刘金星补肾活血法治疗多囊卵巢综合征所致不孕症经验浅析

于金，刘金星

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

0 引言

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS多起病于青春期，临床表现主要包括：月经失调、育龄期女性不孕、多毛、痤疮、肥胖以及黑棘皮症等[1]。女性无避孕性生活至少12个月而未孕成为不孕症[2]，多囊卵巢综合征所导致的不孕症是临床最常见的导致女性不孕的原因之一。多囊卵巢综合征是西医病名，西医在治疗多囊卵巢综合征所致不孕症时主要通过药物促排卵治疗，或通过辅助生殖技术治疗。祖国医学中没有多囊卵巢综合征这一概念，但根据其发病特征、临床表现等可将其归为月经过少、月经后期、崩漏、闭经等月经病范畴。导师刘金星教授从事妇科临床教学工作数十载，认为肾气盛衰、气血通畅对女性月经、妊娠尤为重要，本文以相关临床案例1则为例，浅析导师通过补肾活血周期法治疗多囊卵巢综合征所致不孕症的成功经验。

1 病案摘要

患者丁某，女，28岁，于2018年10月31日初诊。因月经35-45日一行10余年且未避孕未孕1年就诊。患者结婚三年，婚后性生活正常，未避孕未孕1年。近十年月经35-45日一行，量可，行经期1-2日量最多，日用巾4片，2/3透，经色暗红有血块，伴经期腰酸小腹痛，经前3-4日乳房胀痛。其夫体健，近两年无吸烟饮酒等不良嗜好，于2018年10月21日检查精液常规，结果正常。患者平素劳累后易感腰酸，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦涩。Lmp：10-19(6日净)，量常，色暗有少量血块，伴经期1-2天腰酸小腹刺痛。2018年10月 21日 (经期第 3日 )查性激素项示：FSH：6.83mIu/mL；LH：8.08mIu/mL；PRL：10.1ng/mL；E2: 43.42pg/mL；T: 79.1ng/dL。2018年10月31日行妇科彩超示：(1)右侧卵巢内探及优势卵泡(1.32cm×1.16cm)；(2)左侧卵巢多囊样改变；(3)EM：0.7cm。中医诊断：(1)月经后期(肾虚血瘀证)；(2)原发性不孕。西医诊断：(1)多囊卵巢综合征；(2)原发性不孕。方选自拟方：(1)温阳活血汤加减治疗：熟地黄12g，当归12g，川芎12g，白芍12g，桃仁12g，红花 12g，醋三棱 12g，醋莪术 12g，土鳖虫 9g，益母草 15g，川牛膝15g，炒枳壳12g，醋香附12g，乌药9g。7剂，日1剂，水煎早晚温服。(2)补肾养精汤治疗：熟地黄12g，当归12g，白芍12g，川芎9g，益母草15g，制五味子9g，盐车前子6g，菟丝子18g，枸杞子12g，覆盆子 9g，制仙灵脾 12g，盐知母 12g，川牛膝 15g，党参 15g，炒枳壳12g，醋香附12g。12剂，日1剂，水煎早晚温服。并嘱患者自测基础体温。

2018年11月21 日二诊：患者服药后月经来潮，无其他不适。Lmp11-18(现MC4日未净)量少，MC2日量较多，日用巾2-3片，1/2透，色红有血块，伴腰酸小腹坠痛，乳房胀痛。纳眠可，二便调。方药：(1)补肾养精汤7剂。(2)温阳活血汤7剂。嘱患者经净后先服(1)方7剂后再服(2)方7剂。每日1剂，水煎早晚温服。

2018年12月5 日三诊：患者服药平妥，纳眠可，二便调。Lmp：11-18(6日净 )。12月 5日卵泡监测：左侧：大者0.64×0.55cm，右侧：1.50×1.54cm，EM：0.95cm。方选：(1)温阳活血汤3剂；(2)补肾养精汤10剂。嘱患者先服3剂1方，再服10剂2方，继续测基础体温。

2018年12月19 日四诊：患者服药后月经未来潮，基础体温变化不明显，自测尿妊娠试验阴性。纳眠可，二便调。Lmp11-18(6日净)。嘱患者按上两方按周期交替服用，继续自测基础体温，并定期监测卵泡，安排同房，按时复诊。患者继续服药3月余后于2019年3月13日检测尿妊娠试验阳性，并来医院复诊确诊怀孕。

按：肾为先天之本，主藏精，主生殖。如果肾精不足，冲任亏虚，则血海亏虚，经血不能按时排出，不能受孕。该患者经期伴腰酸腹痛，经血带血块，脉弦涩，可辨证为肾虚血瘀证，故导师根据生理周期采取补肾活血法治疗。初诊在经间期先以温阳活血汤加减治疗，该方是导师在桃红四物汤的基础上加减变化而成，方中四物温补肾阳、补血和血，补血而不滞血，行血而不伤血；桃仁、红花活血化瘀，临床数据[3]表明桃红四物能有效提高多囊卵巢综合征患者排卵率；方中三棱、莪术、土鳖虫活血破血行气；益母草、牛膝活血破血，同时有研究表明[4]益母草还具有改善卵巢功能的作用；方中炒枳壳、醋香附、乌药可行气止痛。全方温补肾阳同时，破血行气，促进卵泡成熟并破裂排出。之后在经前期方选自拟方补肾养精汤温补肾阳，该方是在四物汤合二仙汤合五子衍宗丸的基础上加减化裁而成。方中熟地黄补肾益精，补血养阴；当归补血活血、调经止痛；白芍养血柔肝止痛；川芎行气活血；四药同时配伍益母草加强补肾养血，活血调经之效。方中五味子、枸杞子、菟丝子补肝肾，益精血；覆盆子补肝肾，固精气；车前子亦可补益肝肾，固涩精血；五子合用补肾固精，益肾助阳，补中有疏，平补平调；另外有研究表明，五子衍宗丸可以调节内分泌激素水平，有利于促进卵泡发育，改善卵巢功能[5]。仙灵脾温补肾阳，与五子配伍既补肾阴又补肾阳。经临床试验表明四二五合方对治疗肾虚引起的排卵障碍导致的不孕症有较好的疗效[6]。除此之外导师在四二五合方基础上又加用牛膝补益肝肾，引血下行，调经助孕。党参补脾益气，枳壳、香附疏肝行气，知母泻火滋阴，与他药配伍补中有泻。全方补肾益精，养血调经，助孕。

二诊患者在行经期不与服药，经净后即经后期嘱患者服用自拟方补肾养精汤以补肾养精，促进卵泡发育，后于经间期继服自拟方温阳补血汤温肾助阳，活血促排。

三诊患者服药平妥，检测卵泡可见优势卵泡，故继服温阳活血汤以活血通经，促进卵泡排出，排卵后再服补肾养精汤。

四诊后嘱患者按周期服药治疗，经后期服补肾养精汤加减以补益肝肾，养血益精；经间期服用温阳活血汤加减以温肾助阳，活血促排；经前期服用补肾养精汤以补肾调冲，促进黄体成熟及助孕。直至怀孕后停药。

2 小结

《素问·六节藏象论》强调“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《傅青主女科》曰“经原非血，乃天一之水，出于肾中。”皆说明肾为先天之本，肾藏精，主生殖。肾气盛衰对于女性月经、生产都起着主导作用。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子……”肾气充盛，天癸才能如期而至，冲任通盛，通过阴阳相合才可有子。表明“肾气-天癸-冲任-胞宫”对女性月经、生产具有重要的调节功能，在该生殖轴调控下子宫发生周而复始的生理变化，为孕育胎儿做准备。中医妇科学上认为月经具有周期性、节律性，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、转化，气血盈亏的规律性演变的体现[7]。女性月经周期包括行经期、经后期、经间期以及经前期四个时期：行经期子宫泻而不藏，排出经血，此时为“重阳转阴”之际，治疗当以活血化瘀调经药物为主，以帮助行经；经后期子宫藏而不泻，血海由行经期的空虚逐渐开始恢复，呈阴长变化特点，故治疗多用补肾养阴的药物以滋肾阴，促进卵泡发育和子宫内膜的增长；经间期即现代医学所说的排卵期，也称“氤氲之时”，在此期体内阴精充盛，阳气渐增，为重阴转阳之时，卵泡逐渐发育成熟，治疗上则多用温肾助阳，益气活血的药物来帮助优势卵泡成熟以及排出；经前期阳气继续增长，出现阴阳具盛，血海满盈的状态，因此在此期治疗上多以补肾调冲为主，促进黄体成熟，以备种子育胎或去旧生新，以待下次月经来潮。朱丹溪云：“求子之道，莫如调经。”多囊卵巢综合征所致不孕多具有月经不调的表现，因此在治疗此类疾病时要以补肾调经，促排卵治疗为主，通过治疗帮助患者受孕。有临床研究显示补肾活血中药可有效调节二者LH、FSH平衡，同时提高E2水平，增加子宫内膜容受性，并显著降低T，PRL水平，促进卵泡成熟和子宫内膜生长[8]。故导师在治疗多囊卵巢综合征所致不孕症这类疾病时，主要通过应用补肾活血功效的药物，根据月经周期生理特点分期治疗，同时还兼顾个体差异加减药物辨证论治。另外多囊卵巢综合征患者在治疗时还要注意饮食清淡，适量运动调节体重，帮助受孕。