运用气机升降理论论治顽固性频发咳嗽

张雁 周庆伟

气是构成宇宙万物的原始物质，气的运动谓气机，气机的表现形式是升降出入，气机升降理论是中医学从动态的角度出发，对人体脏腑的生理、病理及整个机体生命活动的高度概括，贯穿于中医学的各个方面[1]。咳嗽主因肺气宣降失常而发，是肺系疾病的主要特征，陈修园[2]认为“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。且有文献研究与咳嗽相关的脏腑主要有：肺、肝、脾、胃[3]，可见他脏气机升降失常亦会影响到肺发生咳嗽。顽固性频发咳嗽多表现为咳声频繁，不能控制，影响生活，呼吸困难等症状，病机错综复杂，病程迁延，缠绵难愈，往往累及他脏，影响机体气机升降。因此治疗时要从整体入手。本文以气机升降理论为要，介绍单纯应用中医药治疗顽固性频发咳嗽。

1 肺受病则一身之气皆失其顺降之机，肺气宣降正常，咳嗽自止

肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，直接与外界相连，通过正常的气体交换实现宣发肃降。肺系疾病，首要表现为气机升降出入失常，因此治疗时重在恢复其气机升降平衡。肺居高位，为娇脏，易受六淫邪气侵袭，影响肺气宣发肃降而咳嗽。“咳嗽一证……一曰外感，一曰内伤而尽之矣”，外感咳嗽多为六气太过，感受四时不正之邪而发，郁闭肺气；内伤者多涉及其他脏腑，通降失常，其中最易受累的为大肠，肺与大肠相表里，以通为用，以降为顺，大肠的传导功能有赖于肺气的肃降，肺气不降，腑气不通，郁而化热导致恶性循环，浊气不降反升而咳。肺主一身之气，上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻，肺受病则一身之气皆失其顺降之机。正如《医门法律》云：“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利，肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。”因此在治疗肺系疾病时，要学会利用中药的升降浮沉之性，纠正疾病气机升降趋向[4]，使用升降药对往往能达到事半功倍的效果。郭琰等[5]对杏仁和桔梗升降药对祛痰作用的实验也为此理论提供了有力的证据。

清浊升降，皆出于肺，顽固性频发咳嗽源于肺气失于宣降，表现为频频咳嗽，使用杏仁、桔梗药对升降肺气，及紫菀、款冬花药对止咳，肺气宣降正常，咳嗽自止。

2 肝从左而升，肺从右而降，升降相因，气机周运不休，脏腑安和

《素问·刺禁论篇》：“肝升于左，肺藏于右。”其与现代解剖学理论相反，然而从四时五脏阴阳的观念出发，对肝肺生理特性进行判断，“肝为刚脏”“肺为娇脏”，体现了肝升肺降的性质[6]，符合肝左肺右一说。从生理功能来说，肝主升主动，疏泄气机，调畅情志，肝气以上升为顺，肺主肃主降，肺气以下降为顺，气机降畅，气血流行，脏腑安和。肝与肺是人体脏腑的“小升降”，实际也是气血的升降，肝藏血，主升发，肺主气，司肃降，气机运动左半圆的温升需赖肝木的温升，右半圆的凉降必依肺金的顺降。肝主疏泄，调畅气机，还能够协调脾胃升降，促进脾胃运化，肝气郁结，横逆犯土，导致脾胃升降失常；肺主一身之气，肺的肃降也会影响胃的降浊，由此可见，肝升肺降是构成全身气机调畅的重要环节[7]。由于肝性刚急，在病理过程中肝升太过以致肺降无权，气机失调会出现干咳；肝喜条达恶抑郁，肝气郁结，肺金制肝太过时整体气机降多升少亦可造成郁滞不通从而出现咳嗽[8]。肝主疏泄，孔令诩认为当今社会竞争日剧，人们心理压力日增，心态难于平衡，而致病涉肝木居多，故论治咳嗽往往不离肝[9]。路志正认为肝咳在临床最为常见，咳嗽从肝论治肺之气机顺畅，宣发肃降自得其道，清浊自分，呼吸自顺，肝气调达则周身舒畅[10]。

顽固性频发咳嗽西医认为是气道痉挛，中医认为肝木之脏，在气为风，故辨为“风”，内风上逆则频频咳嗽，故多用祛风之品，蝉蜕、蜈蚣走窜祛风使气机顺畅，白芍柔肝阴放止肝阳上亢犯肺。肝肺两和，升降得宜。

3 脾胃是气机升降的枢纽，恢复脾升胃降，则人体脏腑、气血运行功能正常

人身心肺在上，行营卫而光泽于外，肝肾在下，养筋骨而强壮于内，又必赖脾胃在中，传化精微以溉四旁，若脾胃之气一伤，则四脏皆失其所。可见脏腑升降的轴心在于脾胃。正如《四圣心源》所说“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也……中气者，和济水火之机，升降金木之轴”[11]轴运轮行，轮运轴行，此生理也；轴不旋转，轮不升降，此病理也。脾胃作为气机升降的枢纽，既助气血运行，又助津液的生成、转化与代谢。然而脾常阳气不足易陷，胃常浊阴阻滞，脾胃作为全身的中轴，壅塞不通，浊气不降反升，上逆于肺而发咳嗽，或津液代谢输布障碍，水湿内停，痰饮内生，甚至瘀血阻滞，气郁痰阻，阻遏肺气，宣降失调，发为咳喘。因此临证要顺应升降之性，审证求因，治脾升发陷滞之阳气，通阳化湿，治胃和降通利阻滞之浊阴，助浊下行[12]。王旭光等[13]在肺病治疗中兼顾脾升胃降，一方面，肺病从脾胃治疗，可以培土生金，促进肺病治愈；另一方面，脾胃升降有序，肺宣发肃降才能正常，肺生理功能才能恢复。

脾胃与肺经络相连，顽固性频发咳嗽，单纯调理肺气宣降效不佳时，可从调理脾胃气机入手，旋覆花、代赭石降胃气，中焦湿热可用大黄降浊阴，通利水谷，从而升清阳。升脾降胃，清升浊降，咳嗽自愈。

4 肾为气机升降的根本，肺肾同调，气有所根，气不上逆则不咳

肾为先天之本，肾藏精，精化元气，提供生命所需。肾为气之根，是气机升降的原动力，肾水温升则脾转肝升，于是水升火降。肾阳命火发动，中土枢轴转动，致使肝脾温升而心肺凉降。肾气肾阳的充足在机体正常生理活动中起着重要作用。《仁斋直指方》指出：“肾气亏虚，下元不固，藏纳失职，气不归窟，致气升上逆，或阴损于下，则孤阳浮于上，虚火上炎，或阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”肺肾母子相及，金水相生，肺为气之主，主宣发与肃降，肾为气之根，主封藏与摄纳，肺主肃降的功能就是有赖于肾气及肾阴、肾阳的促进。肾气充足，封藏摄纳有权，肺吸入的自然界之清气通过肃降作用纳于肾中，维持呼吸深度，不致于肺气呼气太过，使肺气脱失，并维持呼吸运动规律有序[14]。肾气不足，摄纳无权，则可出现肺气亏虚，肃降失职，肺气逆于上所致气短喘促，咳嗽。肾气肾阳不足甚至会影响肝及脾胃功能的正常运转，久病及肾，肾脏常为诸脏腑疾病的最终转归，在治疗长期咳嗽要抓住其根本，辨证论治，方能取得相应疗效[15]。

顽固性频发咳嗽病程一般较长，治疗时要补肾阳，固肾气，使气有定所，使用肉桂、补骨脂、川牛膝等温肾阳，补肾气。金水相生，呼吸乃和。

5 验案举隅

患者，男，47岁，2019年9月25日因“干咳2月余”就诊。近来无明显原因渐起咳嗽，咳声频繁，不能控制，此伏彼起，气短气急，偶有呼吸困难，口干口渴，小便短少，大便干，饮食、言语均受影响，昼夜不能寐，情绪焦虑。舌黯红、苔薄干，脉细数。一诊予方药养阴清肺止咳，辅以降胃气，予北沙参20 g、南沙参20 g、麦冬20 g、陈皮12 g、黄芩10 g、蜜紫菀12 g、蜜款冬花20 g、白前20 g、蜜枇杷叶12 g、旋覆花18 g、煅赭石30 g、蝉蜕12 g、炒僵蚕20 g、白芍30 g、甘草6 g。2019年10月2日二诊：口干口渴好转，仍频频咳嗽，舌苔黄腻，脉滑数，予方药清利中焦湿热，辅以解痉柔肝，改为三仁汤加减，加炒僵蚕20 g、白芍30 g、蜈蚣2条。2019年10月11日三诊：咳嗽频次较前减少，焦虑减轻，舌苔厚腻，脉滑数。调整方药升降散加减。2019年10月18日四诊：咳嗽有所减轻。效不更方。2019年10月25日五诊：郁热得解，受风后咳嗽又发，予牵正散祛内外风加温补肾阳为主。2019年11月08日六诊：患者症状基本消失，舌苔薄白，脉和缓，守上方加补骨脂。后电话随访，症状再无。

按 患者干咳2月余，现频频咳嗽上气，口干汗出，呼吸困难，情绪焦虑，咽部偏红，舌暗红、苔薄干，脉细数。观其体型偏胖，嗜食肥甘厚味，脾胃受损，胃气不降上逆作咳，脾精不升无法濡养肺阴，则见肺阴虚之象，病情迁延，情绪焦虑，进一步影响肝的疏泄及调节情志功能。一诊养阴清肺，和胃降逆，兼顾疏理肝气。二诊患者阴虚症状好转，仍频频咳嗽，苔黄腻，脉滑数。考虑中焦湿热瘀堵，二诊以宣畅气机、清热利湿为主。三诊症状较前减轻，观其舌苔仍是中焦郁热之象，便秘。调整方药以升降散加减[16]，升阳中之清阳，涤荡肠胃，通利水谷，是以浊阴不降则清阳不升，又达釜底抽薪之功，行气走窜，助清阳之气上升，一升一降，内外通和，气顺则咳止。四诊郁热清解尚半，咳时左胁部牵涉痛，全方仍以清热为主，考虑患者病程日久，恐其伤肝肾，加川牛膝既补下元之虚又可引气下行。五诊因受风咳嗽又发，随即调整方药，以牵正散加减，祛内外风邪，温阳健脾除湿，同时辅以助气行血，诸脏得以濡养则邪去正安。六诊症状基本全部消失，予上方加补骨脂温肾、补脾健胃巩固治疗。无论滋阴润肺、和胃降逆、条达肝气、补脾建中还是温肾纳气，总以调理气机，恢复气机升降出入为要，以达表气畅通，里气条达的目的。

6 结语

“升降出入者，天地之体用……百病之纲领，生死之根基也”。气机升降正常是人体生命活动的基石，脏腑气机升降是为圆运动，气机升降正常则为圆，运动圆为生理，运动不圆为病理，运动不圆用药以回复其圆为医理。肺居高位，其气以下降为主，脾胃居中，脾升胃降，肝肾居下，肝气宜疏，肾气宜固。气有升降转枢，药有升降浮沉，临证要辨因求本，论治须因势利导，恢复升降出入的自然趋势，促进脏腑之间相互配合，从而维持脏腑正常功能。