COVID-19感染科医疗实施存在的问题及对策

窦金涛，李怀东

(解放军第九六零医院泰安院区呼吸科，山东 泰安 271000)

0 引言

2019年12 月爆发于湖北省武汉市的新型冠状病毒感染疾病(Coronavirus Disease 2019, COVID-19)疫情，是今年我国乃至全球卫生系统面临的一大挑战[1]。随着武汉市COVID-19病例数量的增加，为了控制疫情，2020年2月3日武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部决定在武汉市启用方舱医院(集中收治确诊为COVID-19的轻症患者)、定点医院(主要集中收治重症和危重症患者)[2-3]。国家和军队从不同城市及单位的多个医疗部门临时抽组临床医护人员火速驰援武汉。临时抽组临床医生来自各个专业，除了呼吸与危重症科、急诊科、感染性疾病科等防控疫情一线专业外[4]，诸如内科系统如心内科、肾内科、消化内科、肿瘤科等，外科系统如胸外科、普外科等的医师都有参加。为便于工作尽快开展，军队、各省市援鄂医疗队一般以部队各联保中心、各省或各市医疗队整体派驻某家医院(方舱医院或定点医院)或病区。不同单位、不同专业的医疗队员临时组建专科医院或病区，能否协调顺畅运行是关系到最大化发挥医疗救治作用的前提。笔者参加军队援鄂医疗队在火神山医院感染科工作。针对临时抽组、临时组建的传染病专科医院在运行中遇到的问题，探索感染科(区)部分医疗工作的组织和实施，谈谈个人的一些看法。

1 感染科(区)医疗小组的组织和实施

临时组建的传染病专科医院中，临床一线收治COVID-19患者的医疗小组的组织和实施至关重要。其不仅关系到感染科(区)收治患者的正常运行，而且影响到COVID-19患者的救治效果。针对新冠疫情特殊时期临时组建单位这种特殊组织形式，涉及多学科临床医生“混搭”的工作环境，如何发挥临时医疗系统救治的最大化，需要医疗小组科学的组织和实施。

COVID-19是呼吸道传染病，从检验指标(如血气)或检查项目(如胸部CT)等的判读及处理，只有呼吸科医生胜任。因此临时感染科(区)适合成立医疗小组以呼吸科医生任小组长，非呼吸专业医生调配在各个诊疗小组中。而人员的调配，需结合传染性隔离病房实施医疗工作的特点。如三级防护标准穿戴医用防护装备费时较长(三级防护装备穿戴约半小时以上)[5]，医生抢救患者不能做到从清洁区到污染区的及时到位，这要求隔离病房内(污染区或半污染区)要保证随时有医生在位；防护装备的闷热、幽闭感、呼吸不畅等缺点[6]，尤其是医用防护口罩防护效能持续应用为4-6小时的特点[7]，要求隔离病房内医生需定时换班尤其在位最长不超过6小时；穿着防护装备活动不便，尤其护目镜视线模糊、多层外科手套操作不灵等[6]，病案书写及下医嘱更适合于脱除防护装备在清洁区办公室进行。结合以上特点，诊疗工作小组适合两套工作团队，一套工作团队为呼吸科医生，设4-6人(每人为医疗小组组长)，专职各组管理的患者的全面诊疗工作，执行每日查房(进入隔离病房三级防护)、下医嘱及写病案(脱除防护装备到清洁区医生办公室)等，同时每名呼吸科医生轮流病房值班；另外一套工作团队为非呼吸科医生，分为4-6组(分配在各医疗小组中)，每组4人。跟随小组长病房值班，每人轮流在隔离病房内工作6小时(二级防护在半污染区医生办公室值班)，负责患者简单诊疗如发热、腹泻、失眠等的处理，患者的鼻咽拭子采样及心电图检查等，其他如每日带领患者外出检查、接收新患者、交接患者出院事宜等(进入污染区需三级防护)。同时，每小组非呼吸科医生分配管理几名患者，工作时间可在小组长带领下对主管患者查房，并负责完成病案书写。小组成员在完成各自职责之外，全组人员负责当日值班时全科患者医疗工作(非呼吸科医生(半)污染区4-6小时轮班，呼吸科医生清洁区二线听班)。这样，每名呼吸科医生不仅工作在一线(工作时间负责本组患者的管理-即污染区查房，清洁区处理医嘱和病案书写)，而且值班听班在二线(工作时间外值班负责全科患者的管理-清洁区二线听班，处理一线本组非呼吸科医生值班不能解决的临床问题)。这样可做到隔离病房内医生随时在位，呼吸科医生随时到位，小组成员同时值班便于工作分配及协调，做到最优的医疗资源组合，弥补呼吸科医生数量不足，最大化发挥诊疗小组的作用。

2 传染性隔离病房问诊及查体的组织与实施

传染性隔离病房的医疗查房在问诊信息的获取、体格检查等内容上与普通病房不同。

2.1 问诊信息获取的方法

问诊，即病史采集，是通过医师与病人进行提问与回答，收集病人相关资料的过程为诊断提供依据[8]。传染性隔离病房患者的病史采集无特殊，但记录问诊内容的纸张是不能带出隔离病房的。如何将隔离病房采集(多个)患者的病史信息传递到清洁区以便准确完整地记录书写病案，是一项不简单的工作，需建立多种途径和方法。有两种方法简单而有效。

2.1.1 问诊信息拍照传递

传染性隔离病房内污染区、半污染区和清洁区的信息交流通常使用对讲机。更先进的通信技术还有隔离病房内的公用手机、固定或移动视频办公系统等[9]。其中，病史采集的信息传递以公用手机方式最为便捷。公用手机上建立全科(区)工作群(医生和护士群)以方便医护临床工作的联络。问诊信息方面，可将记录问诊内容的纸张用红区公用手机拍照，发到特定的工作群里或用工作群微信号发到个人微信号里，然后在清洁区用个人手机登录微信阅读并记录病史。

2.1.2 微信加患者好友

主要用于病史的补充问询，加微信好友可以将问诊不清楚的内容补问(或和患者通电话也可解决)，尤其是可让患者将院外的检查检验报告单拍照后传给医生。当然，病史采集遗漏的信息需要补充问诊，还可采用对讲机形式(无手机的老人)，或更高级的移动视频办公系统(隔离病房Wifi信号弱，使用不方便)[9]。其中微信加患者好友方式不仅方便病情的随时问询，而且有利于与患者交流、沟通，建立良好的医患关系。

2.2 体格检查的困难

体格检查是指医生运用自己的感官和借助于简便的检查工具(如血压计、听诊器等)，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法[10]。传染性隔离病房为维持负压而产生的机器噪音是持续存在的，加之密封的防护服及手戴多层外科手套，对体格检查中的叩诊无疑是个挑战。而封闭严密的个人防护装备(穿防护服和戴面屏)，是无法使用常规听诊器的耳件听诊的。针对隔离病房查体困难的特点，建议严重影响检查结果的体格检查项目如叩诊可不做，而有暴露危险的体格检查如听诊禁止常规听诊器检查，并真实地在病案中记录“未做”。有专家呼吁，少使用听诊器，多用肺部超声[11]。因超声设备或超声袖珍设备价格昂贵，操作专业，因此在我国医院内使用受限。另外有医生建议[12]，在COVID-19隔离病房内可以用一些简易物件如薯片筒制作听诊器的简单替代品给患者进行肺部听诊。薯片筒制作的简易听诊器，可以用来听诊超声设备无法检测到的支气管痉挛。对COVID-19患者使用薯片筒进行肺部听诊检查，医护人员不会因此检查感染COVID-19。

3 联合查房的组织和实施

3.1 联合中医查房

目前西医治疗COVID-19无明确的特效药，治疗方法为隔离的前提下对症和支持治疗。而中医在减轻发热症状、控制病情进展、减少激素用量、减轻并发症等方面具有疗效[13]。为发挥中医药治疗新冠病毒感染的作用，每个感染科(区)应配置中医师(至少1名)，全程参与治疗过程，定期或不定期与呼吸科医生联合查房，并在病案里详细记录中医辨证分型、用药及剂量、服用方法、注意事项、用药反应等。此外，中医的艾灸、代茶饮、香囊、八段锦等特色疗法也可参与COVID-19患者治疗中。

3.2 联合心理医生查房

在新型冠状病毒肆虐的环境中，患者不仅遭受着突然患有高传染性疾病的应激，还遭受着因被强制隔离治疗而产生的多重应激，如何降低患者的应激反应及提升其自身免疫力是心理干预的关键与核心，也与COVID-19疫情防控紧密相关[14-15]。因此，每个感染科(区)应配置心理医生，对COVID-19患者进行心理评估及心理干预，将有助于患者调整心理状态、树立战胜疾病的信心[16]。同样，在病案里要详细记录心理评估的方法及结论、心理干预的方法及结果等。

抽组不同专业的援鄂医疗队接管、派驻方舱医院、定点医院的感染科(区)，成立以呼吸科医生为小组长的医疗小组，做到隔离病房内随时有医生在位，呼吸科医生负责全组患者的医疗救治，全组成员同时值班负责全科(区)患者的临时医疗处理，可保证每名医生、每个小组医疗工作的顺畅运行。对传染性隔离病房患者的问诊信息的传递、体格检查困难等都宜采取特殊的方法来组织和实施。联合中医查房、联合心理医生查房是我国治疗COVID-19的特色和亮点，对提高COVID-19患者的救治起着重要的作用。