基于指南与专家共识卒中后认知障碍的神经心理量表应用

金诗琪，黎波，杜宇征，张丽丽，陈瑞敏

(天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300000)

0 引言

卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是特指脑卒中后发生的认知功能下降，脑卒中常见的并发症之一。近年来，PSCI也逐步受到许多国内外学者关注与研究，2013年一项研究显示，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆的发病率分别为56.6%和23.2%[1]。由此可看出，随着人类寿命的延长及卒中后生存率的提高，PSCI患者的患病人数及患病率将逐年升高。因此，PSCI引起了越来越多临床医师及学者的重视，在之前对于阿兹海默病(Alzheimer's disease，AD)的临床研究基础上，制定了一系列的相关指南，但到目前为止尚未有一种对PSCI评价的公认标准，也没有说公认的认知功能量表。故本文结合我国现有的与认知障碍相关的指南与专家共识[2,3]中所提及的量表进行总结和分析，对于PSCI相关神经心理量表的应用提供一定的个人见解与建议。

1 总体认知功能

1.1 简易精神状态检查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)

是当前国内外最常用的认知筛查量表之一，该表内容涉及多个认知领域，如时间与地点定向力、记忆、计算力、语言和画图等。其优点为简单易行，耗时短，能够客观评价患者总体认知功能，对于认知障碍诊断的敏感度和特异度较高，缺点是对于执行功能和语言方面的评估较为简单，MMSE中的单个项目及其得分与相应的认知结构域并不能直接划等号，不能对不同类型的认知障碍患者进一步诊断；容易受到年龄、教育程度、文化背景的影响，可能出现出现假阴性或假阳性。一项荟萃分析研究显示MMSE对于5项轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)拥有77%的敏感性和90%的特异性[4]。但指南中指出单独应用MMSE对MCI不敏感，荟萃分析发现其区别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%，所以在诊断MCI时可以联合其他量表及检查以提高敏感度[5]。根据MMSE编制的简易认知评估量表(Mini-Cog)是极简短的认知筛查工具，满分5分，≤3分认为有认知功能受损，可用于快速筛查PSCI患者[6]。

1.2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)

MoCA也是常用认知量表之一，涉及了记忆、语言、视空间结构、抽象思维、注意力、执行功能、计算和定向力等8个认知领域。优点是项目容易理解，可操作性强，耗时短；相较于MMSE来说，增加了对执行功能和注意力这两个认知领域的评估，对于MCI能够更加敏感地进行诊断。该表缺点是受教育程度影响，文盲与低教育老人的适用性较差。为了适应低教育水平老人编制的MoCA基础量表(MoCA-B)尽可能不选择执笔项目，偏瘫者依然可以使用，可以部分弥补MoCA的不足[7]。

1.3 伯明翰认知评估量表(Birmingham cognitive screen，BCoS)

BCoS量表是一个近些年出现的全面评估卒中和其他脑损伤后患者认知的量表[8]，内容涵盖了注意力和执行力、语言、记忆、计算力、工作及日常行为能力等，涉及多个认知领域。其优点是通过减少语言障碍或视觉忽略的干扰，达到尽可能客观呈现评估结果的目的。如通过使用高频、简短的介绍语，图像辅助阅读及用手指示代替语言回答等形式，BCoS量表可以适用于部分失语的患者[9]。但是BCoS量表评估所需要时间约1小时，时间过长不适用于急性期卒中患者认知评估。为了适合我国脑卒中患者进行认知筛查，将该量表翻译制成了粤语版[10]和普通话[11]，并有学者对BCoS量表进行常模建立和信度检验。

1.4 牛津认知筛查量表(Oxford cognitive screen，OCS)

该量表是针对脑卒中后认知障碍特点所设计的量表[12]，包括了记忆、语言、实践、数字、以及注意力等5个方面，它是一个快速筛查认知功能的评估工具，指导进一步对受损的认知范畴进行更详细的评估。相关研究显示，OCS量表优于其它用于卒中后患者的认知筛查量表，如MMSE[13]和MoCA[14-15]，因为它提供了认知领域特异性评估，该量表没有设置总分，而是对每道测试题都设定了相对应的分界值。根据量表评估结果即可知道PSCI患者受损的认知领域。其特点是通过选择题方式来测试患者的认知水平，可用于失语症患者的评估；因为测试内容在页面中线垂直排列而适用于视觉忽略的患者(自我中心忽略、非自我中心忽略)。目前OCS量表已被翻译成多国语言，2016年福建中医药大学洪文军[16]据英文版的OCS量表翻译和修订了汉化版的OCS并在脑卒中患者中做了信度和效度研究，研究结果显示该量表适用于中文普通话人群，且可用于我国脑卒中患者的认知功能筛查，但具体临床操作应用还待进一步检验。

2 记忆力评估

2.1 韦氏成人记忆量表(Wechsler Memory Scale，WMS)

是目前全面评估记忆功能的最具权威性的常用成套神经心理测验之一。国内应用的韦氏记忆量表中文版(WMSRC)为龚耀先教授修订而成[17]，将记忆商数(MQ)作为整体记忆能力的衡量指标。WMS的优点是既可以表示总体记忆水平(MQ)，也可以将多种记忆的受损情况进行对比。其缺点是对于失语的患者无法进行测评，也无法测试延时记忆力，另外仅用MQ来评价记忆功能指标不足以有说服力。

2.2 听觉词语学习测验(Auditory Verb Learning Test,AVLT)

AVLT识别记忆损害较敏感，通过AVLT区别不同疾病如颅脑外伤、脑血管疾病、脑退行性病变等对患者记忆能力造成的影响[18]。通常MCI的诊断标准中都会存在记忆减退的主诉或客观证据。AVLT可用于识别MCI，早期诊断MCI并进行相应的干预与治疗，对于患者的预后乃至于病情发展至痴呆阶段都具有重要意义。AVLT优点在于能够评估患者的延时记忆力，即“长延迟回忆”，由于WAIS-RC对大部分老人而言项目过多、难度过高，用于认知功能评估适用性较差，长延迟回忆及其语义串联的评估或许可弥补这一不足。但AVLT的不足在于受教育程度影响，不适合用于对文化程度低的与文盲患者的识别[19]。

在国外，常用的词语学习测验包括Rey听觉词语学习测验、加利福尼亚听觉词语学习测验和世界卫生组织-加州大学洛杉矶分校听觉词语学习测验等。在国内，郭起浩等根据CVLT和香港听觉词语学习测验改编，制定了针对中国大陆居民的听觉词语学习测验华山版(AVLT-Huashanversion，AVLT-H)，并进行了社区常模研究[20]。Zhao等对比了AVLT-H与Rey-Osterrieth复杂图形记忆测验(Rey-Osterrieth Complex Figure Memory，CFT)对于遗忘型轻度认知障碍 (amnestic Mild Cognitive Impairmen，aMCI)的诊断价值，结果显示AVLT-H在诊断的稳定性和进展预测方面优于CFT[21]。李沁洁等对AVLT-H进行了应用研究证明AVLT-H对aMCI人群有诊断应用价值，值得在临床上普及和应用。

2.3 记忆障碍自评量表(Alzheimer's disease-8, AD8)

是识别早期痴呆的一项简单敏感的筛查工具，常发给知情者自评。国内李涛等[22]对AD8中文版进行了信效度研究，以≥2为认知损害的界限分值。该表优点是简单方便易懂，可用于自评，缺点是不够全面，仅能用于筛查，且评分受多种因素影响，如年龄、情绪低落、注意力分散等。目前该量表未投入大量应用与研究，尚待进一步了解与评估。

3 注意/执行功能评估

3.1 数字广度测验(Digit Span Test, DST)

选自韦氏记忆量表(WMS)[8]，为注意力测试最基本的方法，通过向患者读出多位随机数字来测试。DST的优点在于方便易行，受教育程度影响较小，在评估瞬时记忆力的同时，测验注意力、理解能力和数字广度。但其存在偶然因素的影响，可靠性较低。单独应用意义较小，必须结合其他认知评估量表一起使用。有研究发现，不同病程和严重程度的认知障碍患者间DST评分无明显差异[23]。

3.2 连线测验(Trail Making Test, TMT)

目前国内常用评估执行功能的量表，TMT-A重点在于评估患者的注意力与信息处理速度能力，TMT-B则是执行功能。TMT-A的缺点是对痴呆患者敏感性不及TMT-B，TMT的鉴别诊断作用差，严重度匹配的AD和VaD的TMT完成时间无显著差异[24]。执行功能损害与否可以作为MCI转化为痴呆的危险因素；研究发现，将TMT-B所用的时间减去完成TMT-A的时间，能够更好地呈现患者的执行能力，对诊断小血管病所致MCI的特异度和敏感度分别为76%和88%；提示TMT可以灵敏地鉴别MCI[16]。

3.3 Stroop色词测验(Stroop color-word test, SCWT)

通过颜色和字相对应的词语测试，以及速度与正确性的要求来进行测试。当MCI和轻度AD患者面对“读得越快越好”这个指导语，两者虽然记忆力均有损害，但对于干扰作用的表现却不同，轻度AD患者在处理速度和正确性的关系上，倾向以牺牲正确数来换取阅读速度，而MCI患者则以试图延长阅读时间来换取阅读的正确性，这就使MCI患者与AD患者在处理卡片C的阅读速度方面虽无显著差异，但在处理其正确性方面则明显不同[25]。国内目前有郭起浩等修订的中文版本[26]，对于早期识别AD和MCI有识别作用。

4 语言功能评估

4.1 波士顿命名测验(Boston naming test, BNT)

是目前临床上最常用的命名障碍神经心理量表，其优点为简便易行，测试时间短，受试者理解快，依从性好。但是，受纸质图形限制，结果与受试者文化背景、经历、对图形的熟悉程度相关；部分图形本身存在难辨认、特征不鲜明的缺点，无法完全反映受试者的真实水平。BNT在国内的部分研究表明，正常老人BNT的自发命名得分与年龄、性别和受教育程度显著相关，提示命名、选择命名能力在aMCI和轻中度AD患者中呈现进行性损害，但比自发命名能力的下降轻[27]。

4.2 言语流畅性测验(verbal fluency test, VFT)

是目前检测言语流畅性最重要的量表之一，并被纳入到很多综合性量表中。言语流畅性作为个体运用语言进行信息传递流利程度的指标，可以衡量个体的言语能力，而VFT，即要求受试者1分钟内说出以F、A、S开头的词汇(中文版为1分钟内列举动物名称、以“发”字开头的词、在厨房内可能发生的动作)，具有快速，简单，有效的优点。通过该测验，以检测对类属的认知；调用不同语义词汇；同一语义场中的动词记忆自发言语部分等方面，但该测试缺点是受教育程度所影响。有研究表明，VFT能够帮助诊断MCI，并有助于不同认知障碍类型的鉴别诊断[28]。

4.3 北京大学第一医院汉语失语成套测验(Aphasia battery of Chinese, ABC)

是主要参考西方失语成套测验(WAB)，结合我国国情和临床经验而拟订的一套较为全面详细的语言障碍评估量表。该测验可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用，反映失语症治疗效果的量表通常增加功能沟通能力评估。但其评估人员需要规范化培训，评估过程耗时较长，结果虽然全面，但不够直观，需要进一步分析；其中含有执笔项目，不适用于优势侧偏瘫患者。

5 视空间和结构能力

5.1 Rey-Osterrieth复杂图形测验

CFT作为最常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的神经心理测验，其优点是可以对患者临摹方法与回忆成绩之间的关系进行观察，CFT可用于多种疾病导致的认知障碍患者的记忆研究。CFT用于正常老年人具有良好的信度和效度，其记分方式可以很好地对绘画中图象变形、位置错误及组织水平进行定量评估[29]。CFT延迟记忆测验对于识别MCI有一定作用，对协助AD诊断具有较好的敏感性。作为非语言类的记忆测验，CFT的缺点在于结构模仿方面可能存在假阳性；另外在其回忆部分测验过程中无提醒环节，提醒与不提醒的记忆还是有区别的[30]。

5.2 画钟测验(clock drawing test, CDT)

CDT是一个测试视觉结构和视觉空间技能、符号和书写性表达、听觉语言记忆以及执行功能等的多元、多维测量试验[31]。CDT的优点在于易操作，耗时短，评分方法简单，可多方面评估认知功能，能够方便筛查认知功能障碍患者；还可用于不同类型痴呆的鉴别诊断和空间忽视症的检测。尽管CDT实施和评分方法多样，但文献回顾表明，CDT灵敏度和特异性平均为85%[32]。但也有研究发现，CDT在低文化人群中单独作为认知障碍筛查工具时准确性较低[33]。CDT的缺点在于对MCI组的敏感性较低，不适宜单独用于认知功能损害的早期筛查，可将CDT与其他量表合用以帮助诊断认知障碍。

6 日常生活能力评估

6.1 日常生活活动能力量表(activity of daily living, ADL)

是以受试者在现实生活中执行工作的能力来评估其功能状态的一种量表，ADL的优点是耗时短，简单易懂，便于询问，无须特殊专业培训即可进行相关量表的测试。因此应用广泛，可用于不同疾病患者生活能力的评估。ADL的缺点在于通常需要间接评定，当无法直接通过观察患者的各项活动完成情况获取必要信息时，需要患者和照料者的主观配合。同时ADL也受多种因素，如年龄、视听觉或运动障碍、躯体疾病、情绪低落等的影响。此外，对ADL进行标准化后评定生成的Barthel指数也在临床广泛应用，该指数评定方法更为简单，可信度和灵敏度较高，使用广泛，且可用于预测疗效、住院时间和预后[34]。

6.2 社会功能问卷(functional activities questionnaira,FAQ)

FAQ是一项评估日常生活活动能力的量表。主要对患者每日日常活动的体力情况、心理情况、社会角色功能的完成情况及影响日常表现的因素进行测评[35]。同时，FAQ虽然也包括了部分生活自理能力，但更偏重于社会适应能力。FAQ内容具体，评分标准明确，简单易行。但FAQ分值的升高仅能说明社会功能存在问题，无法确定具体原因，临床需进一步明确此类损害是原有的，还是新近发生的，是因认知减退引起的，还是另有原因，如高龄、视力缺陷、情绪抑郁和运动功能障碍等[36]。FAQ变化的速度和程度对临床上认知功能的评价有一定意义，可用于筛查及随访，但不能依靠FAQ来诊断认知障碍。

7 讨论

PSCI是脑卒中常见的并发症之一，PSCI目前公认的诊断时在卒中后6个月内出现认知障碍相关表现的情况。通过对国内相关指南和专家共识，整理并分析了所提及的部分神经心理量表。现阶段，应用更为广泛的大多是筛查量表，针对筛查的时机尚未有统一定论，当前建议为建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定，推荐卒中发生后每3个月进行认知评估随访，以明确PSCI的发生及演变。对于总体认知状态方面，现在最常用的还是MMSE和MoCA，不过对于失语或者视觉忽略的患者可用OCS或BCoS[37]。各个认知领域所涉及的量表也有相应的分析与推荐(见图1)。同时，有一些问题值得注意与探讨：(1)目前所推出的量表大多都是根据AD或VaD所编写，虽然均涉及认知领域方面的评价，但没有具体相关于PSCI的具体评分或者相应内容调整；(2)针对PSCI的特点，应该根据患者的教育水平、职业等将全认知域测评量表中各项认知领域按权重计算总分，或选择适用的划界值；(3)国外的部分认知评估量表可能由于存在社会文化背景差异而不适用于中国人群，需根据地域文化修订本土化的版本，如MoCA香港版、长沙版，粤语版OCS量表等；(4)在全国范围内统一各种量表的使用，如卒中前的筛查，针对低教育水平患者，针对优势侧偏瘫患者，有空间忽略、失语、视野缺损等患者分别统一选择某种量表。量表众多，在对患者进行量表评估时要求临床医师熟知各个认知域及各种认知评估量表，在采集病史或临床检查过程中适时选用合适的量表对卒中患者进行评估。过于复杂精细的量表又因耗时长，易引起患者的烦躁与抵触情绪，且对操作者的要求较高，测试过程中出现的偏倚会对结果产生影响。当然，PSCI不仅仅是通过这些量表便可以诊断，还需要结合临床症状及其它临床客观评估手段。