围绝经期综合征中医脏腑论治与健康管理

杨婷，周忠明

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

0 引言

1994年WHO正式使用“围绝经期”的概念，取消名词“更年期”的使用，其定义是为由于卵巢滤泡耗尽导致月经永久停止并且降低卵巢类固醇激素（雌激素和孕酮）水平功能。在没有其他病理或生理原因的情况下，连续闭经12个月后，才确定最终的月经期。绝经的定义由中华医学会妇产科学会于2018年给出：绝经的含义是指卵巢功能的衰竭，并非月经的停止。临床诊断标准：40岁以上女性末次月经后12个月仍未出现月经, 同时排除妊娠[1]。SWAN将围绝经期划分为三个阶段：绝经前（在过去12个月内月经周期≥12次的正常月经周期），绝经过渡期（在过去12个月内月经量少于12次）和绝经后早期（过去12个月内没有月经）。它通常发生在50岁左右，全世界范围在40至60岁。

围绝经期综合征是指女性绝经前后因雌激素水平波动或降低而出现一系列躯体及精神心理症状。围绝经期症状分为以下四类：血管舒缩系统（例如潮热和盗汗），神经精神系统（例如感觉异常，失眠，焦虑，抑郁和皮肤不适），心血管系统（例如头晕，头痛，和心）和骨骼系统（例如疲劳，关节痛和肌痛）。围绝经期综合征的发生率在全世界范围内已达28.5%，其中中国并呈上升趋势约占10%[2]。绝经相关激素治疗（MHT）是围绝经期综合征的主要治疗方法[1]，血管舒缩症状、生殖泌尿道萎缩相关问题和预防绝经相关的低骨量及骨质疏松症是MHT的最佳适应证。然而MHT有明确的禁忌证，对于禁用及慎用MHT的围绝经期综合征患者，可以寻求中医治疗，中医治疗凸显优势。

祖国医学中的“绝经前后诸证”“百合病”“脏躁”等可大致涵盖围绝经期综合征的范畴。围绝经期综合征患者常因潮热和盗汗，失眠，阴道干燥，情绪失调等症状就诊。肾主蜇，封藏之本，主生殖。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾气、肾精充盛是月经产生的前提，当妇人年老，肾中精气不足，天癸竭，月经闭。正如《素问·阴阳应象大论》言:“肾气衰，月经绝。”因此现代医家认为本病的病机关键为肾虚为本，阴阳失调。

1 围绝经期综合征中医脏腑论治

1.1 从心肾二脏论治

“既济”出自《易经》。上坎下离相济，即为既济卦。因水为坎，火为离，故“既济”又象征肾水与心火的相交为用，互为制约的关系。妇人年逾四旬，阴精下亏，则两火上炽，水不济火，阴不配阳，故心烦意乱，神不安舍，夜不安寐。心乃致病之标，肾为受病之本，治当心肾相通，恢复心肾水火既济的健康状态。夏桂成根据绝经前后诸症的病机特点创制了清心滋肾汤，取得了较好疗效[3]。补肾解郁清心方通过可降低FSH、LH水平有效改善围绝经期的抑郁症状，有效率为73.33%，当与针灸治疗结合后，即针药结合时，有效率高达93.33%[4]。

1.2 从肝肾二脏论治

肝肾同源，藏泄互用，与月经产生和月经周期密切相关。因数产哺乳月经等，围绝经期妇女，肝肾精血亏虚，肌肉失于精血濡养，易出现皮肤感觉异常、阴道萎缩干涩的症状；肝为罢极之本，肾为腰之府，肝肾亏虚也易引发腰膝酸软。肝肾精元渐次匮乏，阴气衰少，肝肾失于封藏，虚阳浮越。症见头痛难寐，烘热阵汗，脉弦细，舌干红少苔。治疗时，使用熟地、枸杞、山茱萸、桑葚等滋补肝肾的药物。研究表明熟地中含有一种可以促进淋巴细胞数量增加的成分[5]。育胞汤合甘麦大枣汤可明显缓解以肝肾亏虚为主要病因的绝经期妇女临床症状[6]。六味地黄汤滋阴补肾, 小柴胡汤理气疏肝，两方加减合用可有效缓解围绝经期潮热汗出、失眠等症状，有效率高于对照组激素补充治疗[7]。滋水清肝饮由丹栀逍遥散与六味地黄汤组成，改善围绝经期抑郁症的疗效确切，可能与其有效成分能提高5-羟色胺的表达有关[8]。

1.3 从心肝二脏论治

年届绝经，肾气渐亏，精血不足，心阴内亏，肝阳独亢，不仅会出现月经紊乱，情志症状同样较为突出，状同脏躁。甘麦大枣汤最早见于《金匮要略》，其治疗抑郁症的效果在临床上得到认可。最新研究进展表明，甘麦大枣汤抗抑郁的作用机制是多途径的，可大致划分为：调节单胺途径、抑制炎症反应、调控肠道菌群、上调脑神经营养因子水平等。

裘氏妇科认为围绝经期情志病核心为肝郁。逍遥散是疏肝解郁的基础方，有研究表明逍遥散可调节体内单胺途径，使在围绝经期产生的不良情绪得以缓解，其产生效用类似于雌激素的作用[9]。

1.4 从脾肾二脏论治

肾为先天，司五内之精。脾为后天，灌溉四傍。先天激发后天，后天补充培育先天，共同在月经过程中发生重要作用。围绝经期女性脾肾阳虚，故因化源不足出现月经紊乱甚至闭而不行，症见腰膝酸软，面浮少华，畏寒肢冷，大便溏泄。以罗元恺为代表的罗氏妇科，以“温脾健肾，佐以补气”为治疗原则，底方用右归丸合四君子汤[10]。

2 健康管理

围绝经期身体与心理经历一系列变化，饱受心理和（或）躯体症状的困扰，来自于生活、工作及社会的压力，这些都可能会使部分女性难以适应，从而生活质量下降，甚至引发更严重的后果。围绝经期的健康管理，旨在通过帮助患者建立正确认知，进行心理建设，减轻躯体、心理症状等方式，帮助围绝经期女性平稳渡过这一特殊时期，提高生活质量。

2.1 心理治疗

围绝经期的特征是中年女性情绪症状的患病率增加，包括焦虑和抑郁。基于社区的研究估计，在更年期过渡期间，有20%~40%的女性会出现抑郁发作[11]。潮热、肌肉痛等躯体症状、睡眠障碍、角色转变、生活工作压力等均为负面情感的易感因素。“百病生于气”，负面情绪会引发或加重一系列身体症状，故围绝经期应重视心理治疗。有证据表明心理疏导可提高雌激素水平，并降低焦虑、抑郁自评量表得分[12]。王燮斌[13]通过在常规护理基础上添加心理疏导的方式改善患者临床症状及心理状态。根据中医治未病的思想，可以采取早期心理干预，简短咨询等措施应对与围绝经期相关的情绪变化。社会及卫生组织应设立专门的咨询及心理治疗机构，并定期进行相关知识宣讲，帮助围绝经期妇女积极应对身体及角色的转化，并使她们逐渐接纳已出现的转变。家人及朋友应给予围绝经期女性足够的关爱与包容。另外患者可以通过培养兴趣爱好，转移注意力，减少对于自身症状的过度关注，消除负面情绪，坦然面对自身身体变化。这一系列的社会支持可缓解特殊时期的女性身心承受的压力。

2.2 生活方式管理

更年期的重要变化之一是体重增加和脂肪分布改变。这一变化增加了罹患更年期症状、代谢紊乱、心血管并发症的风险。更年期肥胖症国际研究汇总分析报告说，经历绝经期转变的女性中，几乎39%是超重或肥胖更年期肥胖症[14]。与非肥胖女性相比，肥胖女性的绝经症状严重程度更高，临床上显着的体重减轻可显著改善这些症状，尤其是潮热，情绪障碍和睡眠障碍[15]。目前临床上普遍从饮食习惯与运动两方面进行体重控制：（1）饮食习惯：在临床实践中，一般建议每日摄入热量为1000-1200kcal[16]。控制糖、盐的摄入；推荐的富含纤维饮食，尤其是水果和蔬菜，它们中富含的抗氧化剂可减少氧化应激反应；摄入富含钙的食物，例如牛奶和奶制品，坚果可以维持骨骼健康；绿叶蔬菜，坚果和种子，豆类等富含镁的食物，则应用于缓解更年期症状，例如潮热，失眠，心和易怒。（2）运动：体育锻炼有助于实现负热量平衡并缓解血管舒缩症状。一般建议更年期妇女每周进行150min的中等强度的体育锻炼，例如散步，慢跑，游泳和跳广场舞等有氧运动。有氧运动有效地控制了这些妇女的体重，血管舒缩症状和心理困扰。步行和有氧运动对血管舒缩症状具有保护作用[17]。练习瑜伽有助于缓解更年期女性潮热并改善其睡眠质量[18]。

2.3 用药管理

绝经相关激素治疗（MHT）是治疗围绝经期综合征的主要方法。但激素的使用有明确的禁忌证，临床使用时应慎重甄别。对于有阴道干涩且不愿使用阴道雌激素的女性，通常建议使用非荷尔蒙润滑剂和保湿剂，以减轻轻度至中度的阴道干燥和性交困难。

低雌激素血症可对肠道吸收钙产生负面影响，从而降低骨重吸收钙[19]，并能降低骨保护素基因表达促进破骨细胞（骨吸收）活性的可用性，这些都是围绝经期妇女骨质疏松症发生率升高的原因。医学研究所建议年龄51-70岁的女性每天摄入1200mg钙和600 IU维生素D。美国国家骨质疏松基金会建议定期负重运动和肌肉增强以及51岁及以上女性每天摄入1200mg钙和800-1000 IU的维生素D[20]。

3 总结

围绝经期患者体内激素水平波动，雌孕激素水平下降，促性腺激素水平升高，部分患者体内激素的供求动态平衡被破坏，故出现一系列症状。在治疗方面，围绝经期综合征的西医疗法主要为MHT，疗效好，但在临床上激素的使用具有明确的禁忌证与适应证，且使用剂量是治疗的难点，故激素治疗并不能缓解所有患者的痛苦。另外激素在使用过程中会出现一系列不良反应，这也是部分患者弃用激素治疗的主要原因。然而，中医辨证论治可根据患者的症状灵活调整用药，可对症治疗，同时缓解多系统的症状，且不良反应相较于MHT稍少。临床时，医者可灵活选用，不必拘泥于一种方式，可以西医或中医治疗为主，另外一种方法为辅助治疗方法。另外在接诊围绝经期综合征患者时，不仅要缓解她们躯体上的不适，更要注重她们的心理健康。目前对于围绝经期患者的心理治疗重视程度已经在逐渐提升，但离预期目标仍有很长一段路要走。