食管癌术后常见肺部并发症原因及防治进展

张耕，伊力亚尔·夏合丁*

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830000）

0 引言

食管癌（esophageal cancer，EC）在世界癌症发病率中排名第八，世界癌症死亡率排名第六[1]。我国是食管癌的高发地区，发病率位于所有恶性肿瘤第5位，死亡率位于第4位，每年食管癌发患者数约25万例，死亡约19万例，发病率和死亡率均居世界第一[2]。目前早期食管癌的治疗以手术治疗为基石[3],随着手术技术的和手术器械的改进,目前吻合口瘘的发生率逐渐降低,取而代之的以EC术后肺部并发症的发生更为常见[4]。根据有关数据显示，约13%~38%的食管切除术患者可能发生[5]，术后肺部并发症已成为导致术后发病、死亡和延长住院时间的主要原因[6]。术后肺部并发症（postoperativepulmonarycomplications，PPC）是指术后发生的有临床表现并对疾病进程产生负面影响的肺部异常。主要包括：肺部感染、肺不张、脓胸、呼吸衰竭、肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE）以及急性肺损伤（acute lung injury，ALI）[7,8],这些并发症会增加患者住院时间以及加重患者经济负担甚至影响患者生命。下面对EC术后的常见的肺部并发症(肺部感染、肺不张、呼吸衰竭)的发生原因及防治办法进行综述,以期为临床提供借鉴。

1 食管癌术后肺部感染

肺部感染是最常见的胸外科术后肺部并发症之一，是EC术后最常见的并发症[9]。目前有相关报道认为因术后肺防御机制削弱，从而极易引起肺部感染，与常见的肺部感染病原菌不同，EC术后肺部感染以革兰阴性菌为主，其中耐药菌占据主要成分，不易被抗生素清除，死亡率高达10%~30%[10]。因此，一旦确诊,应积极干预治疗。

1.1 发病原因

食管癌手术造成胸壁及肋间肌完整性受损，特别是膈肌完整性受损[7]，患肺通气泵受损严重，易发生呼吸道感染。有时手术可能会损伤膈神经，引起呼吸方式改变，造成肺通气障碍。此外，因常需行气管插管全麻，除了直接对气管黏膜有一定的损伤外，也限制了气管内异物的排出。机械通气会对肺组织造成物理损伤，肌肉松弛剂的使用也会在短期内影响呼吸功能。有时会因手术吻合，需要将胃拉入胸部，这可能会压迫肺组织，如果合并术后胃储留，会加重压迫症状，这时可能会出现呕吐，引起误吸，导致肺部感染的发生，严重可能会危及生命[11]。术后疼痛也是引起肺部感染的一大原因，由于手术后切口疼痛，患者不敢咳嗽，造成分泌物排出受阻，造成气管堵塞引起肺不张以及低氧血症，缺氧会造成呼吸肌乏力，从而导致肺部感染的发生。EC患者因吞咽困难以及肿瘤消耗，大多数患者常有营养不良。营养不良会导致患者呼吸肌无力，免疫水平下降，继发感染风险增加。此外，营养不良还容易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症。杜彦霖等[12]提出的术中开放性液体治疗可导致组织器官水肿，延缓切口愈合，加重组织缺血缺氧、酸中毒以及组织器官的炎症反应，增加术后并发症尤其是致命性的肺部并发症的发生风险。总之，其发生与术后切口疼痛、呼吸抑制、咳嗽无力，导致肺部和支气管分泌物积聚，或术后机体阻力低、预防性抗感染治疗不足、肺不张、误吸、机械通气、麻醉插管、肺水肿等因素有关。

1.2 食管癌术后肺部感染发病高危因素

1.2.1 与患者状况相关的危险因素

(1）年龄:≥60岁后食管癌患者术后肺部感染发生率提高 25%[13]。（2）体重 :肥胖患者（BMI≥ 30kg/m2）PPC 发生率增加2.4倍[14]。营养不良时，PPC发生率也会增加[15,16]。（3）吸烟 （ 400支 /年 ）:术前未戒烟者术后肺炎发生率增高7.7倍，比戒烟超过2月者高2.3倍[17]。（4）术前放化疗（新辅助治疗）:术前放疗可降低患者的免疫功能，术后肺部感染的发生率增加（3.6倍）[18]。（5）基础疾病:高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、支气管哮喘、COPD,等。慢性疾病长时间侵蚀身体各个器官功能，使他们在手术应激状态下更容易出现多器官功能衰竭。特别需要注意的是合并COPD的患者，因其术前肺功能储备不足，肺防御功能下降，术后出现咳嗽、排痰无力，术后出现肺部感染可能性较大。有研究指出术前FEV1 / FVC<65% 时，PPC发生率明显提高[19]。

1.2.2 手术相关因素：

（1）麻醉及插管：食管癌手术常常行全麻双腔插管，插管造成的呼吸道损伤，以及术中使用呼吸机，常常为了维持正常的呼吸循环水平需要提高呼吸参数，从而造成肺泡过度膨胀可引起肺损伤[20]，加上麻醉时吸入未经上呼吸道湿化的氧气，麻药对呼吸运动的减弱，使呼吸道分泌物不能及时排除，造成肺部感染。（2）手术方法：开胸手术相比，腔镜手术对呼吸肌的损伤较小，故术后肺部并发症发生率较之降低[21]。（3）手术时间：手术时间<2 h比>3~4 h者肺部感染率降低32%[22]。（4）吻合部位：弓上吻合较弓下吻合对肺挫伤更严重，肺部感染率更高[23]。（5）食管癌围手术期：如果胃被拉入胸腔压迫肺，如果合并胃潴留并呕吐时，可能会因为误吸，导致肺部感染[11]。（6）术中失血量：术中大量出血(>800 mL)肺部并发症死亡率增加 30倍[24]。可能与大量同源输血造成免疫力下降有关。（7）喉返神经损伤：发生率约为1.2%~15.0%[25]。喉返神经麻痹PPC的发生率明显提高[26]。（8）术区疼痛：疼痛可影响呼吸功能，使分泌物不能有效咳出造成肺部感染。（9）其他：吻合口瘘、抑酸剂长期使用、术后体位等，均可导致继发性肺部感染。

2 食管癌术后肺不张

在食管癌术后肺部并发症（PPC）中，食管癌后肺不张往往与术后肺部感染和呼吸衰竭的发生发展相关[27]。肺不张会影响通气-血流比，严重损害患者呼吸功能，严重的肺不张未及时给予处理，可能会造成循环与呼吸系统功能障碍，严重时危及生命[28]。

2.1 发病原因

（1）由于胸部手术后呼吸肌受损及胸壁结构改变，尤其是膈肌功能的减弱，破坏了原有的正常生理功能，造成呼吸机群的力量减弱，降低了呼吸能力[29]。（2）由于呼吸肌无力，残余肺活量减少，导致气道提前关闭，出现低潮非自发性哈欠样呼吸。研究发现低潮通气1h以上可导致微小肺不张。（3）食管癌手术多采取侧卧位，大量痰液流向对侧肺，滞留后易产生肺不张。目前有研究[30]提出术中俯卧位有助于改善肺部状况，但无统一结论。（4）术后应激反应或术中液体输入过多，会导致肺组织水肿，可加重了肺通气、肺换气障碍，增加PPC的风险[31]。（5）咳嗽会使切口疼痛加重，限制了患者咳嗽排痰，支气管内分泌物、血凝块不能有效排出，导致支气管阻塞出现肺不张。（6）术后并发症如吻合口瘘和胸腔积液可能限制肺扩张，增加肺不张的可能性。（7）高浓度氧气的吸入也会造成术后肺不张[32]。（8）术中气管插管会导致隆突黏膜水肿和咳嗽反射减弱，这些都是术后肺不张的原因。（9）食管癌手术常做二野或三野淋巴结清扫，这些操作或多或少会损伤肺组织，最后可因肺组织水肿以及肺泡表面活性物质减少，进而出现肺不张。（10）有研究[33]指出：管癌术后肺不张与萎陷肺的缺血再灌注损伤有关，单肺通气>3h可显著增加肺不张的发生率。

2.2 高危因素

食管癌术后肺不张的危险因素研究常常与肺部感染合并分析，其高危因素[34,35]可包括：高龄患者、术前通气功能不良、合并基础疾病（尤其是CODP）、吸烟史、手术时间过长、手术方式、术后疼痛、术中全身麻醉插管、术后胸腔并发症( 吻合口瘘、胸腔积液、胸胃扩张) 免疫功能低下、粗暴操作、术后误吸、咯痰不力。

3 食管癌术后呼吸衰竭

手术损伤及呼吸系统疾病与呼吸衰竭存在一定因果关系。呼吸衰竭已成为食管癌术后最严重的并发症之一和主要死亡原因之一。文献报道食管癌术后呼吸衰竭发生率高达20%-30%[36]。

3.1 发病原因

呼吸衰竭是术后较为严重的并发症。总结其原因大概有以下几方面:①高龄患者常合并肺部疾病术前肺功能差,加上患者害怕因咳嗽引起的术后切口疼痛，气道内分泌物排出困难，引起肺表面活性物质失活，通气-血流比失调，最后发展成呼吸衰竭[37]。除此之外，胸腔胃可对肺产生压迫也是造成呼吸衰竭的主要诱因。②手术对肺的过度挤压和牵拉迷走及肺丛神经的损伤，以及根治性食管癌切除手术因术中淋巴结广泛清扫造成淋巴回流管道受损，淋巴液积聚到肺间质内，肺顺应性减低及气道阻力增加术中对侧胸膜损伤。如果合并低蛋白血症则在短期内可能出现双侧胸腔积液导致呼吸功能衰竭。③由于食管癌手术时间长，创伤大，很容易诱发全身炎性反应综合征（SIRS），肺成为最先受累的器官。④长期大量的吸烟对呼吸系统的损害。⑤围手术期液体输入过多，可导致肺水肿，术后氧合能力下降、增加呼吸衰竭的风险[12,38]。

3.2 高危因素

关于食管癌术后危险因素的研究包括：年龄、肺疾病史、肺功能损伤度、吸烟、手术时间、术后并发症、术中液体输入量、严重并发症发生率、管状胃等。通过大量的研究报告分析有很多因素都和术后呼吸衰竭有相关性，在众多因素研究中可以看出，讨论每个单因素时都有其他的因素的参与，所以术后呼吸衰竭不是某种单一因素独立造成的而是多种危险因素相互作用的结果最后通过几个共同机制引起呼吸衰竭。

3.3 预防及治疗

3.3.1 术前措施

（1）做好口腔护理。口腔定植菌是引起手术后肺炎的主要细菌[10]。（2）优化术前营养十分重要。晚期患者常常合并营养不良，是导致EC术后PC的重要因素。有关研究指出，合理的术前营养支持有助于改善患者的营养状况，降低术后并发症[39,40]。（3）针行新辅助放化疗患者，应控制辐射剂量以降低PC。最近有研究发现[41]，双肺平均肺剂量（mean lung dose，MLD）是 NACRT后EC患者术后 P C发生的独立风险因素，术后发生PC患者的MLD（平均10.66Gy）显著高于未发生PC的患者（平均9.27Gy）。（4）术前戒烟被认为是重要措施[42]。术前戒烟可提高血红蛋白的携氧能力，增加术中耐受能力。戒烟1个月以上可显著减少PPC发生率。（5）积极治疗术前合并症以及功能锻炼。术前给予吸气肌锻炼[43]（inspiratory muscle training，IMT）可提高呼吸肌的力量和耐力，增加肺容量，并指导患者咳嗽、排痰，应用支气管扩张剂、祛痰剂、抗生素等药物积极治疗呼吸系统疾病，以增加患者心肺功能储备。对于肝、肾功能不全者避免使用损害肝、肾功能的药物。糖尿病患者术前控制空腹血糖在7 mmol/L可降低术后肺部感染发生率[44]。

3.3.2 术中措施

（1）术后并发症与手术密切相关，在选择手术方式时，应首先考虑微创手术，微创手术在淋巴结清扫与肿瘤切除方面与开放性手术无明显差别[45]，同时也有术中出血量少以及减少手术损伤小、恢复快等优点。大量出血是PPC的重要原因[46]。因此，对于局部晚期食管癌患者，术前采用紫杉醇及奈达铂化疗是减少术中出血的有效措施[47]。（2）国外有很多研究[48]认为，肺保护性通气策略可有效预防术中通气造成的肺损伤，从而减少PPC的发生率。（3）输液量及速度应正确掌握，防止补液过多过快。限制性的补液[12,49,50]可促进肠道功能恢复和降低PPC发病率。尤其要注意晶体液更容易导致血栓形成而羟乙基淀粉溶液更有利于维持微循环灌注和氧分压[51,52]。

4 术后措施

（1）术后镇痛：充分的术后镇痛有利于患者更早、更好的进行咳嗽咳痰。目前认为硬膜外镇痛比静脉阿片镇痛更有效[53]。（2）体位：半坐卧位、尽量早期下床活动。（3）指导呼吸、协助排痰：刺激咳嗽、拍背促进排痰，平卧时加强腹式呼吸，麻醉清进行深呼吸 10-20 次/2h。（4）雾化、吸痰：雾化湿化呼吸道，化痰，2-3 次/天，持续一周，对于痰多粘稠且咳痰无力者，可鼻导管吸痰，严重时行纤维支气管镜吸痰。高流量鼻插管和PEEP可促进肺复张，明显降低术后PC的发病率[54]。（5）营养支持：肠内营养[55]相较于肠外营养可减少组织水肿，改善肺功能，预防降低PPC、吻合口瘘等并发症发生[56]。（6）留置鼻胃管：食管术后胃肠功能减弱，胃储留时可压迫肺组织，引起呼吸功能改变。鼻胃减压可减轻胃储留，降低误吸导致的肺部感染发生率。（7）抗生素联合用药预防肺部感染：术后肺部感染影响患者总体生存率，抗生素仍是控制肺部感染最有效的方法之一[57]。（8）重症监护。对于术前高危患者(重度肺功能减退)术后直接转入 ICU 加强监护 3-5 天，机械通气 2-3天，能安全渡过围手术期的患者>90%[58]。出现呼吸频率>30 次 /min，PaO2<8kPa，PaCO2>8kPa 的呼吸功能不全时立即采取处理措施：气管内插管或气管切开吸痰，同时进行机械辅助呼吸。不及时治疗病情进展可致多脏器损伤及呼吸功能衰竭。积极处理胸腔积液、吻合口瘘等，防止肺受压迫影响通气和换气。

食管癌手术相对较复杂，术后并发症的高发及其带来的高病死率是每个胸科医生所面临的难题。通过对食管癌患者肺部并发症的原因及防治方法进行分析，相信在不久的将来，随着食管癌术后PC发生率的降低，患者预后也将获得显著改善。