于涛治疗多系统萎缩运动障碍经验

朱婷，王琳,于涛

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

1 多系统萎缩介绍

多系统萎缩（Multiple System Atrophy,MSA）是一组神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍，帕金森综合征及小脑共济失调，分为MSA-P型及MSA-C型[1]。该病最常见的运动障碍为运动迟缓、步态不稳、静止性震颤，其中步态障碍和行动能力下降是它的致残症状，多由肌张力障碍引起，它不仅会降低运动的灵活性，增加跌倒的可能，并可产生不适和疼痛，从而增加整体功能残疾[1-3]。目前西医治疗多以对症治疗、神经保护及物理辅助治疗为主，临床疗效欠佳，患者病情难以得到有效控制[4]。针灸作为一种行之有效的治疗方法，Yi Yang等[5]研究证实了针刺可诱导源自对侧初级运动皮层的运动传导通路动作电位发生显著变化，即可引起皮质运动神经元兴奋性的改变，从而达到治疗患者运动功能障碍的目的。在临床治疗中，于涛主任采用中医针刺的方法治疗患者的运动功能障碍，取得了较好的疗效，现将他的经验总结如下。

2 病因病机

多系统萎缩属于中医里的“喑痱”“痿证”“痉证”“骨摇”。多于中老年发病，病位在脑，常累及经筋，致使经筋挛缩或弛纵不收，病因多责之痰、瘀、虚，其中虚又包括阴血亏虚和肾精亏虚。其中该病引起的运动功能障碍主要由四肢内外侧经筋拘急所致，《灵枢·经筋》曰：阳急则反折，阴急则俛不伸。

3 辨证施治

3.1 肾精亏虚，脑髓失养

多系统萎缩在磁共振中多显示为壳核、中脑、小脑中脚萎缩[1]。《灵枢·经脉》载：人始生，先成精，精成而脑髓生，所以肾精充盛则脑髓充盈，肾精亏虚则髓海不足。本病多在中年之后起病，《千金翼方》云：人五十以上阳气日衰……忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。这时肾气渐衰，肾精不足，对机体生长发育的促进和维持能力减弱，肾精不足则脑髓失养而致萎缩，《灵枢·海论》：髓海有余，则轻劲多力……髓海不足，则脑转、耳鸣、胫痠、眩冒、目无所见，懈怠安卧。所以患者多表现为认知功能下降，行动迟缓，小便不利，阳痿等。于主任认为髓为奇恒之腑，对精气藏而不泻，以肾精为滋养之源，肾精亏虚，则脏腑气血衰弱，髓失濡养而发病。所以肾精亏虚，脑髓失养为多系统萎缩的基本病机，补肾填髓应贯穿整个治疗过程。

针刺常取百会、四神聪、印堂、枕三针（天柱、风池、完骨）等头项部腧穴，一是源于针刺的近部选穴原则，百会、四神聪、枕三针等穴均位于头项部，针刺以上腧穴可以调整局部气血、阴阳，使之平衡，气血通畅则脑髓得养，《灵枢·海论》：脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。其中“盖”指巅顶部的百会穴，所以针刺百会具有补益脑髓的功效；二是分经主治原则，《经络考》云：脏腑阴阳各有其经……明其部以定经，循其流以寻源，舍此而欲知病之所在，犹适燕而南行，岂不逾劳而逾远哉。指出针刺前应先进行经络辨证，循经取穴才能达到治疗目的。以上穴位多属督脉，督脉贯脊属肾，上入于脑，为阳脉之海，督脉之海空虚则不能上荣于脑，以致髓海不足，所以临床多取督脉穴位补益脑肾。三是实验针灸理论，有研究[6]表明针刺百会、四神聪对脑缺血再灌注模型大鼠具有脑保护作用，邓伟哲等[7]实验证实了深刺风池穴可改善脑部血管机能，促进血液循环。取肾经涌泉穴，髓会悬钟穴补益骨髓，强健骨骼。涌泉为肾经井穴，《黄帝内经灵枢注证发微》：脉气所起为根，所归为结。涌泉为肾经经气所起之处，所以针刺此穴可以调节肾气，补益肾精。肾主骨，生髓，悬钟为髓会，具有补肾益髓的功效。

3.2 痰瘀阻滞，气血运行不畅

半百之后人体阳气渐弱、脾胃运化渐衰，阳气生成及温煦气化功能衰减，津液转输不利，渐凝聚为痰，“百病皆由痰作祟”，痰为有形之邪，易阻碍气机，使脏腑失和，血行不畅，而成瘀血，终致肌肉筋脉失养。患者多表现为喉间痰鸣，色白量多，舌质多淡胖，苔多厚腻。针对痰、瘀之邪，于主任认为痰、瘀既为病理产物，又可作为彼此病因，周而复始，相互促进，形成恶性循环，治疗时应治痰、治瘀同时进行，方能一劳永逸，故总结出以下几点:一是截痰之源。脾为生痰之源，从根本上解决痰邪就要健脾和胃，使脾为胃行其津液的功能得以正常发挥，脾气散精，津液输布正常则生痰无源，治疗上取丰隆、足三里、阴陵泉运湿健脾化痰，改善脾胃运化功能。《玉龙歌》：痰多宜向丰隆泻。丰隆为胃经络穴，胃经浊气在此沉降，所以临床常泻丰隆来健脾化痰。足三里为胃经的合穴，胃腑下合穴,临床常用的保健穴，根据“合治内腑”的治疗原则，它具有燥化脾湿，生发胃气的作用，邓婷月[8]等研究证实了电针刺激足三里穴可以调控小肠黏膜组织中PepT1表达，从而增强小肠的转化功能，实现针刺足三里补益脾气，促进水谷运化吸收的功效。《百症赋》：阴陵、水分，去水肿之脐盈。说明阴陵泉具有健脾化湿的功效，以上三穴合用共奏化痰之功。二是消已生之痰。《素问·经脉别论》：饮入于胃……上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行。肺主一身之气，可通过肺气的宣发肃降来通调水道，对水液的输布起着重要作用。多系统萎缩患者多不良于行，长期卧床致肺部功能下降，肺气不足，难以将津液通过“朝百脉”的方式传输至全身各处，而使其凝聚为痰，内停于肺，正应肺为贮痰之器一说。痰为实邪，阻碍肺气的宣发肃降，进一步影响患者的津液代谢，形成恶性循环。痰液积聚，患者常出现喉中痰鸣，咯吐痰涎等症状，临床上常通过针刺及中药化痰药物的应用来改善症状，平时还应嘱患者多坐、多站，勤翻身拍背，必要时当行吸痰护理。三为理气祛痰、瘀。祛除痰、瘀之邪都应使气机通达，气顺则痰、瘀自消，《医学正传·气血》曰：血非气不运。气行则血行，故治疗时取四关穴（合谷及太冲）进行针刺，《素问·五运行大论》：上者右行，下者左行。合谷为手阳明大肠经原穴，属阳，其气宜降，太冲为足厥阴肝经原穴，属阴，其气宜升，左升右降，二穴合用可调畅全身气机，又《素问·痿论》云：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。其中肝经输穴为太冲，针刺太冲穴可通行肝经的经气，故针刺上二穴可使气血运行通畅，痰、瘀之邪易消。

3.3 阴血亏虚，肌肉筋脉失养

《景岳全书·痉证》云：愚谓痉之为病，强直反张病也……其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。于主任认为经筋有病，多与阴血亏虚有关，《难经·二十二难》：血主濡之。经筋失去阴血濡养则易发为拘挛。阴血亏虚可由两个途径导致:一是先天阴液亏少，即体质为阴虚质,《格致余论》：肥人湿多，瘦人火多。这种体质的人多体型偏瘦，平日表现为心烦气躁、潮热盗汗、能冬不能夏等，发病易同气相求而从阳化热，耗伤阴血，从而使阴血愈加亏虚，对于这种类型的患者，于主任主张滋阴降火，取涌泉引火归元，太溪、三阴交滋养阴液，曲池清热降火。肾经五行属水，《灵枢·本输》：肾出于涌泉，涌泉者足心也。涌泉为肾经经气所出之处，针其可滋阴益肾。《百证赋》：发热仗少冲、曲池之津。曲池为阳明经穴，阳明为两阳合明，阳气至盛，泻曲池有清热泻火之功。二是后天阴血亏虚。如生成不足者，《灵枢·决气》篇:中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。中焦脾胃虚弱者纳运失职，故阴血无以生。再如阴血耗伤太过者，久视伤血，久病亦耗伤气血，久劳或久病后都会致阴血亏虚。对于这种证型的患者于主任主张健运脾胃，益气养血，取六腑下合穴足三里、胃之募穴中脘来调理脾胃，取膻中、中脘、气海来调节三焦气机，通畅气血运行道路。其中膻中为“上气海”，《行针指要歌》：或针气，膻中一穴分明记。指出膻中可调气宽胸，畅达全身气机。《针灸资生经》：气海者，盖人之元气所生也。气海可生发阳气，推动脏腑器官的运转，为阴血的生成提供保障。阴血亏虚易致肝风内动，可出现静止性震颤，取阳陵泉、太冲穴以镇肝熄风。多系统萎缩日久者，活动不利，气血运行不畅，脏腑功能活动减弱，常出现精神不振，倦怠乏力等症，所以久病者更应重视调养脾胃功能，胃受纳腐熟水谷，脾运化水谷，纳运相和则气血自生。针刺时选取下肢足阳明经排刺，阳明经为多气多血之经，该刺法既取健脾和胃之意，又秉持了针刺“腧穴所在，主治所在”原则，进一步改善了患者的运动功能障碍。

4 病案举例

患者，男，57岁，主因“四肢强直无力4年余”于2019年1月28日就诊，现病史：患者四年前无明显诱因出现四肢强直无力症状，经西医对症治疗病情控制不理想，表现为四肢强直无力加重、吞咽困难。刻诊症见：神情，精神可，四肢强直无力，行走困难，无四肢静止性震颤，面部表情减少，吞咽困难，咳痰，色白量多，言语欠流利，语声低微，保留胃管，饮食水自胃管注入，小便不利，自尿管排出，大便困难，舌暗，苔白腻，脉沉细。查体：四肢肌力均为4级，肌张力增高，被动活动时在大部分ROM内均有阻力，但仍可活动，共济协调，病理反射未引出，卧位血压：120/90mmHg，立位血压：90/60mmHg，改良Ashworth分期2级，Barthel指数0分，重度依赖，患者不能独立坐，UMSARS评分：84分，其中UMSARS-Ⅱ（运动检查评分）：38分，洼田饮水试验：5级。入院后查颅脑MRI示：脑萎缩（不除外橄榄核-脑桥-小脑变性），根据患者症状、体征及颅脑MRI特异性改变。西医诊断：帕金森叠加综合征 多系统萎缩，中医诊断：痉证（肾精亏虚兼痰瘀阻络证），治则：补肾益精，祛瘀化痰，通络止痉。

治疗方案如下：（1）西医治疗：患者就诊前已服用普拉克索、卡左双多巴、苯海索等，治疗期间加服化痰药物；（2）针刺治疗：主穴：以补肾益髓为主，取百会、四神聪、印堂、枕三针（天柱、风池、完骨）、涌泉、悬钟。百会、四神聪平刺10-15mm；枕三针直刺20mm，行小幅度高频率捻转补法。配穴：以四肢部腧穴为主：取患侧青灵、臂中、委中、三阴交、照海及阳明经排刺。青灵直刺15-20mm，得气后行提插手法，强刺激数次，以针感下传，针侧肢体抽动一次为度；臂中直刺15-20mm，得气后行提插手法，强刺激数次,以针侧前臂旋前或拇指内收为度；三阴交直刺20mm,得气后行提插补法，照海向下平刺15mm，得气后行提插泻法,上两穴均以下肢抽动1次为度；申脉直刺20mm。辨证选穴：调气组：合谷、太冲、膻中、中脘、气海、阳陵泉；健脾化痰组：足三里、丰隆、阴陵泉；活血化瘀组：血海、合谷、曲池。对症选穴：改善二便组：天枢、水道、中极；改善吞咽组：廉泉、旁廉泉、翳风、金津、玉液及咽后壁点刺。廉泉及旁廉泉向舌根部斜刺20mm,翳风直刺20mm，均行平补平泻,使针感传至咽喉部；膻中、中脘、气海得气后行捻转补法。余穴均行常规刺法，平补平泻，每日一次，留针30min，中间捻转行针一次，皆平补平泻，14日为1疗程。

1个疗程后，患者可在家人搀扶下站立，肢体仍乏力，关节屈曲不利。增加关元、膝眼、梁丘、血海以益气解痉通络。

1个半疗程后，患者可在家人看护下独自行走一百米，四肢力量增强，关节可自主屈伸。评价:改良Ashworth分期1+级，被动活动肢体在ROM后1/2有轻微阻力，日常生活完全依赖，Barthel指数5分，患者坐位平衡2级。

4个疗程后，患者能独立行走数百米，饮食水可由口入，偶有呛咳，故予拔胃管。评价：改良Ashworth分期1+级，被动活动肢体在ROM后1/2有轻微阻力，日常生活完全依赖，Barthel指数10分，患者坐位平衡3级，UMSARS评分：73分，其中UMSARS-Ⅱ（运动检查评分）：33分，洼田饮水试验2级。出院半年后随访，患者病情控制尚可，无明显进展，平日于当地医院行功能康复锻炼。

按：患者表现为自主神经功能障碍（体位性低血压、尿潴留等）及帕金森症状（肌强直、运动迟缓等），颅脑MRI呈现特征性的“十字征”改变，根据2017年《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》[9]的诊断标准，该患者可诊断为很可能的MSA-P。患者于50余岁起病，属多系统萎缩好发年龄，时天癸竭，肾脏衰，肾精亏虚，阳气衰减，脾胃运化功能减弱，痰浊自生，阻滞气血而致血脉瘀阻，脏腑气血衰弱，体质偏衰，平素久劳又耗伤阴血，致筋脉失养而成拘挛，故临床诊断为痉证（肾精亏虚兼痰瘀阻络证）。

患者四肢强直，概因内外侧肌肉阴阳失衡，据《难经》云：阳跷为病，阴缓而阳急，阴跷为病，阳缓而阴急。章马兰等[10]实验证明了针刺阴阳经可在一定程度上改善患者的下肢肌张力及痉挛状态，故于主任常选取阴阳跷脉起始穴申脉、照海以从阴引阳，从阳引阴，使阴阳平衡，从而降低患者的肌张力。《素问·长刺节论篇》载：病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅病已止。在临床上于主任常根据“近部取穴”原则选取肌肉起止部位的穴位进行针刺，如腓骨长短肌上的阳陵泉，胫骨后肌与拇长屈肌上的三阴交，半腱肌与腓肠肌内侧头上的阴陵泉等，以减轻经筋拘挛，降低下肢内外侧肌肉的肌张力。进行阳明经排刺时若患者下肢抽搐明显，可先出针，于该经外侧1寸处进行排刺，直接刺激腓骨长短肌，减少下肢抽搐。患者辨证为肾精亏虚兼痰瘀阻络证。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，患者得病日久，常年卧床，加之吞咽困难，致肺脾胃皆虚，表现为咳嗽咳痰，喉间痰鸣。取调气健脾化痰组穴（足三里、丰隆、阴陵泉、膻中、中脘、气海），标本同治，改善患者肺脾功能，减少痰液形成。久病及肾，肾阳虚衰，气化蒸腾作用降低，《素问·水热穴论》云：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，故患者小便潴留；肾精亏虚，生髓不足，故认知功能下降。于主任取百会、四神聪、印堂、枕三针、涌泉、悬钟等穴以益肾填髓，取水道、中极以通畅小便，上两穴下即为膀胱，全人夫等[11]研究证实，针刺水道、秩边可调整逼尿肌-括约肌紊乱，从而刺激排尿反射恢复正常。

多系统萎缩具有慢性、进展性等特点，针刺配合对应功能康复锻炼，可有效控制病情进展，提高患者生活质量，该方法可为临床上治疗多系统萎缩提供借鉴。