妊娠合并宫颈息肉的诊治进展

李佩，张晓甦

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京市中医院，江苏 南京 210000)

1 定义

妊娠合并宫颈息肉，目前没有明确统一定义，大多数学者认为是指在女性妊娠期及产后6周内发现的子宫颈息肉，属于妊娠期慢性宫颈炎(chronic cervicitis during pregnancy, CC)的一种。

2 临床表现

宫颈息肉临床症状没有明显特异性，合并妊娠者常表现为异常阴道出血，阴道分泌物增多，性交后出血，或者分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适，其中阴道出血是大部分妊娠合并宫颈息肉患者就诊的原因，临床极容易误诊为先兆流产[2]，妇科检查和B超、阴道镜是主要鉴别方法。

3 妊娠与宫颈息肉相互影响

3.1 妊娠促进宫颈息肉的生长和暴露

子宫颈长度随着胎儿的增大不断缩短，高水平的雌孕激素变化导致子宫颈柱状上皮外移，从而促进了息肉的生长，或者使本来就存在的宫颈内口以上的息肉组织暴露于子宫颈外口，宫颈息肉的外露明显增加了出血及感染的风险。

3.2 息肉对妊娠结局的不良影响

目前没有明确证据表明怀孕期间宫颈息肉手术会引起妊娠不良结局[3]，大部分学者认为妊娠期间接受宫颈息肉手术不会增加流产或早产风险，除非在怀疑息肉为恶性肿瘤的情况下，否则在怀孕期间不祛除宫颈息肉可能更为安全[4]。

但也有国外文献研究表明怀孕期间宫颈息肉或者息肉切除术的存在可能增加了自然流产或PTB(早产)的风险。一方面宫颈息肉可能是＜34周分娩的危险因素[5]，因为它们是炎性疾病，日益严重的宫腔炎症有导致羊膜内炎症感染的可能，并最终导致流产，另一方面息肉切除术本身可能会诱发子宫颈的感染，特别是非自然受孕患者如IVF-ET 者由于大量的孕激素刺激，妊娠早期在高水平的血绒毛膜促性腺激素(血β-hCG)刺激下，容易发生蜕膜息肉。受激素影响，宫颈息肉水肿甚至脱垂至阴道外，容易发生感染，因脱垂的蜕膜与宫腔血运相连，极易发生坏死感染，引起宫内绒毛膜羊膜炎[6]；另一方面手术也有可能造成蜕膜损伤和胎盘早剥的，从而引起早产或流产造成妊娠不良结局[7]。

4 诊断

4.1 妇科查体

常规产检或以阴道出血为主诉就诊的妊娠妇女，妇科查体即阴道窥检往往是最早发现宫颈息肉的诊断方法，其肉眼诊断率为17.86%[8]，可以初步大致判断息肉的部位、形态、大小等。需要指出的是很多医生在妊娠早期为了规避风险、减少纠纷，往往不给患者进行妇科查体，直接进行实验室检查，这是不可取的，因为轻柔的妇科查体不会对胎儿造成任何伤害。

4.2 经阴道彩色多普勒超声

经阴道彩色多普勒超声是进一步筛查宫颈息肉的手段之一，可以清晰显示息肉的形状、大小、回声、边界与位置[9]，除此之外超声在观察子宫内部情况、区别正常与异常妊娠、观察胎儿发育状况、无创性等具有不可替代的优势，是妊娠妇女必备检查之一[10]。

4.3 阴道镜

对于肉眼无法观察到的宫颈息肉或者反复出血不能明确者可以采用阴道镜，诊断率约为 82.14%，可以有效降低误诊率；相比B超，阴道镜检查更偏向于观察息肉的具体形态、类型(例如：息肉为红色、有光泽、单发有较细蒂、多发则簇拥的一般属于宫颈黏膜过度堆积形成；息肉为粉色、基底较宽、质地较韧一般属于阴道表面被覆鳞状上皮的息肉)[9]，对于初步判断息肉性质有重要意义；其次阴道镜也是辅助治疗手段，常用于息肉切除手术中，以便更好直视手术过程，防止漏切。但是阴道镜观不到宫颈管，因此对位于宫颈管内的息肉或者根蒂位于宫颈管内的息肉的观察受到限制。

4.4 病理检查

1)病理检查的重要性

宫颈息肉病理诊断常见为宫颈慢性炎症及鳞状上皮细胞化生。但有文献报道，临床上宫颈息肉的恶变率达2%，因此进行息肉的病理诊断非常有必要。子宫颈息肉手术切除后，标本的病理检查是宫颈息肉确诊的金标准，同时也能明确息肉良恶性质。特别是对于反复宫颈出血的妊娠患者，TCT即宫颈液基细胞学检测既可以排除宫颈上皮内恶性病变，有助于初步筛查宫颈息肉恶变，也可以作为评价治疗效果的指标之一[11]。

2)息肉在妊娠期的病理变化

宫颈息肉在妊娠时有三种变化：①妊娠期的宫颈息肉与普通非妊娠状态息肉相比，息肉内的间质细胞可转化为蜕膜细胞；②A-S现象，即腺体上皮细胞核大深染，甚至异形，呈跳跃式排列；③微腺型增生过长，息肉内充满增生或新生宫颈小腺体，腔内充满黏液[12]。

4.5 其他检查

包括白带常规+宫颈分泌物培养、孕酮、HCG、血常规、血凝四项。确定手术治疗方案后需进行白带常规+宫颈分泌物培养，血常规、凝血常规等检查，排除宫颈及阴道急慢性炎症、贫血、凝血障碍等手术禁忌证可能；早期妊娠还需监测孕酮、HCG，明确胎儿生长发育情况。

5 鉴别诊断

这里主要鉴别宫颈息肉与蜕膜息肉，宫颈蜕膜息肉是宫颈息肉的一种特殊类型，高发于IVF-ET(体外胚胎受精-移植)患者，二者主要鉴别点在病理诊断上，宫颈息肉在镜下间质细胞可呈蜕膜样变，宫颈腺体变化不大，呈散在分布，息肉边缘由宫颈黏液腺上皮被覆；而蜕膜息肉是妊娠期间子宫峡部内膜蜕膜组织局部生长突出到宫颈管，这种息肉全部为蜕膜组织，其腺体为子宫内膜腺体，息肉由子宫内膜浆液性腺上皮被覆，无柱状上皮和宫颈腺体[13]。

6 治疗

目前，妊娠期对于宫颈息肉的管理并未达到共识，大部分学者认为可以根据息肉状况选择保守或者手术治疗。

6.1 保守治疗

保守治疗主要分为药物治疗和期待治疗为主，息肉直径小，数目少，没有出血情况下可以选择期待治疗，不做任何处理，密切观察为主。若患者宫颈反复出血，血象升高，出现感染迹象，应予抗感染FDA-B级抗生素口服[14-15]，并应用止血材料，多采用纱布、棉球压迫止血或给予止血材料覆盖出血点止血。

6.2 手术治疗

手术治疗最容易引发争议，最新一项国外回顾性队列研究表明[16]，妊娠合并宫颈息肉患者发生流产或早产(≤34周)的独立危险因素有3点：息肉大小＞ 12mm，术前反复出血和妊娠早期(≤10周前)息肉切除术。

综上，认为对于反复出血常规治疗无效，息肉直径≥12mm，妊娠＞10周以上的妊娠患者，应该积极选择手术治疗，手术过程一般不麻醉，术后可使用宫缩抑制剂，如吲哚美辛栓肛门纳入。

6.3 常用手术方法

1)传统宫腔息肉摘除术，主要使用卵圆钳钳夹，操作简单，缺点是属于盲摘，仅凭医生肉眼观察，当息肉数目多、息肉根蒂在宫颈管内部时存在漏摘，摘除不净，容易复发，容易出血等缺点[17]；

2)线圈套扎治疗，针对妊娠早期宫颈息肉并出血能有效降低再发阴道流血率，而且不增加流产率，操作简单，可行性强，无需麻醉，能达到理想的治疗效果[18]；

3)阴道内镜下宫颈息肉电切术，可以清晰观察息肉形态、切除深度易于把控，深达浅肌层，创面小，电凝止血效果佳，术后出血感染及宫颈粘连并发症少等优势[19]。

6.4 术后

关键在于预防术后出血，有文献报道妊娠结局与术后出血密切相关。特别是对于个别蒂部粗大、血运丰富的宫颈息肉摘除后，其潜在机制是可能影响到宫腔胎儿血供，或者诱发感染、宫缩最终导致妊娠不良结局。可以考虑采用丝线套扎法摘除，从而降低术后出血和不良妊娠结局发生率。

综上所述，对于妊娠合并宫颈息肉患者，要认真检查，尽早诊断，治疗时仔细分析患者病情特点，根据患者受孕方式、息肉性质、直径大小，有无出血、孕妇孕周，胎儿情况、是否合并其他疾病等综合考虑，尽早进行危险分层，帮助临床做出合理决策，并做好随访工作，尽量减少临床误诊率，做到早发现、早治疗，避免妊娠不良结局。