2 型糖尿病病人低血糖恐惧影响因素及干预措施研究进展

程康耀，王晓丹，吕伟波

上海中医药大学，上海201203

糖尿病急慢性并发症是病人致残、致死的主要原因，预防并发症的关键是控制血糖。低血糖除导致病人感觉不适外，还会影响人的心理状态、社会功能，降低幸福感和生活质量[1-2]。低血糖发生时所带来的不适体验及对生命的潜在威胁可能导致病人产生的恐惧感称为低血糖恐惧感（fear of hypoglycemia，FOH）。低血糖事件引起FOH，使病人采取回避行为，限制体力活动以维持高血糖，最终导致恶性循环[3]。以往医护人员多关注1 型糖尿病的FOH[4]，但近年来研究发现，2 型糖尿病病人即使没有应用胰岛素[5-6]，FOH 升高以及与其相关的回避行为也不少见。本研究对2 型糖尿病病人FOH 的研究进展进行综述，希望能为临床提供借鉴。

1 FOH 现状及应对情况

一项国内调查显示，病人FOH 程度排名前4 位的表现依次为感觉头晕、在公共场合晕倒、有低血糖但感觉不到、睡眠时发生低血糖；应对措施排名前4 位的依次为避免性生活、进食大量零食、身边有人才觉得放心、出门时需要陪同[7]。研究发现，FOH 具有个体化特性，经历过低血糖事件的人会产生一定的焦虑，但每个人对其的认知和应对均不同[8]。一项对2 型糖尿病病人应对行为的质性研究[9]证实了这一点,访谈结果中阐述其应对行为主要分为敏感（警惕性加餐、用药抵触、过度应对）、谨慎（力求血糖平稳、身边必备各种食物）、回避（限制活动、出行旅游，甚至是驾驶等）和妥协（在FOH 的影响下宁愿选择高血糖）。综上，病人由于经历、外界环境和见闻产生FOH，又因为认知偏差导致行为不规范，从而使得血糖控制发生障碍。

2 FOH 不良影响及相关因素

2.1 不良影响 FOH 的产生不仅会给病人血糖控制带来障碍，而且对其他方面也会产生不良影响。①增加并发症发生的风险。病人由于FOH 放弃自我管理，选择维持高血糖状态，增加心血管并发症发生风险，心血管并发症是糖尿病病人死亡的原因之一[10]；FOH 也可能导致更频繁和持续的高血糖，并增加微血管并发症的发生风险[11]。②影响病人治疗依从性。有研究显示，FOH 与病人的治疗依从性呈负相关，住院病人表现为口服药物依从性、饮食控制依从性及活动依从性受影响；院外病人胰岛素注射依从性也会受影响[12]。③血糖控制不佳。Pearson[13]研究发现，FOH 往往会导致不太密集的治疗或补偿性的过度饮食,最终导致血糖控制不理想；Lopez 等[14]研究发现，FOH 会导致血糖不易控制，从而使病人的血糖维持在较高的水平，并对药物产生依赖性。Berard 等[15]研究发现，FOH 是自我注射基础胰岛素病人实现糖化血红蛋白达标的主要障碍。④降低生活质量。有调查发现，病人的FOH 与生活质量呈负相关。由于FOH 产生的焦虑、抑郁情绪严重影响病人的生活质量，但是病人采取应对行为使自己感觉生活质量有所提高[16]。⑤降低睡眠质量。有研究发现，FOH 会导致行为性睡眠中断（通宵吃糖、监测手指血糖等），进而影响睡眠质量，造成血糖不稳定[17]。

2.2 相关因素

2.2.1 人口学因素 王亚君等[18]研究发现，年龄、病程、医疗支付方式对病人的FOH 有影响。其中年龄正向影响FOH 评分，可能与老年2 型糖尿病病人疾病知识缺乏和部分认知偏差有关，易产生FOH。Sakane等[6]研究发现，年龄和独居的生活方式与病人对低血糖的恐惧有关，年龄越大越加剧FOH，如对跌倒的害怕等；而病程和医疗方式也会负向影响病人的FOH，这可能与病程长的病人具备更全面的疾病知识及较为完善的疾病认知有关[6]。穆纯等[19]研究发现，性别与离异对FOH 有影响，女性FOH 评分高于男性，离异的病人FOH 评分高于非离异的病人。黄硕果等[8]研究显示，社会支持与居住方式负向影响FOH。综上，个人情况不同所表现的FOH 也不同。

2.2.2 低血糖经历

2.2.2.1 低血糖严重程度 穆纯等[19]研究指出，低血糖的严重程度影响FOH 的程度，低血糖越严重则FOH 越严重。一项加拿大的回顾性研究表明，有84%的2 型糖尿病胰岛素依赖病人因严重的低血糖经历而加深对低血糖的恐惧感[20]。

2.2.2.2 低血糖次数 国外研究提出，6 个月内发生严重低血糖次数影响FOH 程度[21]。同时有3 项研究[6,8,19]指出，低血糖发生的频率直接影响病人的FOH，低血糖发生次数越多，FOH 程度越重。提示病人应注意预防低血糖，减少低血糖的发生。

2.2.2.3 低血糖的知觉（敏感度） Grammes 等[21]研究提出，人体内感受器的精确度影响FOH，通过心搏知觉任务测试病人内感受器的精确度，结果发现内感受器水平较低的病人低血糖恐惧感更严重，这可能与病人对自己的身体缺乏一定知觉，无法在早期发现和预防低血糖事件，低血糖事件的不可预知性增加了其令人担忧、痛苦和衰弱的可能性，使病人恐惧感水平更高。许多病人能够前瞻性地感受到低血糖发生，从而更加从容地应对，FOH 程度较低。

3 干预策略

3.1 加强评估 FOH 的评估需要依靠信效度良好的工具。目前，最常用的是美国学者编制的低血糖恐惧调查表（Hypoglycemia Fear Survey，HFS）及修订版（HFS Ⅱ），穆纯[22]对其汉化后，显示信效度良好。HFS共33 个条目，但缺乏临床截断值，在行为子量表中缺乏主观解释。因此，许多研究者选择西班牙学者研制的低血糖恐惧量表-15（Fear of Hypoglycemia Scale 15，FH-15），FH-15 共15 个条目，总分为15～75分，≥28 分认为存在FOH。国内学者将其进行汉化，其重测信度、内部一致性、结构效度与内容效度均表现良好，更进一步以病人自评有恐惧感为金标准构建受试者工作曲线(ROC)，确定了FH-15 在我国的诊断标准，以FH-15 达到30.5 分为临床FOH 的诊断依据[23]。此外,许洪梅[24]研制了我国本土化的低血糖恐惧-行为量表，包含19 个条目，内容较贴近临床，但还需要大样本检验。综上所述，建议临床试用汉化后的FH-15 对2 型糖尿病病人进行必要的FOH 筛查，以便及时干预，保证病人治疗的依从性和控制血糖的有效性。

3.2 血糖监测 通过定期血糖监测或动态血糖监测帮助病人控制血糖，从而减轻FOH。目前，部分医院开始尝试用瞬感扫描式血糖监测系统（左臂佩戴传感器，持续14 d）取代常规的手指血糖监测。在一项研究中，基线具有可比性的两组病人，使用瞬感扫描式血糖监测组病人的FOH 评分和情绪障碍评分明显低于常规组[25]。对比常规手指血糖，由于指尖神经末梢分布较多，常给病人带来明显的疼痛感，从而导致病人依从性降低，无法保证能够随时监测血糖水平变化。动态葡萄糖监测可以在一定程度上改善传统指尖血糖监测的缺陷，但是报告较难解读，无法洞察关键问题，同时由于价格昂贵，无法普及使用，且产品使用时需要消毒和全面培训。瞬感扫描葡萄糖监测系统利用先进的传感器技术设计，小巧、无创、易于佩戴，且可连续监测14 d。因此，建议住院病人在院期间佩戴瞬感血糖仪进行血糖监测。病人应在医护人员的指导下正确使用血糖仪，并进行测定时间、血糖值、进餐时间及进餐量、运动时间及运动量，用药量等记录。

3.3 认知行为疗法 认知行为疗法通过提高病人对认知、信念、情感和行为之间相互作用的认识，进行认知重建，以降低病人的FOH[16]。临床许多FOH 病人因为低血糖经历对低血糖产生误解和焦虑，如1 例37 岁女性的FOH 报告指出，病人将焦虑症状误认为是低血糖即将到来的症状。该病人因减肥尝试节食引起低血糖，低血糖经历使其一直处于对低血糖的焦虑和恐惧之中，甚至因为长期保持高血糖引起酮症酸中毒而入院[26]。干预过程中研究者应用健康日记和放松训练方法，通过正念减压法（身体扫描、正念呼吸、正念冥想、静坐冥想）帮助病人放松，同时给予病人正确的安全教育。如在出现症状时首先考虑监测血糖而不是立即摄入食物，期间反复落实低血糖的处理流程；最后通过注射胰岛素造成一次轻度低血糖，护士每隔30 min 监测1 次血糖，15 min 对病人进行1 次信念评定，直至脱敏，同时落实应对教育。Rondags 等[27]对137 例2 型糖尿病病人进行小组会议与在线心理教育，4 个时间点广义估计方程分析结果显示，与对照组相比，病人对低血糖的担忧减少了20%。

3.4 中医特色干预 我国学者通过中医情志护理提高2 型糖尿病病人的自我管理水平，从而控制血糖水平，降低病人对低血糖的恐惧感。中医情志护理注重护患之间的沟通，关注病人的感受并通过言语开导缓解病人的紧张、恐惧情绪。通过移情易性、情志相胜、顺情解郁等方式鼓励病人培养兴趣爱好；向病人讲解低血糖的原因；引导病人适当发泄以化解悲观、抑郁等情绪，让病人认识到问题的根源后找到解决方法，从而降低病人的低血糖恐惧[28]。

3.5 血糖觉察训练（blood glucose awareness training，BGAT） 通过为期8 周的心理训练和教育，帮助病人通过症状识别血糖波动[17]。参与者每周收到教学信息，并记日记。每天数次评估血糖水平，然后用实际血糖读数验证评估。BGAT 与改善血糖估计、降低极值相关，通过BGAT 能有效降低FOH，血糖波动明显改善，但总体血糖控制情况没有明显变化[29]。

3.6 健康教育与远程干预 尽管移动电话应用很普及，但是将其应用于干预FOH 的研究极少。一项随机对照研究显示，受试者被分配到交互式电话日记组或传统教育组，交互式电话日记组病人的移动电话上安装一个应用程序,根据病人输入的血糖检测值、食物摄入量和体力活动量等计算胰岛素剂量。这个信息被储存在移动电话中，并发送给他们的医疗保健人员，医疗保健人员审查信息后通过短信向病人发送治疗更改建议[30]，通过短信每隔1～3 周提供1 次远程干预。这一干预从给予胰岛素剂量的动态医疗支持方面评价了FOH 的影响。

3.7 完善医护人员及照护人员培训 存在FOH 的病人更倾向于与医护人员讨论低血糖以及避免低血糖发生的方法[31]，但只有少部分医护人员接受过FOH 管理方 面 的 培 训[32]。Prázným 等[33]研 究 发 现，FOH 的 增 加表明在如何避免和控制低血糖方面教育不足，2 型糖尿病病人及医务人员应特别注意夜间低血糖。医生应与病人讨论低血糖问题，鼓励病人与医生分享关于低血糖发生频率及严重程度等情况。

3.8 其他 目前，先进的技术正在不断介入糖尿病的干预中。胰岛素泵、胰岛素计算器、人工胰岛等在胰岛素依赖型2 型糖尿病病人的FOH 干预中有着广阔空间。Sakane 等[6]研究表明，严重低血糖与使用胰岛素治疗的2 型糖尿病成人病人的FOH 有关。Kedia[34]研究发现，胰高血糖素治疗可以缓解2 型糖尿病病人因严重低血糖事件导致的FOH，健康教育会在管理低血糖事件以及长期血糖控制方面取得短期效益。

4 小结

FOH 在2 型糖尿病病人中十分常见，其发生、发展具有明显的个人特征，与年龄、病程、低血糖经历等多种因素相关。医护人员应重视FOH 的预防和干预，通过认识行为疗法、健康教育、加强评估等策略帮助病人降低FOH，改善疾病结局。