浅析《伤寒论》对“身重”症状的十种辨治

李萍 易文明

“身重”指全身或者四肢感觉沉重不适,甚则抬举不便,转侧不利,难以自主的一种症状[1]。后世医家多从外邪致病考虑,认为此病病机主要为湿邪,寒、热亦可导致,但其实此证核心病机为阳气和津液的损伤或者运行失常。身重这一症状病位在浅表,多在三阳,即外邪或者邪热导致分布在表的阳气和津液损伤或者郁闭。而若阴精损伤,除肢体失养身重外,更有一身皆病的表现。少阴病阳气不足,水湿失于温化,泛溢肌肤,肢体被水湿所困,也可见身体沉重。

1 阳气损伤

《素问·生气通天论篇》:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。阳气布散于人体一身上下内外,人体各项机能的发挥都离不开阳气的作用。外邪侵袭人体,首先侵袭在表的阳气,体质较强的患者可以耐受,若体质弱,体表阳气抗邪无力而反受损,另素有基础病患者,内伤久病,损耗真阳。此外,艾灸被一般人认为是温阳散寒,殊不知误用也会损伤阳气,导致患者出现身体沉重的表现。

1.1 温病初起,风热伤及卫气

“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”。此为温病初起,外感表热证。温邪为阳邪,肺为娇脏,温邪损伤肺气,导致肺气不利,出现肺系症候。《灵枢·本脏》曰:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”[2]168,风温之邪损伤在表的卫气,而且风性轻扬开泄,导致腠理开泄,卫气外泄而不能发挥其正常的濡养肌肤的作用,故可见身体沉重。此条为温病提纲证,仲景未列出治法。后世对于此条选方大致有两种观点,一种袪邪,如顾武军《解析伤寒论》:“太阳温病为表热之证,其治当用辛凉解表法”[3]10。仲景虽未在此列出方剂,但麻杏石甘汤为辛凉清热代表方。《张锡纯论伤寒》中言:“麻杏石甘汤为救温病误治之方,实即治温病初得之主方”[4]。古代医家尤怡在《伤寒贯珠集》言及此条时说:“风温上壅,凑于肺也。是当以辛散风而凉胜温”[5]。另一种扶正,从厥阴风木治之,此条脉阴阳俱浮,为肝木疏泄太过,津液损伤之象,治疗当敛肝、护中,选方以葳蕤汤。葳蕤滋阴,石膏清热,人参、茯苓护正,枣仁敛肝阴、防疏泄太过。

1.2 阳亢阴伤之腰以下重痹

此处“阳亢阴伤”的“阳”“阴”分别指上、下,即因误用灸法,阳气涌而向上,导致腰以下阳气不足。并非通常所指的阴虚阳亢证。见于116条“脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也”。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,柔则养筋”。筋脉因有阳气充养,方可柔软灵活,腰以下无阳气的濡养,故可见沉重。成无己在《注解伤寒论》所言:“身半以上,同天之阳,半身以下,同地之阴,火性炎上,则腰以下阴气独治”[6]。李士懋《伤寒论冠名法求索》:“因误灸助热,火热炎上,上实则下虚,则腰以下重痹”[7]86。若其人体质较盛,阳气只是一时分布不均,待阳气恢复,汗出则愈。若阳气不能自行恢复,治疗上应温养下焦,用药以肉桂、附子等温通下焦阳气,龙骨、牡蛎潜镇在上之浮阳。

1.3 阳明胃腑积滞,浊阴不降,清阳不升

208条“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重……大承气汤主之”。“汗出不恶寒”暗示已无表证,病邪不在太阳而入阳明胃肠,大便硬,腑气不通,浊气不降,当用大承气汤泻下通便。“六腑以通为用”,若胃腑积滞,代谢产物等“浊阴”不能正常排泄,“浊阴”不降,阳气、津液、气血等“清阳”不能上荣,影响经脉气血故身重,顾武军《六经八纲方证解析伤寒论》说:“里热炽盛,腑气壅滞,外则影响经脉气血故身重”[3]10。正如唐宗海在《伤寒论浅注补正》中所言“阳明主肌肉,邪在表阳则身轻,易于转侧,若入于里阴,其身必重”[8]192,“表阳”指阳明经,“里阴”指阳明胃腑。病邪尚在阳明经表,阳气亦未入里,则肌肉无碍而身不重,若邪气入里结于胃腑,胃腑积滞,浊阴不降则清阳不升,在外经脉受影响则身重,此时应攻腑泻下,以大黄、芒硝、枳实、厚朴等药下之。

1.4 肾阳亏损

大病差后,精气损伤,真阳损耗,则一身阳气俱不足,阳气功能低下,导致一系列表现为“不足”的症状。正如方有执在《伤寒论条辨》中所说,“身体重,少气,真元亏竭而困倦也”[9]。见于392条“伤寒阴阳易之为病,其人身少气……头重不欲举”,阴阳易指女劳复,病后因交接而病情复发,由于精气亏损,症状发生变化与原病不同,真气亏损而四肢失于濡养,形气两虚故身体沉重,以下肢症状明显,如梁华龙《伤寒论评估》“膝胫酸软或拘急,肢软乏力伴沉重感,不欲走动”[10]。仲景以烧裈散治之,后世多以干姜、附子、肉桂、白术、人参、黄芪等药补元气之不足。如汪莲石《伤寒论汇注精华》曰:“法用参、芪、术、附、姜、桂、故纸等药。”[11]

2 津液损伤

津液是人体的重要组成部分,《伤寒论浅论补注》中说“存津液为治伤寒之要”“伤寒论一百一十三方以存津液三字为主”[8],李赛美在《伤寒论通俗讲解》中说,“整个《伤寒论》内容所体现的仲景的学术观点或见解,最主要有三句话:扶阳气、保胃气、存津液”[12]。指出了津液在人体中的重要作用,而津液的损伤以及运行不畅会导致机体的病变,津液不足,则不能发挥濡养滋润周身的作用。津液运行不畅,津液积聚会导致水湿痰饮等病理因素,从而导致一系列的病变。

49条“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”。下法是用攻下驱邪外出的一种方法,适用于里实证。攻下的同时也易损伤在里的津液。表证却用下法,致津液损伤而肌表一时失养而身重,津液既已损伤,汗法也不可再用,须休息养之,待其津液恢复,身重一般可以缓解。正如强健在《伤寒直指》中所说,“若下之,身重心悸者,知下后里虚,津液不足”[13]。明确指出了身重是由于津液不足导致的。若津液损伤较重或患者体质较弱,不能自行恢复,治疗上以培中益气生津为法,选方以小建中汤或补中益气汤,如刘渡舟在《伤寒论讲解》中说:“有人主张用小建中汤和其津液,也有人主张用补中益气汤,皆可行”[14]。

3 气机郁滞

气运行周身,气的运动为气机,升降出入是气机的基本运动形式。《素问·六微旨大论篇》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏……故升降出入无器不有……四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣”。气分阴阳,阴升阳降,升降出入有序,人体阴阳得以平衡而无病,若当升不升,当降不降,出入失常,气机郁滞,则阳气分布失衡,如气机出入受阻,阳气不能输布于外,则在外的阳气不足。外邪、痰热、里实等其他因素均可导致气机郁滞。

3.1 少阳枢机不利,阳气不荣于表

痰热壅滞少阳,少阳枢机不利,阳气不得转输于表,肌表失荣而身重。见107条,“伤寒八九日,下之胸闷烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。即伤寒误用下法,邪热入里,致少阳经气壅滞,李士懋《伤寒论冠名法求索》:“何以胸满、身尽重,不能自转侧?少阳枢机不利,气机郁滞不畅故也”[7]81。少阳主枢,枢机不利,里气不得向外转输,致筋脉肌肉失于濡养而身体疼重,甚则身重不可转侧。柯韵伯在《伤寒来苏集》中也有言,“阳内而阴反外也,难以转侧者,少阳之枢机不利也”[15]87。

少阳经气不利,三焦气化功能失常,则小便不利,津液停聚与热邪搏结,痰热扰乱心神,故谵语。以柴胡加龙骨牡蛎汤治之,方中小柴胡和解少阳,助正祛邪,龙骨、牡蛎重镇,铅丹祛痰以止烦惊,大黄泻热以止谵语,茯苓利小便而通阳,诸药并用使三焦气机通畅,并用桂枝佐柴胡使阳气达表,解外而除身重。

3.2 邪热内阻阳明经腑之间

221条“阳明病,脉浮而紧……不恶寒反恶热身重”此病忌汗忌下,说明病邪既非全在表,亦非全在里,而是介于经腑之间,正如柯韵伯在《伤寒来苏集》提到:“盖阳明初病,不全在表,不全在里,诸症皆在里之半表间”[15]65。此条病邪在阳明经腑之间。阳明经邪热较盛,但里实未成,此为邪热由经入腑,阻滞于经腑之间,阳气郁滞,不荣于外,故身重。《素问·六元正纪大论篇》曰:“火郁发之”,治以栀子豉汤,栀子清热,淡豆豉清热解郁。

3.3 三阳合病,经气壅滞

219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁……若自汗出者,白虎汤主之”,邪热较盛,困阻三阳,经气不通,故身体困重。三阳经气输注于一身上下,如背属太阳,腹属阳明,胁肋部属少阳,邪入太阳经输则身重而强;邪入少阳经输则身重而胁下满,难以转侧;邪入阳明经输则身体重而酸[16]。病邪困阻三阳经,一身上下均为邪热困阻,阳气不得伸展,故致身重,甚则难以转侧。邪热弥漫三阳,首清阳明,治疗以白虎汤清阳明气分之热,石膏、知母清热,并以甘草、粳米护胃津,若津液损伤较重,可以加人参以增液生津。

4 水湿壅滞

水湿为患,是身体困重的常见原因。一般认为,水湿有外感和内生之别。外感的原因为淋雨、久居湿地,直接感受湿邪。但忽略了外感寒邪,寒邪遏表,津液排泄障碍,也会有水湿壅滞。内生水湿多为进食生冷或者油腻过度,损伤脾胃,致体内津液失化,聚集而成水湿。感冒湿邪,常有头重如裹的表现,水湿壅滞于太阳经表,则一身沉重,尤以背部为甚,内生水湿,流注关节,则关节沉重、甚则疼痛、肿胀。

4.1 表阳被郁,津液失化壅滞经表

《灵枢·决气篇》:“汗出溱溱,是谓津。”“阳加于阴谓之汗”,阳气被郁,不能发挥温化作用而无汗,代谢的津液因而不能排出,壅滞体表,故身重。见第39条“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。脉浮缓者,脉紧去而成缓,脉缓多为有热。提示阳气郁而化热。阳气内郁,容易化热。应以解郁清热为法,用大青龙汤治疗。麻黄、桂枝发散阳气,开被郁之表,杏仁复肺气之通降,石膏清肌腠间热,从而使气机得畅,并以甘草、生姜、大枣,固护脾胃,兼以生津,补损耗之津液。

此为症状表现轻者,若代谢津液不能从汗孔排出,津液壅滞较甚,患者不仅有身重,还会出现疼痛的表现。如《金匮要略》记录的溢饮,即为汗出不畅,水湿留滞肌表[17],壅滞气机较甚,在有身重的同时,会有疼痛表现。而对溢饮的治疗,仍采用大青龙汤开表清热,使郁热去,气机畅,不治水而水自去,身重因而得以解除。

4.2 少阴阳虚水泛

若年老体衰,太阴虚寒或外邪直中[18],致少阴火衰,水气失于温化,而浸淫内外。见于316条“少阴病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之”。少阴病阳气亏损,气化功能减弱。水液潴留,而生水湿,故有小便不利。“下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入也。”少阴不足,膀胱气化失司,水液渗入谷道,因此有腹泻表现。“阳虚则阴胜”,阳气不足,不能趋于四末,温煦周身,且阳气不足而阴寒内盛,水湿与阴寒相互搏结浸渍周身,故四肢沉重疼痛。此条与39条相比均有水湿病机,但病位不同,大青龙汤证为阳郁在表,需发汗以通阳.此条病位在里为阳气虚弱应以温补阳气,兼以利水。暗合《金匮要略》病位在上的水湿采取发汗法,水湿在下,则用利小便法的治疗原则。治疗上以真武汤温阳化气利水,附子温阳,生姜,白术、茯苓培土以制水湿,芍药有利小便之效,同时又可制约诸药温燥之性。

5 小结

简言之,身重的基本病机为“不通则重”与“不荣则重”,然而不通与不荣又非经纬分明,其仅为治则的依据,处方过程中两者兼顾,只是有轻重之分。不通多从疏通阳气或津液的壅滞入手,不荣多从补养入手。《灵枢·决气》“精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳,今乃辨为六名”[2]131。本为“一气”,根据作用不同,辨为六名,如阴阳易之精伤体虚,身重病位在骨,与风热伤及卫分之气伤有轻重之别。阳气或津液运行不畅,聚于局部,不能布散于全身,病位多在皮肉,如太阳湿停,少阴水泛;上实下虚之腰以下重痹;身重的治疗当依据大的治则,结合病位确立治法,如此则纲举目张。