10～20岁骨性Ⅱ类患者上颌腭中缝成熟程度的CBCT评估分析

张 洁,张卫兵

随着社会的发展与进步，越来越多的家长重视孩子的口腔健康。对于正畸而言选择合适的时机进行正畸矫治或矫形才能达到良好的效果。Melsen等通过对上颌腭中缝的形态学研究绘制了人类腭中缝组织结构示意图，认为上颌扩弓的效果与年龄和上颌腭中缝成熟程度(midpalatal suture maturation, MSM)有关[1]。对于上颌牙弓狭窄的患者，需要充分评估其前、后腭的宽度和MSM以便更好的选择矫正装置，评估矫正效果，颈椎成熟程度(cervical vertebra maturation, CVM)常用于判断颌面部发育情况，但MSM和CVM之间的关系未见文献报道。本实验通过CBCT评估上颌腭中缝及颈椎的断层影像[2-8]，分析MSM和CVM的相关性，为上颌牙弓狭窄患者临床选用合理的扩弓方式提供更多的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014—2019年就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科并拍摄CBCT的1 850例患者中筛选出符合纳入标准的患者，其中男89例，女120例，平均年龄(14.15±2.75)岁。纳入标准：①年龄10～20岁；②ANB>4.7°(恒牙期)、ANB>6.1°(替牙期)[9]；③颈椎发育无异常；④面部基本对称，五官端正协调，无上颌义齿修复；⑤无牙数目异常以及萌出异常，硬腭无埋伏牙及阻生牙，无上颌窦和颌骨占位性病变；⑥无系统性及遗传性等影响颌骨发育的疾病，无唇腭裂及腭部外伤史，无正畸及正颌治疗史。本文回顾性研究获得了南京医科大学附属口腔医院伦理委员会审批通过，所有参与者同意使用和分析CBCT数据。

1.2 CBCT扫描及图像处理

患者均采用CBCT机(New Tom VG，意大利)进行拍摄，拍摄时患者处于直立位，额部及颏部固定在支架台上，上、下颌处于息止位，双眼平视前方，眼耳平面和地面保持平行，矢状面和地面垂直。将所得数据导入Dolphin 11.9.20软件进行校准及三维测量。

1.3 测量方法及项目

使用Dolphin软件生成三维CT图像并确定三维参考平面，以眼耳平面(FH)为水平参考平面(双侧耳点和右侧眶下点构成的平面)，以通过蝶鞍点(S)、鼻根点(N)和颅底点(Ba)构成的平面为正中矢状平面[10]，冠状面垂直于FH平面和正中矢状平面并通过右侧耳点；调整矢状视图中水平参考线至腭平面获取轴向视图中腭中缝断层影像；调整矢状视图中垂直参考线并使之位于颈椎正中，调整冠状视图使水平参考线与椎体下缘平行且椎体的左右形态基本对称以获取矢状视图中正中矢状位的颈椎断层影像。

评价MSM：参照Angelieri等的方法通过CBCT评估腭中缝断层影像，将MSM分为A、B、C、D、E 五个阶段[2]，见表1、图1。

评价CVM：参照2005更新和简化后的CVM法通过CBCT评估颈椎断层影像，将CVM分为CS-1、CS-2、CS-3、CS-4、CS-5和CS-6六个阶段[5](图2)。

根据青春发育期将年龄分为两组：10～15岁和16～20岁，其中10～15岁为青春发育快速期、16～20岁为青春发育缓慢期；根据上颌腭中缝的融合程度将MSM分为两组： A、B、C 阶段和D、E 阶段， 其中A、B、C阶段为腭中缝融合前期、D、E阶段为腭中缝融合期；根据扩弓时期将CVM分为两组：CS-1～CS-3阶段和CS-4～CS-6阶段，其中CS-1～CS-3阶段为早期扩弓，CS-4～CS-6阶段为晚期扩弓[11]。

图1 腭中缝成熟程度的CBCT影像

图2 颈椎成熟程度的CBCT影像

1.4 统计学方法

为减少误差，所得影像至少间隔1周重复评价一次，均由笔者分两次观察并记录。应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，两次评价结果采用Kappa系数进行一致性检验，数据在表格中以数字和百分比频率进行描述，10～20岁患者各组间采用卡方检验、各因素间采用Spearman相关性分析及二元Logistic回归分析，10～15岁组和16～20岁组分别进行组内卡方检验、组内各因素间Spearman相关性分析及二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两次评价MSM和CVM各阶段的Kappa一致性检验分别为0.814和0.803，可靠度优。

209例患者中，MSM以A、B、C阶段为主的患者占81.34%，与之不同的是，仅47.85%的患者CVM处于CS-1～CS-3阶段(表2)。

2.1 10～20岁MSM各组间的比较结果

各组间MSM的卡方检验：不同年龄阶段患者MSM的比较差异有统计学意义(P<0.01)；不同性别患者MSM的比较差异有统计学意义(P<0.01)；不同CVM患者MSM的比较差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。

MSM与各因素的Spearman相关性分析： MSM与年龄有相关性(P<0.05)、16～20岁患者MSM高于10～15岁患者；MSM与性别有相关性(P<0.05)、女性患者MSM比男性患者高；MSM与CVM有相关性(P<0.05)，CS-4～CS-6阶段患者MSM高于CS-1～CS-3阶段患者(表2)。MSM与相关因素的二元Logistic回归分析：年龄和性别是MSM的影响因素(表3)。

表2 10～20岁腭中缝成熟程度的分布

表3 10～20岁腭中缝成熟程度与相关因素的二元Logistic回归分析

2.2 10～15岁MSM各组间的比较结果

各组间MSM的卡方检验：不同性别患者MSM的比较差异无统计学意义(P>0.05)；不同CVM患者MSM的比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 10～15岁腭中缝成熟程度的分布 Tab.4 Distribution of MSM in the 10-15 years old n(%)

MSM与各因素的Spearman相关性分析：MSM与性别无相关性(P>0.05)；MSM与CVM有相关性(P<0.05)、CS-4～CS-6阶段患者MSM高于CS-1～CS-3阶段患者(表4)。

MSM与相关因素的二元Logistic回归分析：CVM不是MSM的影响因素，回归系数为1.684,P=0.058,OR为5.389，95%CI为0.946～30.701。

2.3 16～20岁MSM各组间的比较结果

各组间MSM的卡方检验：不同性别患者MSM的比较差异有统计学意义(P<0.05)；不同CVM患者MSM的比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 16-20岁腭中缝成熟程度的分布 Tab.5 Distribution of MSM in the 16-20 years old n(%)

MSM与各因素的Spearman相关性分析：MSM与性别有相关性(P<0.05)、女性患者的MSM比男性患者高；MSM与CVM无相关性(P>0.05)(表5)。

MSM与相关因素的二元Logistic回归分析：性别是MSM的影响因素，回归系数为0.197,P=0.038，OR为0.293，95%CI为0.092～0.936。

3 讨 论

上颌快速扩弓(rapid maxillary expansion,RME)方式的选择与多方面因素有关，本研究认为MSM可以作为临床正畸医生选择扩弓方式的重要依据之一，Angelieri认为术前通过CBCT评价患者MSM有助于上颌腭中缝RME方式的正确选择[12]，可能会提高单纯通过颈椎片评价CVM进行RME的成功率，尤其是对于青春发育缓慢期的患者，为临床上颌腭中缝扩展方式的选择提供了新的思路。

本研究结果表明10～15岁患者的MSM与性别无相关性，通常认为上颌宽度发育不足的骨性Ⅱ类患者在15岁以前可通过扩展上颌腭中缝来协调上下牙弓的宽度[13]，并未提及应考虑性别对扩弓效果的影响，临床中也存在15岁以前采用常规RME失败的病例。在生长发育高峰期的后期进行RME可能更多的是产生牙性效应[14-15]，甚至还可能会产生上颌磨牙严重颊倾、腭部坏死等副作用，目前进行上颌腭中缝RME的治疗时机仍然存在争议，Angelieri、Tonello和Ladewig均认为腭中缝骨成熟的C阶段可能是能否进行RME的时机[16-18]，但目前相关的文献报道较少，没有大量的临床病例来证实患者MSM处于A、B、C阶段时使用常规RME均可取得良好的扩弓效果，从而减轻患者痛苦和降低费用，而MSM处于D、E阶段时必须进行手术辅助上颌快速扩弓，从而避免误用常规RME所产生的副作用[12]。

有研究发现部分中老年人的腭中缝没有发生融合[19-20]，因此Angelieri提出了MSM分期，Abo Samra认为推断上颌腭中缝能否实现骨性扩展，Angelieri的方法更为实用且可靠[21]。Angelieri在之后的研究中也指出30岁以上的成年人中腭中缝未融合的约占12%[22]，目前的研究认为这部分患者采用常规RME有可能取得良好的上颌腭中缝扩展效果，所以仅从年龄来判断能否对上颌腭中缝进行RME是不合适的。近年来颈椎骨龄被认为是与口腔颌面部发育最为相关的指标之一[23]，目前也常用于指导临床进行扩弓治疗。McNamara建议在CS-1～CS-3阶段使用功能矫治器可以获得更多的骨性效应[5]，与Angelieri认为应当在CS-1～CS-3阶段进行上颌腭中缝骨性扩展的分析结果相一致[16]。本研究中患者的CVM和MSM有相关性，但CVM并不是MSM的影响因素，CVM和MSM都可用于评价个体生长发育状况和成熟程度，但前者是通过评价患者的CVM间接推断腭中缝是否适合骨性扩展，而后者是直接评价腭中缝发育状况推断其是否适合骨性扩展。

本研究中70例16～20岁患者中仅1例CS-1～CS-3阶段患者，男性中MSM处于A、B、C阶段的占73.68%，而女性占45.10%，研究结果表明16～20岁患者性别影响MSM，可能和青春期男性个体发育成熟程度晚于女性有关。

由于本研究采取的样本量有限，仅分析了10～20岁有潜在扩弓需求的骨性Ⅱ类患者，对于其他有扩弓需要的患者仍需进一步分析探讨。

4 结 论

本研究结果表明临床正畸医生应当在RME术前评估10～20岁骨性Ⅱ类患者MSM，为10～15岁患者RME方式的选择提供依据，而16～20岁患者还应考虑性别的影响，从而可能避免产生过多的牙性效应导致RME失败。