CT门静脉血管成像在食管胃静脉曲张出血诊疗中的研究进展

常双双，张岁利，丁良玉，刘贵生

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院消化内科，陕西 西安 710068)

0 引言

我国是一个乙型肝炎高发的国家。据报道，全球HBsAg阳性人群占到了全球总人数的4%～9%，据统计每年大约有100万人因HBV感染引起的肝硬化和肝癌等疾病死亡[1]。肝硬化导致的并发症是患者常见的主要死亡原因之一，是多种病因导致肝脏受累的最终结局。门静脉高压症(Portal hypertension, PHT)是肝硬化的一种常见临床后果，其引起的并发症具有显著的发病率和致死率[2]。门静脉压力常用肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)表示。据文献报道，当HVPG＞5毫米汞柱时，则提示存在肝硬化门静脉高压[3]。有研究认为，当HVPG大于10mmhg时会增加食管胃静脉曲张破裂出血、门静脉高压性胃病、侧枝循环开放、腹水和肝性脑病等严重并发症的发生率[4]。食管胃静脉曲张(Esophageal and Gastric Varices，EGV)是肝硬化门脉高压症最常见的临床表现，在此基础上发生的食管胃静脉曲张破裂出血(Esophageal and Gastric Varices Bleeding，EGVB)发病急、进展快、病情凶险、死亡率高，严重威胁肝硬化患者生命健康[5]。因此有效防治 EGVB 是改善肝硬化患者预后的关键所在。在Child-Pugh分级中，肝功能Child分级为A 级及C级的患者，分别有40%和85%可出现静脉曲张，且首次出血率、致死率高[6]。因此对于肝硬化门静脉高压症患者并发症进行全面准确的评估极为重要。

近年来随着内镜及介入治疗技术等的不断发展进步，EGVB患者的致死率已有较明显下降[7]。但针对不同肝硬化患者，仍需要制定精准化、个体化诊疗方案，以使该类患者最大程度获益。近些年CT门静脉血管成像(CT Portal Vein Angiography, CTPA)因其可清晰地显示门静脉及侧支循环的结构与血流等，在指导食管胃静脉曲张出血的诊断和治疗方面逐渐体现出愈来愈重要的价值。本文就CTPV在肝硬化食管胃静脉曲张出血诊疗中的研究进展做一综述。

1 肝硬化食管胃静脉曲张出血的诊断方法

内镜检查是临床判断肝硬化患者是否合并门脉高压症EGV的重要依据，也被认为是诊断EGVB的金标准[8]。对肝硬化合并小静脉曲张的患者，建议每1～2年胃镜检查一次，对于失代偿期肝硬化患者建议每年检查一次，目的是动态评估食管胃静脉曲张的严重程度及进展，预测出血风险及评估内镜治疗的时机与方法。但胃镜检查具有侵入性，检查过程中患者可能会出现恶心、呕吐、缺氧等不适，甚至会出现误吸、穿孔、诱发食管胃静脉曲张破裂出血等严重并发症，因此患者接受度一般，导致随访复查依从性差。尽管目前越来越多的患者选择麻醉镇静下的无痛胃镜检查与治疗，但又会增加患者发生麻醉意外的风险，且明显增加医疗花费。如一项关于中国无痛胃镜检查的多中心前瞻性队列研究发现，大多数患者可能因成本过高原因而选择普通胃镜检查[9]。此外，食管胶囊内镜是诊断食管胃静脉曲张的一项新的检查手段，有可能替代胃镜检查。最近的初步研究显示，食管胶囊内镜是诊断食管静脉曲张的一项安全而耐受良好的方法，但其敏感性尚未确立[10]。但内镜下检查仅能直视到黏膜表面病变，不能显示深层次及管腔外血管病变，对病情进展的动态观察有一定局限性。而临床上，准确地诊断食管胃静脉曲张严重程度，判断曲张静脉内进出口血流的方向，判断有无腔外曲张静脉，以及是否合并脾-肾、胃-肾等异常分流道，对选择正确的治疗方式至关重要。

2 CTPA对重要侧支循环血管诊断的准确性及应用价值

2.1 食管胃静脉曲张

近些年，CTPA被普遍用于EGV的检查与诊断。孙浩等通过对诊断为肝硬化的患者进行胃镜与CTPA的比较，发现二者在食管胃静脉曲张的诊断率上具有高度一致性，不仅易为患者所接受，而且对临床治疗和随访有较高的参考价值[11]。2016年中华医学会肝病、消化、内镜学分会也肯定了CTPA在诊断和指导食管胃静脉曲张治疗中的价值[12]。

2.2 胃左静脉

又称冠状静脉，是门静脉系统中最具临床重要性的交通血管，在门静脉高压症患者中成为缓解门静脉高压的重要侧支血管。Kodama等[13]应用多平面重建技术对53例肝硬化食管静脉曲张患者进行了研究，发现食管静脉曲张患者的主要供血静脉为胃左静脉，占83%。有研究报道胃左静脉在CTPA上直径＞5～6 mm即为管径增粗，并提示门静脉高压的存在[14]。

2.3 胃底静脉曲张

分为黏膜下和胃周胃底静脉曲张，其出血几乎都是由黏膜下胃底静脉曲张引起的。有研究表明，CTPA在胃底静脉曲张的检测和特征方面与EUS相当，特别是在胃底黏膜下静脉曲张和胃周静脉曲张的区别方面[15]。

2.4 自发性门体分流(Spontaneous portosystemic shunts，SPSS)

SPSS在PHT中并不常见，其患病率随着肝功能恶化而增加，这可能是PHT恶化的结果。最近的一项多中心回顾性研究表明，随着肝功能恶化，肝硬化患者中SPSS的患病率增加[16]。特别是在脾肾分流患者中，复发性或持续性肝性脑病及门静脉血栓形成更为常见，而胃静脉曲张的存在以及由此导致的静脉曲张出血的发生率在胃肾分流患者中则更为常见。美国通过对近2000名患者进行一项回顾性分析发现，60%SPSS的患病率随着肝功能恶化而增加，并增加了肝性脑病和慢性病的风险，且在保留肝功能的患者中，SPSS也增加了并发症和死亡的风险[17]。计算机断层扫描(CT)是检测SPSS的金标准，因为它允许通过3D重建来跟踪分流的起源、过程和出口[18]。因此，所有肝硬化患者应至少每年接受一次CT扫描，以更好地识别分流。

3 CTPA对食管胃静脉曲张出血风险的预测价值

EGV可发生急性破裂出血可能，引起休克甚至死亡。因此及早发现病变是关键，尤其对内镜下诊断静脉曲张程度不明显的患者，定期随可访起到一定预防作用。相关文献报道[19]，CTPA在测量门静脉高压侧支血管的直径和范围方面有较高的准确性，根据肝硬化门静脉高压CTA积分法来预测食管静脉曲张出血的发生风险有重要价值。另外，CTPA可通过测量相关静脉直径来评估出血风险[20]。有研究报道，CTPA可通过测量曲张静脉患者的门静脉主干、左支、右支以及食管、胃底曲张静脉、脾静脉等直径来预测上消化道出血的风险。且上述静脉直径范围还能预测门静脉压力程度，并对食管胃底静脉曲张严重程度进行评估，曲张程度越重，发生出血的风险越高[21]。另有研究发现[22]，CT门静脉成像参数与Child-Pugh分级、胃镜检查静脉曲张程度、上消化道出血次数等病历资料均具有相关性，结合相关指标可增加预测肝硬化食管静脉曲张所致消化道出血的准确性。

4 CTPV对食管胃静脉曲张病变的评估及治疗方式选择的价值

食管胃静脉曲张的诊断和治疗多依赖于胃镜检查，因其诊断准确率高，并能够对出血风险予以评估，然而对门腔分流情况却无法显示，且内镜下治疗也具有异位栓塞的风险[23]。近年来，CTPV在食管胃静脉曲张的诊断中得以应用，其通过三维重建能够获得高质量图像，清晰显示出门静脉系统分支情况及血管走形情况，为临床治疗方案的选择提供可靠的参考依据[24]。目前肝硬化食管胃静脉曲张的治疗主要包括球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)、经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)及内镜下治疗等[25]。在实施内镜下或其他有创治疗前需要对患者的静脉曲张位置、曲张程度以及有无门静脉血栓形成、胃/脾肾分流等情况进行评估。因门静脉侧支血管的形成是长期肝硬化门静脉压显著升高的结果，其预后与消化道出血，特别是食管和胃出血以及肝性脑病的风险显著相关。因此门静脉侧支血管的精确描述对治疗决策至关重要[26]。孔德润等认为EGV精确的内镜下治疗对预后及再出血风险具有重大影响[27]。

TIPS和BRTO已被证明可以降低食管或胃静脉曲张患者的门静脉压力梯度。BRTO是一种治疗合并门静脉分流患者胃静脉曲张的替代方法，该手术的潜在候选人是胃静脉曲张并发SPSS的患者。内镜下治疗使用的氰基丙烯酸酯最致命的并发症之一是由于组织粘合剂异位迁移到体循环而发生远端栓塞，SPSS的存在允许氰基丙烯酸酯进入体循环。有研究将传统的BRTO和内镜注射氰基丙烯酸酯结合起来治疗28例胃静脉曲张患者，术前使用CTPA确认是否存在门静脉分流道，辅助BRTO的治疗，有效地阻止了远端栓塞形成的风险，取得了良好的疗效[27]。另有研究认为在应用组织黏合剂进行内镜下曲张静脉治疗前，应用介入栓塞技术阻断门体分流道，可防止黏合剂固化物通过分流道进入体循环所引起的异位栓塞[28]。TIPS主要用于难治性腹水或复发性食管静脉曲张出血的治疗，其临床并发症主要为肝性脑病。有研究通过使用从门静脉三维CT血管造影获得的融合成像和门静脉的实时荧光图像对18例患者进行TIPS放置，应用图像融合技术指导TIPS置入术中的门静脉穿刺，发现在术前行CTPA图像融合而成的融合成像不仅是可行、安全的，而且在放置TIPS时使门静脉穿刺更加容易，并发症减少[29]。此外，内镜下静脉曲张封闭术中使用的氰基丙烯酸酯物质，可导致曲张静脉供血血管的不完全堵塞，是GV再出血的危险因素[30]。因此在治疗前应对病变进行全面评估。随着CTPA的研究进展与应用，CTPA在评估肝硬化门静脉高压并发症及协助内镜下治疗的优点日益显著。陈波等[31]认为，CTPA通过显示门静脉主干及侧支循环情况，尤其准确揭示出细小侧支血管，不仅是个体化治疗方案制定与实施的参照依据，更是影响临床疗效的重要因素，为门脉高压的诊断和疗效观察提供可靠的医学影像结果。

总之CTPA作为一种无创检查方式的出现，近年来广为临床应用，已成为诊断门脉高压症EGV重要的方法，尤其对可能需要内镜、介入、外科手术及肝移植等治疗的患者尤为重要。