伤椎骨水泥注射联合后路减压内固定治疗脊髓受损老年骨质疏松性脊柱骨折

杨小龙，范柯君，徐飞，陆欢，孟勐

（中国人民解放军联勤保障部队第902 医院 骨科，安徽 蚌埠 233015）

0 引言

骨质疏松性椎体压缩性骨折（o s t e o p o r o t i c vertebra compression fracture，OVCF）是老年人最常见骨折，随着老龄化的加重，OVCF的发病率还在逐渐增加。部分患者经卧床休息或经皮椎体成形可收到良好效果，但还有部分严重压缩性骨折压迫或椎体后缘骨痂生长、脊柱后突畸形等会导致神经功能障碍，往往需要对脊髓或神经根减压松解手术治疗[1]。但在椎管减压后脊柱失稳、老年性骨质疏松内固定易松动失效，如何充分减压又保持脊柱的稳定性对外科医生来说是一个棘手的问题。我科自2010年3月至2016年6月对22例出现脊髓或神经根损害症状的患者采用伤椎开放式骨水泥注射联合后路减压内固定，取得了满意效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组22例，男4例，女18例，年龄65-78岁，平均（70.5±2.4）岁。均为闭合性骨折，病程＜2周者2例，＞2周者20例。骨折部位：T113例，T126例，L19例，L23例，L31例。临床表现主要为伤后早期不同程度的腰背部疼痛，逐渐出现神经损害表现，22例均有单侧或双侧下肢放射性痛麻，19例出现站立或行走无力，下肢肌力下降、肌萎缩。左侧7例，右侧10例，双侧5例。脊髓损伤按美国脊髓分损伤协会（ASIA）分级标准评定：A级0例，Β级1例，C级5例，D级13例，E级3例。CT或MRI检查显示损伤椎体节段脊髓受压平面和神经损伤症状、体征定位相符合。

1.2 影像学检查。所有患者术前均行X线片、CT或MRI检查。X线片表现：椎体压缩性改变，栅栏样改变，脊柱后凸畸形。CT检查表现：水平位可见椎体内蜂窝状改变，椎体后缘增生，硬膜囊或神经根受压。MRI检查表现：病椎T1低信号/T2高信号改变，椎管容积不同程度占位缩小，部分病例伴随椎弓根信号改变，硬膜囊或神经根受压。

1.3 手术方法。术前常规检查，无严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病及手术禁忌症。22例均采用胸腰椎后侧正中入路，全麻，俯卧位，以病变棘突为中心做后正中切口，显露到上下正常椎椎节关节突和椎板。先直视在C臂引导下行伤椎椎弓根穿刺，可用专业PVP穿刺针或腰穿针进行，进入椎体1/2处，5例椎体压缩程度较轻者在X线监视下直接注入骨水泥4-6 mL，待骨水泥固化后拔出穿刺针，17例椎体压缩程度较重者X线监视下使用PKP球囊扩张复位后凸成形后注入骨水泥，骨水泥注入及固化过程中密切关注患者生命体征。内固定采用GSS系统，于病椎上下正常椎经椎弓根置钉，正常椎体如骨质疏松明显，也可经椎弓根灌注2-4 mL骨水泥待固化至面团样时拧入椎弓根钉。8例行单侧椎板开窗神经根减压，14例行全椎板切除椎管减压。减压完毕，安装GSS系统再次部分矫正后凸畸形。椎旁竖棘肌深层放置引流管，逐层关闭切口。

1.4 术后处理。术后常规预防使用抗生素24-48 h；48 h内拔除引流管；卧床休息1-2周，床上可行四肢及腰背肌功能锻炼；翻身腰部切口无明显疼痛时可佩戴腰背支具保护下地活动；应用抗骨质疏松药物等对症治疗；6例进行了高压氧及康复治疗。定期复查胸腰椎X线片。

1.5 观察指标。记录并比较术前、术后7天、末次随访时的Cobb角、病椎前缘高度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、脊髓损伤ASIA分级的变化。

1.6 统计学处理。使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，治疗前后观察指标比较采用配对样本t检验。

2 结果

所有病例术中、术后无严重手术并发症，2例术中X线监测到椎体旁少量骨水泥外渗，无临床症状。术后腰背及下肢痛麻均明显缓解，腰背部畸形不同程度恢复，术后1周VAS评分由术前（8.12±1.19）分降至（1.65±0.52）分，椎体后凸Cobb角由术前（33.47±7.21）°降至（4.35±1.22）°，伤椎前缘高度（64.34±11.75）%恢复至（92.54±1.71）%，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后脊髓损伤不同程度恢复，末次随访时按ASIA标准分级评定：1例Β级改善为C级，5例C级改善为D级，13例D级改善为E级。22例获长期随访，随访时间12-32个月，平均（13.5±1.5）月，末次随访时22例VAS评分、椎体后凸Cobb角、伤椎前缘高度分别是（1.74±0.47）分、（6.52±1.72）°、（89.52±1.63）%，与术后1周比较差异无统计学意义（P＜0.05）。X线片显示未见内固定断裂、松动现象，神经损害无加重。各项测量结果见表1。

表1 患者手术前后各项指标比较（±s）

表1 患者手术前后各项指标比较（±s）

注：⋆与术前比较 P＜0.05；#与术后1 周比较均＞0.05。

时间 例数 椎体后凸Cobb角（°）伤椎前缘高度（%） VAS（分）术前 22 33.47±7.21 64.34±11.75 8.12±1.19术后1周 22 4.35±1.22⋆ 92.54±1.71 ⋆ 1.65±0.52⋆末次随访 22 6.52±1.72# 89.52±1.63 # 1.74±0.47#

典型病例：73岁女性患者，骨质疏松症伴腰2椎体压缩性骨折3周，双侧大腿前内侧痛麻，股四头肌萎缩，行走无力，采用腰2椎骨水泥注射联合后路减压椎弓根钉内固定治疗，手术前后影像学资料见图1-4。

图1

图2

图3

图4

注：图1腰椎正侧位X线片显示腰2椎体轻度压缩骨折；图2术前L2椎体CT平扫显示椎体骨质疏松明显；图3术前腰椎矢状位MRI片显示腰2椎体及椎弓根高信号，椎管狭窄，脊髓受压；图4术后腰椎正侧位X线片显示腰2椎体骨水泥灌注良好，椎弓根内固定位置满意。

3 讨论

老年性骨质疏松导致的胸腰椎脊柱骨折是很常见的骨科疾病，以女性多见。骨折后多以腰背部疼痛为主要症状，传统的保守治疗方案以制动、休息为主，患者需要长时间卧床，会导致骨量丢失、骨质疏松加重[2]。近年来经皮椎体成形术以其微创化、迅速缓解症状、提高生活质量、满意的治疗效果等优势，在临床广泛得以应用[3]。

但是经皮椎体成形术在骨折压缩严重或椎体后壁损伤时应用受限，而且对骨折伴有神经损害时无能为力。临床中有部分患者脊柱压缩畸形较重会出现神经损害，或者早期治疗不当出现迟发性后凸畸形以及骨折后缘骨痂生长等因素导致神经脊髓受压症状[4]。这部分需要进行脊髓或神经松解、矫正畸形，常规采用短节段脊柱内固定治疗方案[5]。老年人骨质疏松骨质量低下，使骨折的整复与固定困难，内固定物植入后螺钉把吃力差，同时手术无法恢复正常的骨小梁结构，术后椎体内空隙造成椎体稳定性差，难以坚强固定，为患者的骨折预后带来严重影响，易造成椎弓根钉松动、拔脱、断裂或二次骨折等后果[6]，给临床医生带来极大的挑战。

对老年骨质疏松陈旧性胸腰椎压缩骨折伴后凸畸形的治疗，王岩[7]提出应以矫正后凸畸形、减压恢复脊髓和神经功能、重建脊柱稳定性为基本原则。郭涛[8]等对39例此类患者采用后路椎弓根内固定结合病椎椎体内植骨成形取得显著效果，降低了失败率。我们本组病例选择开放式伤椎内注射骨水泥联合后路减压椎弓根内固定手术方式，考虑可以达到以下目的：①开放减压。本组患者不仅仅有损伤部位的疼痛，而且出现了明显的脊髓、神经损害症状，部分患者出现下肢神经渐进性瘫痪表现，后路开放式椎管、神经根管减压彻底解决了脊髓、神经根受压症状。②伤椎注入骨水泥可以有效减轻腰背部疼痛症状，同时防止伤 椎继续塌陷加重后凸畸形，椎体严重压缩者可以通过球囊扩张成形，帮助恢复病椎高度，减轻内固定负荷。③椎弓根内固定系统增加减压后的脊柱稳定性，防止脊柱不稳或再次后凸畸形，同时利用椎弓根内固定系统的矫正功能纠正后凸畸形。④骨质疏松严重者本是相对禁忌使用椎弓根内固定，容易导致内固定松动、脱落等，通过开放式暴露椎弓根，通过椎弓根钉道灌注骨水泥加固可以解决这一难题。本组病例从神经恢复的情况和临床效果看，该种术式既缓解了腰背部疼痛和神经受压症状，又矫正了后突畸形，短期和长期随访效果满意，收到了良好的效果。曹云[9]等对9例有神经损害的侵袭性脊柱血管瘤患者也采用开放椎体成形术联合后路减压内固定方法，同样取得了满意疗效。

在伤椎选择开放式直接骨水泥注射还是球囊扩张后再骨水泥注射，王刚[10]的经验是恢复椎体高度和矫正后凸畸形以椎体后凸成形术为佳。我们的经验是根据病椎压缩程度来选择，椎体压缩不超过正常高度的30%，应用伤椎直接灌注骨水泥即可；压缩超过正常高度的30%，脊柱稳定性受影响，选择球囊扩张伤椎后灌注骨水泥。

综上所述，对老年骨质疏松性胸腰椎骨折合并脊髓或神经受损的患者采用伤椎开放式骨水泥注射联合后路减压内固定可以有效缓解神经损害症状、矫正后凸畸形和增加脊柱稳定性，提高患者的生活质量，是一个较合理地手术方式。