三三一模式在重性精神病人管理中的应用

曾兆圣，陈海峰，胡正全，王博，王俊

（1. 永丰县第三人民医院，江西，吉安 331500；2. 吉安市第三人民医院，江西 吉安 343000；3. 永丰县古县镇卫生院，江西 吉安 331500；4. 永丰县恩江镇卫生院，江西 吉安 331500）

0 引言

重性精神病患者的复发率高，肇事肇祸事件发生率多，致残率高。为了管理好重性精神病患者，我们采取三三一模式对重性精神病人实行网格化社区管理，力求提升规范管理率、规律服药率，从而减少复发率，使得肇事肇祸事件发生率下降。

1 对象与方法

1.1 对象。截至2019年8月底，江西省吉安市永丰县所辖的基层医疗机构录入到江西省严重精神障碍信息系统的在册患者信息，疾病诊断以精神分裂症为主的 6 种严重精神障碍[1]。

1.2 方法。以村委会或居委会为基本单位，由基层卫生医疗机构精神疾病防治人员负责收集、汇总，填写“严重精神障碍患者基本信息表”，并对患者进行面谈，定期提供随访评估、分类干预、健康体检等公共卫生服务。2019年1月开始在古县、恩江二个镇采用“三三一”模式。

三三一模式是：三：是指以精神病专科医院为主导，公安、民政、残联共同参与，建立起横向到边的管理组织，对患者的医学治疗干预、治安管理、功能康复、就业转介同步化管理。三：是指以精神科专业人员为主，乡镇卫生院精防人员、乡村医生、家属同心协力的网格化团队，纵向到底，确保每一位患者的病情变化、治安行为、社会功能、就业转介能够得到准确评估，不脱落。一：是指整个管理中，由政府主导，按照区域进行网格划分，每个网格由一位精神科专业人员总协调，将重性精神病患者在专科医院就诊记录、治安监管信息、社会功能信息、就业转介信息互通，做到资源共享，保证乡村医生的随访资料快速真实，公安监管及时调整，民政的康复方案有的放矢，残联的就业转介有适宜性。

1.3 相关指标计算。①报告患病率（%）=在册患者数／辖区内常住人口总数×100‰。②管理率（%）=在管患者数／在册患者数×100%。在管患者是指按照项目要求接受社区随访管理，并且本年内年至少有一条完整随访信息的患者。③规范管理率（%）=规范管理患者数／在册患者数×100%。规范管理患者是指本年内年在管患者中每季度至少随访 1 次并且各次随访时间月份间隔均≤3个月的患者。④服药率（%）=服药患者数／在管患者数×100%。服药患者是指本年度在管患者中每次随访记录均为服药的患者，包括规律服药和间断服药。“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；“不服药”为患者没有服用药物。⑤规律服药率（%）=规律服药患者数／在管患者数×100%。规律服药患者是指本年度在管患者中一直规律服药的患者。⑥危险性三级发生率（%）=危险性评估≥3 级的患者数／在管患者数×100%。危险性评估≥3 级患者：指本年度在管患者中至少有 1 次随访时危险性评估≥3 级的患者。⑦面访率（%）=面访患者人数／在册患者数×100%。面访患者人数每半年有一次对患者本人的“门诊”或者“家庭访视”或者“视频”＋“目前正在住院”的患者人数。

1.4 病情评估及随访。对知情同意后同意参加社区管理的严重精神障碍患者开展随访。每次随访应对患者进行危险性评估，危险性评估分为 6 级：0 级为不符合以下1-5 级中的任何行为。1 级为口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。2 级为有打砸行为，局限在家里，针对财物；能被劝说制止。3 级为有明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止。4 级为持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；包括自伤、自杀。5 级为持管制性危险武器的、针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为；无论在家里还是公共场合。

根据每次随访时患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

病情稳定患者每3个月时随访1次。病情基本稳定者应在精神科医师指导下每月随访1次。病情不稳定患者精防人员在做好自我防护的前提下，对患者紧急处理后立即转诊到精神卫生医疗机构。必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次。

1.5 质量控制。精神科执业医师对患者进行诊断，对连续就诊半年以上仍未明确诊断者，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。由基层医疗卫生机构人员对确诊的患者个人基本信息和随访信息进行采集及数据录入，相关表格来自《重性精神疾病患者管理治疗工作规范（2018年版）》和《国家基本公共卫生服务规范第三版》。

1.6 统计学分析。数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，运用百分比、均数等描述性统计方法进行分析，定性资料用方差分析，定量资料用t检验。

2 结果

2.1 建档管理和治疗情况。截止2019年8月永丰县在册患者数4850名，报告患病率5.53%，规范管理率88.27%，规范服药率82.04%。其中上溪乡报告患病率最高9.23%，君埠乡报告患病率最低4.24%。病种分布数据显示精神分裂症占90.72%，偏执性精神病占0.08%，分裂情感性精神病占0.95%，双相情感障碍占4.58%，癫痫所致精神病占2.84%，精神发育迟滞伴发精神障碍占0.83%。其中面访人数4377人，面访率97.7%，体检人数1184人，体检率24.4%，就业情况：农民或农民工人数最多为2425人，占 50%；其次无业人员为2085 人，占42.9%；；职业不详340人，占7.1%。

2.2 2019年8月古县、恩江二个镇与其余乡镇管理情况比较。古县、恩江二个镇与采用传统模式其余乡镇2019年8月规范管理率提高，比较有显著差异（P＜0.01），见表1。

表1 永丰县2019年8月各乡镇严重精神障碍患者建档及治疗情况

2.3 古县、恩江二个镇2019年8月与2018年管理情况比较。古县、恩江二个镇2019年8月与2018年规范管理率和规范服药率相比均提高，比较有显著差异（P＜0.01），见表2。

表2 2019年8月与2018年管理情况比较（%）

2.4 2019年8月古县、恩江二个镇与其余乡镇危3率、面访率和就业率比较。2019年8月古县、恩江二个镇与其余乡镇比较危3率降低、就业率提高，比较有显著差异（P＜0.01），见表3。

表3 古县、恩江二个镇与其余乡镇危3率、面访率、体检率和就业率比较

2.5 古县、恩江二个镇2019年8月与2018年危3率、面访率和就业率比较。古县、恩江二个镇2019年8月与2018年比较危3率降低、面访率和就业率提高，比较有显著差异（P＜0.01），见表4。

3 讨论

本研究资料中显示，截止2019年8月永丰县在册患者数4850名，报告患病率5.53%，规范管理率88.27%，规范服药率82.04%。与2018年（报告患病率5.52%，规范管理率38.32%，规范服药率33.80%）管理情况比较，各项指标均有提高，尤其是规范管理率和规范服药率明显提高。说明三三一模式在重性精神病人管理中取得一定效果。

本研究资料还显示严重精神障碍患者中病种分布又高到底排序分别为精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神病、分裂情感性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病。病种分布比例与以往国内相关流行病学调查结果基本一致[2]。在册患者中大多数是精神分裂症患者，与国内相关研究报道一致[3]，精神分裂症也是造成精神残疾主要原因之一[4]，因此对于精神分裂症患者应当重点管理，严格落实好日常随访管理，确保规范服药，保持病情持续稳定，减少精神分裂症的致残率。

本研究资料显示2019年采用三三一模式管理的古县、恩江二个镇与采用传统模式其余乡镇比较，古县、恩江二个镇2019年与2018比较规范管理率、规范服药率、就业率有提高，危3率降低，比较有显著差异（P＜0.01）。无论纵向还是横向比较均说明采用三三一模式管理重性精神病管理是有效的。

本研究资料表3显示2019年8月古县、恩江二个镇危3率0.61%，其余乡镇危3率1.41%，与2018年古县、恩江二个镇危3率0.24%比较提高了，可能与2019年规范管理，提高了资料的准确率有关。但低于与2005年公安部调查全国严重精神障碍患者平均肇事肇祸率2.68%[5]。

本研究资料结果显示2019年8月在册患者中面访率97.7%，体检率24.4%，就业情况：农民或农民工占50%，无业人员为占42.9%，占7.1%。数据显示严重精神障碍患者体检率较低，今后我们要重视体检相关工作。就业情况看无业人员比例还是较大，精神疾病患者在生病后会出现学习、生活、工作等不同程度的社会功能受损，从而使失业率增加。很多患者青壮年起病，病程迁延，病情反复，导致患者社会功能迟迟不能恢复，最终导致精神残疾。精神疾病在从医院的生物学治疗结束后，因疾病造成的社会功能及认知功能的受损，后期还需要长期的精神康复过程。

严重精神障碍患者管理工作是一项重要的工作，也是一项长久的工作。需要政府为主导，公安、民政、残联、精神病专科医院、基层精防人员多方共同协作才能将管理工作做到实处，起到实效。

表4 2019年8月与2018年危3率、面访率和就业率比较