中药外敷联合三阶梯止痛治疗肝癌疼痛近况

彭海萍，洪晓华，莫春梅，荣震*

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530222；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530222)

0 引言

中药外敷是中医特色外治之一，通过体表直接给药，经透皮吸收后进入组织、血液发挥药效。《医学源流论·薄贴论》[1]中:“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。故凡病之气聚血结而有形者，薄贴之法为良。”吴师机在《理瀹骈文》中认为:“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”观察近年来的临床研究报道，使用中药外敷联合三阶梯止痛疗法治疗肝癌疼痛获得了较好的临床疗效，且不良反应少，经济简便，应用前景可观，现将相关文献总结如下。

1 中药外敷

1.1 肝区疼痛处

多选用味厚芳香，具有抗癌解毒，行气活血，化瘀止痛作用的中药，用中药外敷肝区疼痛处，通过角质层转运、表皮深层转运在局部组织形成较高的浓度，将毒邪提而出之，或攻而散之；药物经毛细血管循环吸收入血，起到行气活血化瘀止痛之效。李永浩[2]采用随机对照的研究方法，观察双柏散(侧柏叶、大黄、泽兰、黄柏、薄荷)加热后外敷治疗肝癌疼痛的临床疗效，发现治疗组缓解率高于对照组。王新亭[3]将60例患者随机分为治疗组合对照组，治疗组在对照组给予吗啡缓释片的基础上予消癌止痛贴(乳香20g、没药20g、马钱子20g、山奈10g、元胡30g、麝香0.1g)贴敷肝区，治疗周期为14d，两组治疗过程中根据疼痛程度调整吗啡的剂量，爆发痛时用短效吗啡治疗，结果治疗组的VAS评分、爆发痛次数、吗啡的用量较对照组均减少，起效时间较对照组快，缓解持续时间优于单纯使用吗啡。沈丽贤[4]等将82例晚期肝癌疼痛患者分为对照组42例、联合组40例，对照组予吗啡缓释片治疗，联合组患者在此基础上加用消痛散(方药组成：乳香8g，没药5g，延胡索、炒川楝子各10g，片姜黄9g，冰片0.5g，血竭2g)贴敷于肝区疼痛部位，每天换药1次。两组均治疗4周。结论：消痛散外敷联合吗啡缓释片可有效改善晚期肝癌患者的癌痛(对照组总有效率为69.0%；联合组有效率为95.0%，联合组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05))，提高患者生活质量，减少吗啡的用量，且无明显不良反应。黄常江[5]等将180例肝癌疼痛患者均分为180例，对照1组采用WHO的三阶梯止痛原则治疗，对照2组采用止痛膏(土鳖虫、制半夏、制川乌头、制草乌头、乳香、制天南星各12g，生大黄、姜黄、白芷、红花各15g，细辛6g，三七10g)外敷疼痛部位，6h每次，每天1次，治疗组综合了对照1组 、对照2组的治法，7d/疗程，治疗2个疗程后评估轻度、中度及重度的疼痛缓解率，治疗组均优于对照1、2组(P＜0.05)，并且生活质量高于对照1组及对照2组(P＜0.05)，不良反应发生率低于对照1组及对照2组(P＜0.05)。李秀丽[6]用化瘀止痛膏外敷加“癌痛药物治疗三阶梯疗法”治疗60例肝癌患者，化瘀止痛膏组成为乳香 120g，没药 120g，红花 120g，生大黄 120g，儿茶 120g，延胡素 90g，血竭 20g，丹参 90g，蟾酥 5g，冰片 10g，凡士林 300g，食用香油 450g，1d更换 1次，连续用6d，停用1d，1个月为1个疗程。治疗后两者有效率为治疗组：对照组=91.67%：70.00%，二者差异显著(P＜0.05)，癌痛缓解明显优于对照组。吴迪[7]等采用前瞻性随机对照研究方法蒋30例肝癌疼痛患者分为治疗组和对照组各15例，对照组用三阶梯止痛疗法，治疗组在此基础上加敷四黄散(大黄30 g、黄芩30 g、黄连30 g、黄柏30 g、薄荷15 g)，将直接敷于患者腹部疼痛最明显处6 h，1次/d，连用1周，用药后7d评估疗效，治疗组有效率(CR+PR)86.67%，对照组有效率53.33%(P＜0.05)。四黄散外敷后皮肤出现少许红疹、发痒者1例(占6.67%)，停药2天后消失。刘赞[8]等研究加味双柏散(黄柏，侧柏叶，大黄，薄荷，泽兰，上药按3:3:2:2:2比例研末，以蜂蜜调糊状)治疗原发性肝癌疼痛患者，对照组45例患者用三级阶梯止痛法，治疗组45例联用加味双柏散治疗7d后观察。结论证明加味双柏散能加强止痛效果，减少不良反应。聂君[9]用抗癌止痛膏(生草乌、生川乌、法半夏、生南星、血竭、番木鳖、雄黄、蜈蚣、全蝎、蟾酥、斑蝥、冰片)治疗局限性晚期肝癌癌痛，比安慰剂组及空白组生活质量和主观感受均得到明显改善。

1.2 穴位贴敷

穴位贴敷多选择阿是穴、肝俞、脾俞、章门、期门、阳陵泉、日月等，肝俞为肝脏之气汇聚的地方，脾俞为脾脏之气汇聚的地方，章门、期门、阳陵泉、日月为足厥阴肝经及足少阳胆经之穴，穴位贴敷疗法刺激和作用于体表腧穴的皮肤，药物透皮吸收后通过经络的疏通，气血的运行作用于肝脏毒邪结聚之处，“以通郁闭之气......以散淤结之肿”。李琪[10]观察穴位贴敷(丁香、细辛、全蝎、延胡索)贴肝区胁助疼痛部位(阿是穴，章门，期门，肝俞，脾俞)联合疏酸吗啡缓释片治疗中晚期肝癌疼痛，对照组有效率仅为68%的情况下，治疗组达到92%的镇痛总有效率，表明止痛贴穴位贴敷治疗中晚期肝癌引起的疼痛具有良好的效果，且具有毒不良反应少，操作简便，止痛时间久等优点。李雯[11]对45例血瘀阻络型原发性肝癌疼痛患者在肝区疼痛部位、肿块部位与肝俞、章门、日月、期门穴进行中药外敷治疗后，观察组疼痛缓解情况优于对照组(P＜0.01)。观察组VAS评分和FPS-R评分均低于对照组(P＜0.01)。观察组疼痛最剧程度、疼痛最轻程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度评分均低于对照组(P＜0.01)，疼痛缓解程度优于对照组(P＜0.05)，情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往评分均低于对照组(P＜0.01)。结论：在三阶梯药物止痛法的基础上采用中药外敷，能加强肝癌疼痛的镇效果，改善疼痛对生活质量的负面影响。张燕燕[12]根据子午流注法选择穴位，辰时-足三里，申时—肝俞穴、胆俞穴，戌时—内关穴，亥时—阳陵泉穴，采用中药穴位贴敷治疗原发性肝癌疼痛比常规护理有明显的镇痛作用。孙兴华[13]等用三阶梯药物止痛法”+消癥止痛贴(应用全蝎10g，干蟾皮 15g，川乌 12g，草乌 12g，乳香 15g、鼠妇 15g、白芥子 15g、没药15g、元胡15g，莪术18g，三棱18g)穴位贴敷神阙穴和阿是穴，其效果比单一的采用三阶梯止痛法效果要显著。张照兰[14]等观察消肿止痛散结膏(三棱、莪术、山慈姑、天花粉、半夏、土贝母、 夏枯草、芒硝各 30g，蟾酥 10g，冰片 20g，青黛10g)穴位贴敷(期门、肝俞穴处)对缓解I—III级肝癌疼痛的治疗效果、安全性和可行性，治疗组总有效率为93.33%，对照组治疗总有效率为73.33%,P＜0.05，两组治疗总有效率有统计学意义。周德奇[15]等用癌痛贴(乳香20g、没药20g、蟾酥 1g、黄柏 20g、大黄 20g、小茴香 15g、玄胡 20g、阿魏 6g、蓖麻仁20粒等)贴敷32例肝癌患者右侧期门穴，日3次,6小时/次，7d/疗程，治疗2个疗程，对照组33例用外观与癌痛贴相似的安慰贴剂，两组治疗前后吗啡使用差值平均有显著差异，治疗组为(-60±30.48)mg，对照组(37.06±27.69)mg,P＜0.05，差异具有统计学意义。治疗组有效率为96.87%，优于对照组的75.76%,P＜0.05。故认为癌痛贴能减少吗啡的用量，止痛效果明显。栾英辉[16]等研究在盐酸吗啡缓释片的基础上，用中药配方颗粒(醋延胡索10g、醋五灵脂10g、乳香6g、没药6 g)加消肿止痛贴专用药液调糊贴在患侧期门、章门穴和肝俞穴上治疗30例肝癌疼痛患者，治疗2周后，对比只用盐酸吗啡缓释片的30例对照组，观察组疼痛分级评分更低(P＜0.05)；观察组不良反应发生率为10.0%，远低于对照组的26.7%(P＜0.05)，证明用中药配方颗粒与消肿止痛贴专用药液外敷治疗肝癌疼痛的有效性和安全性。蒋林剑[17]的研究中，对照一组与盐酸曲马多缓释片，对照二组予化积定痛散敷期门穴及肝区疼痛阿是穴，6h/每次，每日一次，治疗组联合对照一组及对照二组的疗法，15d后证明联合用药可有效提高患者的生活质量以及镇痛效果，降低单用西药对胃肠道、神经功能刺激的影响。余锡贺[18]等用随机数字表法将68例肝癌疼痛患者均分成治疗组和对照组，对照组予吗啡缓释片止痛，治疗组在对照组基础上予大黄敷贴方贴于中都、章门、期门、肝俞、中脘、阿是穴等穴位，疗程为1月，结果证明应用大黄穴位敷贴与阿片类药物联合治疗效果理想，可减少吗啡使用量及爆发性疼痛次数，有效缓解疼痛，降低不良反应发生率。

2 中药外敷联合照射

电磁波治疗仪通过物理热量使皮肤温度升高，毛细血管扩张，血流加速，加快药物渗透吸收作用[19]。龚淑芳等[20]运用消瘤止痛外敷散(雄黄30g，明矾30g，青黛40g，芒硝10g，制乳香50g，制没药50g，冰片10g，蟾蜍20g，麝香2g)结合电磁波局部照射治疗中晚期肝癌癌性疼痛患者76例，对照组用盐酸布桂嗪止痛。发现治疗组癌性疼痛缓解率明显高于对照组(P＜0.05)，肿瘤面积较对照组显著减小(P＜0.01)，甲胎蛋白检测结果明显下降(P＜0.01)。结论：消瘤止痛外敷散具有良好的镇痛作用，对中晚期肝癌疼痛的缓解效果优于盐酸布桂嗪；能抑制癌瘤组织生长，缩小癌块面积，并且降低AFP水平。廖天华等[21]的研究中治疗组40例，对照组30例，用制附子、制川乌、制草乌各25g，南星、半夏各20g，姜黄、大黄、土鳖虫各15g，乳香、没药、三七各12g，当归、白芷各10g，冰片、薄荷、细辛各8g研磨成粉，以凡士林、白酒、姜汁调成胁痛膏贴敷肝区疼痛处，配合红外线照射，每天1次，1次3-5h，治疗14天后评估疗效，两组疼痛总有效率比较无显著性差异(u=0.502、P＞0.05)，但治疗组缓解率高、效果明显、起效快、持续时间长，无明显不良反应。

3 总结

中医认为肝癌疼痛最主要的病机不外乎“不通则痛”和“不荣则痛”，“不荣则痛”为久病癌肿消耗人体营养精气，致气血阴阳不足，脏腑组织失于濡养而痛；不通则痛的常见病因为气滞、痰浊、淤血、毒邪等结聚凝结阻滞经络而痛，肝癌疼痛早期以实证为主，中晚期则是虚实夹杂[22]，中药外敷治疗肝癌疼痛主要以行气活血，解毒散结，抗癌止痛为法。结合内服西医止痛药，“敷围内外夹攻，药气相通为妙。”有相辅相成的作用。对比单纯使用西药疗效更显著，中药外敷联合西药治疗镇痛效果更好，能减少阿片类止痛药的用量，且不易产生不良反应，简便快捷，经济实惠。对于并发肝硬化腹水的肝癌疼痛患者，需要控制出入量，中药外敷能避免口服中药汤液加重摄入量的问题；对于肝肾衰竭的患者，中药外敷可避免加重肝肾功能的损害。通过总结发现中药外敷治疗也存在着不足和难点：一、纳入研究中，患者的诊断标准主要以西医为主，鲜少有研究对肝癌疼痛患者进行详细的中医辨证后再对证治疗，而予以相同的中药方对症外敷治疗，有违中医的辨证论治思想。治疗肝癌疼痛应当根据病因、病机、时期的不同来辨证论治，辨证论治原则贯穿中医治疗疾病的全过程。二、现代研究发现奇正消痛贴可以减少治疗组外周组织中的TNFa、ET一1、IL一lp等炎性介质，降低伤害性感受器所产生的冲动，从而减少传入神经纤维末梢伤害性递质的释放，并且减少脊髓后角免疫反应阳性神经元对传入的伤害性刺激的反应，从而抑制痛觉阀门的开启以减轻疼痛，通过外周及中枢的双重作用缓解癌性疼痛[23]。喻明[24]亦证明中药止痛贴能增加β-内啡肽含量。但具体起效成分、疗效机制仍是未知，并且中药外敷复方类型繁多，研究难度大。中药复方复杂的机理一直是中医学者们的困扰，因没有明确的作用机制，达不到临床科学、合理、安全的用药标准，使中医难以走出国门。虽然近年来对中药复方治疗疾病的作用机理逐渐增多，但多是从单味中药入手，对复方多成分、多靶点、多途径方面仍有较大的研究空间需要进一步挖掘。