PICU患儿发生呼吸机相关性肺炎的影响因素

万有仓 潘秀娟

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气48 h后产生的肺部感染，是儿童重症病房(pediatric intensive care unit，PICU)第二大最常见的医院感染，占儿科医院感染的20%[1]。与儿童VAP相关的明确因素包括遗传综合征、气管再插管和转入PICU病房等[2]。VAP发生在5%的机械通气患儿中，并且接近20%患儿死亡[3]。来自美国全国医院感染监测系统的数据显示，PICU中VAP发生率为2.9例/1000通气日[4]。VAP对患儿的预后产生不利影响，可导致严重并发症并增加病死率，进而延长住院时间、增加医疗费用[5]。因此早期预测并防治VAP发生的因素，对改善患儿的预后有重要意义。既往相关研究多集中成年人，对PICU患儿的报道较少，并且存在样本量较少、资料回顾不全面等局限性。儿童VAP的影响因素与成人有所差异，例如质子泵抑制剂、使用雾化器和肠内营养等可能会影响儿童VAP的发生，但是不会影响成年人[6]。本研究回顾性分析了2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行机械通气治疗的患儿，采用COX回归分析了VAP发生的危险因素并构建预测模型，随后用ROC曲线法分析了该模型的预测价值，旨在为早期防治VAP提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行机械通气患儿的临床资料。纳入标准：(1)原发疾病明确；(2)PICU住院时间≥24h且机械通气时间≥48 h；(2)临床资料完整。排除标准：(1)入PICU机械通气治疗时已合并肺部感染为泛耐药或多重耐药细菌患者；(2)年龄>18岁；(3)临床资料不全。600例患儿中，男395例，女205例；年龄1个月～16岁。基础疾病构成(见表1)。

表1 600例行机械通气患儿的原发病情况

二、VAP诊断 参考中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[7]对VAP进行诊断。(1)机械通气上机时间≥48 h或者脱机≤48 h；(2)患儿临床表现为发热或体温升高，并且有脓性呼吸道分泌物产生；(3)患儿肺部可闻及湿啰音，并且原有肺部体征加重；(4)外周血WBC、中性粒细胞水平增加，胸片显示有新发病灶和(或)原有浸润影变大；(5)下呼吸道分泌物中可分离出致病菌。

三、资料采集

参考既往国内外相关研究[8-10]，从患儿门诊及住院病历资料进行分析，包括性别、年龄、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分、小儿危重病例评分(pediatric critical illnessscore，PCIS)、插管类型、机械通气时间、气管插管次数、支气管镜检查、再插管/自拔管、营养支持类型、留置胃管和免疫抑制剂使用情况、预防性使用抗生素，统计患儿呼吸及相关肺炎的发生率，根据有无发生VAP分为VAP组和非VAP组。

四、统计学分析采用

结 果

一、VAP发生率 600例PICU患儿接受机械通气的时间均超过48 h，其中54例发生VAP，占9.00%。

二、VAP组和非VAP组患儿相关因素的比较

由下表2可知,VAP组患儿的机械通气时间较长、行支气管镜检查、再插管、使用类固醇激素、使用质子泵抑制剂的构成比均显著高于非VAP组患儿,且差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 PICU患儿发生VAP的单因素分析

三、PICU患儿发生VAP的Logistic多因素分析

将两组患儿比较有统计学意义的相关因素进行赋值(见表3)，采用Logistic回归分析VAP患者的影响因素，分析结果显示机械通气时间(OR=6.375，95%CI：3.298～12.32)、支气管镜检查(OR=1.979，95%CI：1.025～3.823)、再插管(OR=2.553，95%CI：1.329～4.906)、使用糖皮质激素(OR=4.758，95%CI：2.353～9.62)、使用质子泵抑制剂(OR=2.377，95%CI：1.124～5.025)是影响VAP发生的独立危险因素(P<0.05)(见表4)。

表3 赋值情况

表4 VAP危险因素的Logistic回归分析

四、VAP预测模型的构建及ROC曲线分析

根据Logistic回归分析结果拟合预测模型：PI=1.852X1+0.683X2+0.937X3+1.56X4+0.866X5-0.476(X1：机械通气时间；X2：支气管镜检查；X3：再插管；X4：使用糖皮质激素；X5：使用质子泵抑制剂)。PI越大，发生VAP的风险越高。以危险指数PI为检验变量，以实际VAP发生为状态变量，绘制ROC曲线，结果显示AUC为0.845(SE=0.026，95%CI：0.795～0.895，P<0.001)，灵敏度为89.96%、特异度为77.50%，约登指数为0.675，对应的PI为1.302，即当PI≥1.302时VAP的发生风险较高(见图1)。

图1 VAP预测模型的ROC曲线分析

讨 论

VAP是机械通气48h或者撤机拔管48h内发生的肺部感染，是医院获得性肺炎中最常见和最严重的类型，其病死率是普通院内感染的2～10倍[11]。本研究回顾性分析了2014年1月～2019年6月本院PICU收治的600例行机械通气治疗的患儿，其中VAP占9.00%，这与既往国内报道的8.45%～23.3%一致[10,12]。VAP作为机械通气常见的并发症，延长了患儿住院时间、增加了家庭经济负担，并且对患儿预后产生了不良影响。因此寻找发生VAP的危险因素，并对患儿进行早期干预有重要意义。本研究结果证实，机械通气时间、支气管镜检查、再插管、使用类固醇激素、使用质子泵抑制剂是VAP发生的独立危险因素。

机械通气时间是指患者经气管插管使用有创呼吸支持的时间。本研究中，机械通气时间>7d患儿的VAP发生率为34.36%，明显比机械通时间≤7d的患儿高。长时间的机械通气会影响呼吸道的廓清功能，因此增加了病原菌在呼吸道定植的几率，从而增加了肺部感染风险。本研究结果与Walaszek等[13]报道一致，临床上应该每日对机械通气患儿的原发病、自主呼吸情况、咳嗽反射、排痰能力进行综合评价，对符合撤机条件的患儿应该早期撤机，缩短机械通气时间。本研究结果显示，支气管镜检查是VAP发生的独立危险因素，这与Liu等[14]研究一致。

吸入性肺炎是支气管镜检查后最常见的并发症之一，在检查后的2h内，麻醉效果未消退，期间应该避免进食和水，以免发生误吸或呛咳，可降低肺部感染风险[15]。值得一提的是，支气管镜检查的原发因素可能也会影响肺部感染的发生，需要未来深入探讨。气管插管时侵入性操作，会影响气道黏膜的防御能力，增加了细菌定植风险，从而增加VAP发生率。本研究发现，再插管PICU患儿的VAP发病率为30.65%。糖皮质激素是ICU常用的药物，具有抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、非特异性抑制免疫及退热作用。糖皮质激素的使用会抑制机体免疫功能，而小儿的抵抗力较差，因此更易发生细菌感染。与既往报道[16-17]一致的是，本研究发现使用类固醇激素是VAP发生的独立危险因素，因此临床上有必要掌握激素适应症，避免滥用。质子泵抑制剂在ICU常用于预防应激性溃疡，使用质子泵抑制剂会增加VAP风险，可能是因为(1)PPI可降低中性粒细胞和NK细胞的活性，降低机体免疫力；(2)PPI抑制胃酸，使胃内定植菌过度繁殖，进而通过反流或误吸导致肺部感染[18]。严格遵循PPI使用指南，利于降低VAP发生风险。

本研究根据Logistic回归分析结果拟合预测模型，ROC分析结果显示，该模型预测VAP发生的灵敏度和特异度分别为89.96%和77.50%，ROC曲线下面积达0.845，提示本研究构建的预测模型有较高的临床应用价值。机械通气时间、支气管镜检查、再插管、使用类固醇激素、使用质子泵抑制剂在临床上容易获得，因此建立该预测模型也较为方便，利于临床医师操作。

本研究存在以下局限性：(1)本研究为回顾性研究，可能存在回忆偏倚和选择偏倚；(2)本研究未分析VAP患儿预后情况；(3)VAP发生后会影响患儿预后，并增加病死率，因此应该早期治疗。了解VAP病原菌分布及药敏特征有利于经验性治疗，本研究未对这方面进行分析，未来需要进一步探讨。

综上所述，本研究采用Logistic回归分析了VAP发生的危险因素，结果表明机械通气时间、支气管镜检查、再插管、使用糖皮质激素、使用质子泵抑制剂，是影响VAP发生的危险因素。本研究根据Logistic回归结果拟合预测模型，该模型预测VAP的灵敏度和特异度较高，对于筛查VAP高危患儿并采取个体化和规范化的预防性治疗措施具有重要意义。