中医对慢性肝炎引起的肝纤维化辩证及治疗

闫盎然，冯一丹，吕蕊花

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000)

0 引言

据统计世界上约有2.48 亿人患有慢性乙型病毒性肝炎[1]，若无有效干预可进一步发展为肝硬化，进而引起肝衰竭、肝癌等一系列严重的并发症，给患者造成极大的风险，同时也给社会带来巨大的经济负担。近年来，虽然有新药不断研发和原有抗病毒药物作用的不断完善，但完全治愈慢性乙型病毒性肝炎仍是一项有待攻克的难关，因此，在肝纤维化演变成肝癌前加以干预是非常必要的。中医药是中华民族的瑰宝，且经过长期实践对比，发现中医对于一些重大慢性疾病的治疗优于西医。近年来，中医大力发展中西医结合治疗方式，兼并两者优点以达到治疗疾病的目的，在慢性肝炎肝纤维化的治疗方面积累了丰富的临床实践经验，产生了许多的有效经方，且经过临床实践证明其疗效显著，在为推进人类对慢性肝炎引起的肝纤维化的治愈方面做出了巨大贡献。本文就中医在慢性肝炎引起的肝纤维化方面的辩证治疗进行论述。

1 中医对肝纤维化、肝硬化的传统认识与诊治经验

中医认为肝纤维化和肝硬化多属于“胁痛”、“积聚”等范畴。据2019 年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》显示，中医将慢性肝炎肝纤维化分为5 型，分别包括：肝郁脾虚、淤血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热中阻等[2]。中医认为慢性病毒性肝炎病机复杂，多由湿热毒邪蕴郁血分，日久伤及脏腑气血。导致亏损性变化和或失调性变化，按照病情的发展由轻到重表示为：湿热中阻型＜肝郁脾虚型＜肝肾阴虚型和脾肾阳虚型＜瘀血阻络型。据西医诊断标准和分期(诊断采用2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会联合修订的诊疗标准)将肝纤维化程度分为5 期：S0 期为无肝纤维化＜S1 期为汇管区纤维化扩大，局限于窦周及小叶内纤维化，小叶结构完整，没有纤维间隔形成＜S2 期为汇管区周围纤维化，维间隔形成，小叶结构大部分保留＜S3 期为纤维间隔伴小叶结构系统紊乱，但没有形成肝硬化，纤维条索还没有完全包绕＜S4 期为早期肝硬化或肝硬化[3]。王中甫等[4]在慢性肝炎肝纤维化的中医症状聚类及分期中选择285 例慢性肝炎肝纤维化患者，通过病理组织学检查肝纤维化分期，观察中医症状表现，采用简单对应分析中医证候分布与肝纤维化分级的关系，发现肝郁脾虛证偏重于肝纤维化s0,湿热内蕴证偏重于S1,气滞血淤证偏重于S2,气阴两虚证偏重于S3,肝肾两亏证偏重于S4。说明了中医对肝纤维化治疗时有效、独到的辩证，其分类方法有相应的科学依据。

2 常见中药治疗慢性肝炎引起的肝纤维化临床研究

中医讲究辩证治疗，经过长期的经验积累对于不同病人、病症、病因引起的肝纤维化常采取各种不同的治疗方式方法，产生了一些相关治疗肝纤维化的有效经方。常见中成药方有：扶正化瘀胶囊或片剂、复方鳖甲软肝片、安洛化纤丸、复方861合剂、大黄蟅虫丸、强肝胶囊等，经过我国许多现代研究结果显示对肝纤维化治疗有显著疗效。此外，其他传统中药复方制剂，如强肝胶囊、疏肝理脾片、柔肝冲剂、丹芍冲剂等，经典方如鳖甲煎丸与小柴胡汤等，均被报道有不同程度的抗肝纤维化作用。近年来随着科技的进步与研究的不断深入，发现长期有效的抗病毒治疗有助于逆转乙型肝炎肝纤维化[5,6]。因此我们中医传统文化也与时俱进，在治疗肝纤维化方面不断改革创新，将中西医优点结合，力求得到更快速有效的肝纤维化治疗方法，于是中西医联合药物治疗肝纤维化的新型治疗方式出现了，将抗病毒等病因治疗的西药与肝纤维化干预的中药相结合，优势互补，以提高慢性肝炎肝纤维化的临床治疗效果，目前中西医联合用药方面治疗肝纤维化方式主要有以下几类药物：

2.1 扶正化瘀胶囊/片剂+核苷(酸)类药物

有学者采用Meta 分析方法系统评价核苷(酸)类抗病毒药物与扶正化瘀胶囊联合应用对乙型肝炎肝纤维化的疗效。治疗24～48 周后比较患者肝纤维化血清标志物、肝功能、脾厚度的改善程度，核苷(酸)类药物+扶正化瘀胶囊联合组明显优于单用核苷(酸)类药物组[7]。另有研究表明针对乙型肝炎早期肝硬化“初治”与“治疗后”患者进行扶正化瘀片联合恩替卡韦联合的治疗，开展大样本的临床研究，以肝组织病理为主要终点指标，比较联合方案较简单的抗病毒治疗方法的优势，部分已完成的研究结果表明：中西医结合进行治疗的方法能够有效促进恩替卡韦经治、HBV DNA 阴性但依然具有高度肝纤维化患者的肝组织逆转，并改善患者的肝脏硬度与肝功能[8]。

2.2 复方鳖甲软肝片+核苷(酸)类药物

彭虹、刘天昭等[9]在评价核苷类药物(阿德福韦酯或恩替卡韦)联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效实验中发现，核苷类药物联合复方鳖甲软肝片可有效快速改善慢性肝炎引起的肝纤维化的程度。另一项研究结果也证明了慢性乙型肝炎患者实施核苷类药物联合复方鳖甲软肝片治疗对抗纤维化能有效改善患者的纤维化且治疗成效显著，与对照组之间存在显著差异[10]。

2.3 安络化纤丸+核苷(酸)类药物

在分析研究安络化纤丸联合核苷(酸)类药物在慢性乙型肝炎肝纤维化中的应用效果实验中，选取98 例慢性乙型肝炎肝纤维化患者进行研究，治疗效果显示应用安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化，可显著缓解患者肝区疼痛，同时可有效降低患者的各项肝纤维化指标，疗效显著[11]。熊宴、罗新华等在系统评估用安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的效果实验中，以中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库等作为检索平台，采用计算机检索的方式检索2010 年至2017 年期间上述数据库中关于用安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗乙肝肝纤维化且设置随机对照试验或半随机对照试验的文献，对检索到的文献中的内容和数据进行Meta 分析，总结用安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗乙肝肝纤维化的效果。大数据结果显示安络化纤丸联合核苷(酸)类药物治疗乙型肝炎引起的肝纤维化有良好的效果[12]。

此外，尚有许多针对乙型肝炎肝纤维化的中西医结合药物：阿德福韦酯联合丹参片、大黄蛰虫丸联合恩替卡韦、重组人γ-干扰素联合安络化纤丸、强肝胶囊联合拉米夫定等，经研究显示对乙型肝炎引起的肝纤维化都有很好的治疗效果且疗效明显优于单个药物及药方。说明中医及中药在治疗肝纤维化方面疗效确切，中医与西医结合两者互补在治疗肝纤维化方面疗效显著，配合着不断的深入研究在治疗慢性肝炎引起的肝纤维化方面有很好的前景。

3 中药治疗肝纤维化的发展及展望

中药对于治疗肝纤维化的治疗常有多方面的作用，通过多种途径、多个靶点、多个层次发挥积极作用，但是每个作用的强度却是比较弱的，导致中医治疗疗程一般较长。分析其原因，由于中药成分复杂，加上人们之间体质各异、成人与小孩身体素质间的差异，适合治疗的最佳药量不同，加之人们对其他方面疾病有些药物的使用，使病毒对于中西医结合药物中的许多核苷类药物很容易就会产生耐药性，另外人与动物的种属差异的原因，使目前建立的肝纤维化模型的病理改变达不到呈阶段性进展、与人肝纤维化发病机制相似、可持续复制的要求等多种因素的影响，严重阻碍了中医对乙型肝炎病毒分子生物学及所致疾病防治的研究，导致最终治疗效果不理想[13-16]，因此中医在中药有效成分提取、造模方面还需要进一步探索。随着技术的发展，利用现代理论与技术，基于抗肝纤维化的药物靶点，药物化学与药理学联合筛查、发现有效成分或组分，开发出功效卓越、质控可靠、机制清楚的新一代中药产品，将成为未来中医药在抗肝纤维化药物研究领域的一个重要方向。利用中药治疗肝纤维化还有很的大提升空间。肝纤维化是一个动态发展的过程其病理、病因可因各种因素发生多种方式的变化，除提高药物研发者与临床医疗工作者的自身业务水平之外，更须病人积极的参与态度，两者配合才会有更好的效果。

本文就中医诊断及中药有效治疗肝纤维化的传统认识，通过查阅资料和文献，在中医判断肝纤维化的进程(不同发展阶段)的辩证分析方法、治疗技术手段，以及中医抗肝纤维化常见中药治疗慢性肝炎肝纤维化临床研究工作方面，对中医治疗肝纤维化最新的主要研究进展情况进行了系统阐述，在说明了中医治疗肝纤维化的方法有一定的科学理论依据及中药治疗肝纤维化有良好效果的同时，也提出了中医在肝纤维化研究与治疗中的不足。希望对中医在探索治疗肝纤维化方式方法的采用上能有所启发。