疗颅内动脉瘤的选择，但是，对于复杂动脉瘤的治疗，单纯的开颅夹闭或血管内治疗通常难以达到满意的治疗效果，在此基础上，逐渐发展了复合手术技术治疗复杂动脉瘤，并取得良好的临床效果。本文就颅内动脉瘤的研究进展进行总结归纳。

1 开颅手术治疗颅内动脉瘤

1.1 翼点显微开颅手术入路在颅内动脉瘤的应用。随着显微外科技术的发展，翼点手术入路治疗颅内动脉瘤是最常用的手术入路[2]，该手术入路通过充分解剖外侧裂打开侧裂池、颈内动脉池、视交叉池，可到达双侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、前交通动脉和基底动脉上部，所以该手术入路不但适用于前循环动脉瘤的手术夹闭。尹璋星等[3]使用翼点入路（9例），扩大翼点入路（13例）开颅夹闭基底动脉顶端动脉瘤，发现翼点手术入路总有效率和预后优良较扩大翼点手术入路低，但扩大翼点手术入路与颞下、乙状窦后入路的临床疗效、预后情况类似。刘广等[4]通过翼点手术入路对28例前循环复杂动脉瘤进行手术治疗，采用临时阻断血管、动脉瘤切开减压及载瘤动脉塑形等综合措施，取得良好的临床手术效果。

1.2 锁孔手术入路夹闭动脉瘤。锁孔手是以最小的骨窗获得足够的手术视野，缩短手术开颅时间，减少手术创伤引起的损伤及并发症。目前锁孔有额外侧锁孔和眉弓上锁孔入路。额外侧锁孔开颅取额颞部小弧形切口，长约7~8 cm，骨瓣大小约2~3 cm，平颅底，剪开硬膜后显微镜下无牵拉技术牵开额叶，解剖各脑池释放脑脊液，显露载瘤动脉、动脉瘤颈及周围结构，夹闭动脉瘤，马骏[5]等使用额外侧锁孔入路夹闭前交通动脉瘤30例与翼点手术入路夹闭动脉瘤36例进行比较，额外侧锁孔入路组患者术中出血量、住院时间以及手术时间均优于翼点手术入路组；李冰[6]等对38例前交通动脉瘤选择额外侧锁孔入路手术夹闭，术中针对脑室积血及脑积水7例进行终板造瘘术后随访18个月，期间无癫痫发作，无脑积水需腹腔分流手术。

1.3 神经内镜下动脉瘤夹闭术。显微镜垂直的视觉经常限制手术视野，对于一些死角如动脉瘤颈、周围解剖结构难以完全观察清楚，难以避免动脉瘤瘤颈夹闭不全、分支血管误夹闭、载瘤动脉狭窄等情况时有发生，神经内镜有0°、15°、30°、45°、70°、90°、120°以及软镜镜头，具有更抵近、几乎无死角的观察动脉瘤瘤颈及周围分之血管，目前逐渐兴起双镜结合下夹闭动脉瘤，索书涛[7]等对30例颅内动脉瘤进行治疗，在常规开颅下，在显微镜下解剖外侧裂，逐渐分离载瘤动脉及周围动脉，接近动脉瘤时，在显微镜下缓慢置入神经内镜于动脉瘤附近，神经内镜下仔细观察动脉瘤、载瘤动脉及周围组织之间的关系，特别是显微镜手术术野的盲区，然后选择合适的动脉瘤夹在双镜下夹闭动脉瘤，在神经内镜下再次观察动脉瘤夹闭效果，是否对周围组织造成损伤，并对动脉瘤夹进行调整，使瘤颈夹闭更完全，经过30例病例对比，取得良好的临床效果，降低并发症的发生。

2 血管内介入治疗颅内动脉瘤

2.1 单纯弹簧圈栓塞术或弹簧圈+Onyx胶水栓塞术。单纯弹簧圈栓塞动脉瘤是临床上最常用的技术，常用于非宽颈动脉瘤的栓塞，大量临床实践证明，弹簧圈治疗动脉瘤的安全性高，能降低早期再出血率及远期致死率，但是单纯栓塞后容易复发，是导致动脉瘤再破裂及需二次手术的重要原因，陶冶飞[8]等使用单纯弹簧圈栓塞治疗39例41个动脉瘤，复发率为26.83%；李建等[9]对35例颅内动脉瘤使用单纯弹簧圈栓塞治疗，随访复发率17.14%。李松年[10]等对6例颅内大型动脉瘤使用球囊辅助弹簧圈联合Onyx胶进行治疗，术后随访6~12个月均无复发，但2例大脑后动脉P3~P4段巨大夹层动脉瘤出现载瘤动脉远端动脉闭塞。联合Onyx胶治疗动脉瘤目前报道不多，现有报道效果不错，但仍需大宗病例随访分析。而单纯弹簧圈栓塞治疗动脉瘤为什么复发率那么高呢？有学者[11]对动脉瘤血管内介入栓塞术后动脉瘤愈合机制进行了综述，发现动脉瘤栓塞后的愈合主要包括血栓形成、肌成纤维细胞浸润、细胞外基质沉积，以及瘤颈新生内膜形成和再内皮化等过程。

2.2 支架辅助或球囊辅助弹簧圈栓塞术。杨少春[12]等使用球囊辅助技术对30例患者33枚颅内宽颈动脉瘤进行栓塞治疗，100%栓塞27枚，90%栓塞2枚，80%栓塞4枚，1例动脉瘤在栓塞前破裂，采用球囊暂时封闭瘤颈阻止出血再进行栓塞，1例动脉瘤栓塞即将结束时破裂，采用球囊封闭瘤颈数分钟后出血停止，无死亡病例；孙异春[13]等使用LVIS支架辅助治疗25例颅内宽颈或微小动脉瘤，结果观察组栓塞有效率100%，并发症发生率4.00%，术后6个月神经功能缺损评分（0.64±0.12分），对比非支架治疗效果更好。康俊龙[14]等使用Willis覆膜支架治疗5例颈内动脉假性动脉瘤，瘤腔内采用疏松弹簧圈填塞，颈内动脉破口覆盖Willis覆膜支架，术后即刻造影提示破口未再显示，颈内动脉均通常，随访6~18个月，未发现支架内血栓形成，未发生手术相关并发症。闫文涛[15]等对6例颈内动脉床突上端破裂血泡样动脉瘤进行治疗，Hunt-Hess分级I-III级选择双支架套叠管腔重建术或覆膜支架腔内隔绝术，同时出血急性期行瘤腔内弹簧圈栓塞；IV级采用显微外科手术缝合动脉瘤。术后随访6个月，均未见复发。随着介入材料的不断发展，支架或球囊辅助治疗颅内动脉瘤取得了显著的临床效果[16]；球囊辅助栓塞术后不需抗凝治疗，但如栓塞不致密，动脉瘤容易复发。另一方面，在抗血小板期间内，容易增加脑出血[17]风险，出现消化道出血等问题。而覆膜支架治疗假性动脉瘤，操作相对简单、安全、有效，不用顾忌颈外动脉是否参与假性动脉瘤的供血，降低再出血风险和复发率。

2.3 血流导向装置治疗方法。血流导向装置是一种自膨胀、由对应数十根金属丝编织成致密的高度可变形网状支架，具有低孔率和高金属覆盖的特点，在治疗微小动脉瘤，巨大动脉瘤上有明显的优势。目前临床上使用的血流导向装置主要有PED、Tubridge和SFD，通过致密的网丝结构提高血流导向能力，覆盖动脉瘤瘤颈并导引血流向正常的血管解剖路径流动而减少进入动脉瘤，使动脉瘤内的血液淤积、血栓形成，内膜生长覆盖动脉瘤颈[18]。李腾飞[19]等使用Tubridge FD治疗21例颅内动脉瘤患者，术后随访，3个月复查DSA，35个动脉瘤中OKM分级B级8个，C级0个，D级17个；术后6个月末次mRS评分0分19例，1分2例。刘建武[20]等使用PED对7例大脑中动脉复杂未破裂动脉瘤进行治疗，随诊6~18个月，7例均无动脉瘤破裂出血，无神经功能缺损，复查造影动脉瘤均未显影，载瘤动脉通畅。

2.4 瘤腔内血流装置栓塞术。瘤腔内血流装置目前使用的为编织型瘤腔内桥梁装置（WEB），通过该装置改变瘤颈部血流，同时诱发瘤内血栓形成，经过术后定期复查评估其闭塞情况，从而达到治愈动脉瘤的目的[21]。

3 复合手术技术治疗颅内动脉瘤

对于部分颅内复杂动脉瘤，单独的血管内治疗或开颅手术均难达到治疗效果，随着医疗技术、设备、材料的不断更新发展，逐渐衍生了复合手术，又叫杂交手术[22]。王刚[23]等在复合手术下对4例颅内复杂动脉瘤患者进行治疗，4例患者采用急诊颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植并载瘤动脉血运重建术，术中DSA证实吻合通畅，随访5~36个月，复查均提示桥血管通畅。张国峰[24]等回顾性分析应用复合手术室治疗94例共110个动脉瘤患者的病例资料，87例行手术夹闭，结果87例103个动脉瘤造影证实完全夹闭，6例动脉瘤瘤颈残留，调整动脉瘤夹后造影均显示夹闭完全。复合手术治疗颅内动脉瘤安全有效，特别是危重患者的救治，复合手术室避免了患者需要换手术间需要搬运及再次麻醉，为抢救赢得时间[25]，降低了风险，病情越复杂优势越明显，是今后的发展方向。

4 结论

目前开颅手术治疗仍是主要手段，随着介入治疗技术及材料的不断发展，其微创、恢复快的优势，介入治疗正在逐渐被大众接受并认可，但是，随着医保推行的DRGs付费方案，介入治疗的高昂医疗费用可能会限制血管内治疗的发展，然而，医疗技术始终不断的发展，对于颅内动脉瘤的治疗方式不断多元化，将给动脉瘤患者提供越来越多的治疗方案，该类患者的预后将不断提高；同时也要求从事脑血管疾病诊治的医师不断提高个人的诊疗技术和水平，才能为患者提供先进的诊疗技术。