加速康复外科理念在小儿幼儿期腹腔镜鞘状突高位结扎日间手术中的应用研究

李晓波 余亚丽 狄茂军

[摘要] 目的 探討加速康复外科理念（ERAS）在小儿幼儿期腹腔镜鞘状突高位结扎日间手术的临床疗效。 方法 选取湖北医药学院十堰市太和医院2018年1月至2019年12月收治的1～3岁无合并症的鞘膜积液患儿临床资料141例，其中完成腹腔镜鞘状突高位结扎术137例。根据是否采用ERAS日间手术模式分为日间组（n=80）与对照组（n=57），比较ERAS日间手术模式和传统住院模式两组患儿住院时间、住院费用、术前禁饮时间、术后首次进水、奶时间、手术时间、术后疼痛评分、术后并发症发生率、半年内复发率、当日手术取消率、术后患儿监护人满意度等方面的差异。 结果 日间组患儿的住院时间、住院费用、术前禁饮时间、术后首次进水、进奶时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。日间组患儿术后VAS评分6、12 h均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而两组患儿手术时间、部分术后并发症发生率、半年内复发率、当日手术取消率、术中隐匿性鞘状突未闭发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 ERAS理念的日间手术模式下小儿幼儿期鞘膜积液安全可行，在减少患儿住院时间、住院费用，减轻患儿对陌生环境的恐惧、减轻患儿术后疼痛，同时不增加术后并发症，值得临床的推广与应用。

[关键词] 加速康复外科;小儿鞘膜积液;日间手术;鞘状突高位结扎术

[中图分类号] R726          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0173-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in the daytime operation of laparoscopic high ligation of processus vaginalis in early childhood. Methods A total of 141 cases of children with hydrocele of tunica vaginalis without complications aged 1-3 years from January 2018 to December 2019 were admitted to Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， among which 137 cases completed the operation of laparoscopic high ligation of processus vaginalis. The patients were divided into the daytime group （n=80） and the control group （n=57） according to whether or not to adopt ERAS daytime operation mode. The differences between ERAS daytime operation mode and conventional hospitalization mode in hospitalization time，hospitalization expenses，preoperative fasting time， first postoperative water intake and milk intake time， operation duration，postoperative pain score， incidence of postoperative complications， relapse rate within half a year，surgical cancellation rate on the same day， and postoperative guardian satisfaction were compared between the two groups of children. Results The hospitalization time， hospitalization expenses， preoperative fasting time， and the first postoperative water intake and milk intake time in the daytime group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS scores of children in the daytime group were superior to those in the control group after 6 h and 12 h of operation， with statistically significant differences（P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in operation duration， incidence of part postoperative complications， relapse rate within half a year， surgical cancellation rate on the same day and incidence of occult patent processus vaginalis during operation between the two groups of children（P>0.05）. Conclusion It is safe and feasible for children with hydrocele of tunica vaginalis in early childhood under the daytime operation mode based on ERAS concept， which can reduce the hospitalization time and expenses of children，reduce their fear of unfamiliar environment and relieve their postoperative pain， without increasing postoperative complications， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Children′s hydrocele; Daytime operation; High ligation of processus vaginalis

加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念和内容在1997年由Kehlet[1]首次提出，在围手术期采用询证医学证实有用的优化措施，以减少麻醉和手术应激及创伤，减少并发症的产生，从而缩短住院时间、降低住院费用、节约医疗资源、促进医患关系和谐及促进患儿术后快速康复，主要内容包括：缩短术前禁食水时间或碳水化合物时间、微创操作、有效镇痛、术中保温、术后早期经口进食等。日间手术指患者在24 h内入、出院完成的手術，特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h，近年来腹腔镜鞘状突高结扎术日间手术在治疗小儿鞘膜积液的优势得到广泛认可[2-3]。而ERAS理念结合日间手术模式，既保证患儿日间手术的安全，又可减少患儿住院费用、缩短住院时间、达到加速康复等目。为缓解我院患儿“看病难、住院难”等问题，我院在建立了日间手术病房，开始将ERAS理念一应用于日间手术模式，本研究探讨ERAS在小儿幼儿期的腹腔镜鞘状突高位结扎日间手术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

湖北医药学院十堰市太和医院2018年1月至2019年12月收治1～3岁无合并症的鞘膜积液患儿临床资料141例，其中完成单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术137例，完成手术的患儿采取ERAS日间手术流程治疗的为日间组，采取传统住院流程治疗的为对照组。日间组患儿共80例，平均月龄24个月，其中术前诊断为单侧鞘膜积液为75例，双侧5例。对照组患儿共57例，平均月龄22个月，其中术前诊断为单侧鞘膜积液为55例，双侧2例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：经病史采集、体格检查及超声检查等，诊断为鞘膜积液;12个月≤年龄≤36个月;监护人意识清醒、正常思考能力、术前术后及时能与医生在电话中取得联系;无中转开放手术;能完成随访的患儿;监护人知情并同意采用日间手术模式治疗方案;研究符合医学伦理会批准[4-5]。排除标准：既往有鞘膜积液手术史或下腹部手术史，致腹股沟粘连患儿;有手术禁忌证者如恶性病、1个或1个以上脏器功能不全者或严重凝血功能障碍者[5]。

1.2 方法

1.2.1 采取传统住院流程治疗  普通病房住院流程：入院第1天，完善入院评估、病史采集及术前检查。入院第2天，评估检查结果，预约手术，完善术前准备;手术前禁食固体食物至少8 h，禁饮配方奶至6 h，禁母乳和禁饮至少4 h。若无禁忌证，于第3天手术治疗，否则推迟手术，术中室温控制予以保温;术后未予以镇静镇痛。术后按外科常规术后护理，术后2 h可进食清水，若无呛咳、恶心及呕吐等不适术后6 h进食母乳或配方奶并逐渐向正常饮食过渡;术后2～3 d根据患儿监护人意愿选择是否出院。

1.2.2 采用ERAS理念下的日间手术流程治疗  ①术前：患儿门诊就诊，体格检查、彩超诊断为鞘膜积液，对符合日间手术患儿进行术前日间手术宣传教育，完善日间手术前门诊检查（血常规、血生化及胸部平片等），对无手术禁忌证的患儿进行预约手术、告知家属日间手术流程、采用个体化方案告知术前1 d禁食水时间、登记患儿基本信息及监护人联系方式、告知手术当天入院流程，控制术前3 h左右入院、完善入院评估、病史采集以及签署日间手术同意书，麻醉医师及主刀医师评估患儿。②术中：采用短效麻醉药并精准计算药物使用计量，消毒时使用加热的碘伏，挤干碘伏纱块，快速消毒铺巾;术切口盐酸罗哌卡因局部浸润预防性镇痛;预防低体温，维持手术室室温24℃左右，并加盖保温毯保持患儿术中体温>36℃。③术后：采用视觉模拟评分法评估患儿疼痛，控制主观上影响变量，由同组医护记录患儿术后12 h在院疼痛情况;术后患儿出觅食行为及可进饮少量清饮或糖水，若无呛咳、恶心呕吐等不适1 h后可饮可少量进奶等，4～6 h由流食向正常饮食缓慢过渡，由医生听诊患儿肠鸣音，无需肛门排气排便;术后根据患儿意愿随时可下地行走。由主刀医生及上级医师查房评估，符合出院标准者予以出院否则转为常规住院模式，否则转为常规住院。

1.3 手术方法及术后随访

1.3.1 手术方法  采用单孔腹腔镜鞘膜积液鞘状突高位结渣术：常规静吸复合全身麻醉下，仰卧位，消毒铺巾。于脐上作弧形切口，置入5 mm戳卡，建立10 mmHg气腹，插入腹腔镜。探查双侧鞘状突，探查患侧腹壁下血管、输精管及精索血管等解剖结构。于患侧腹股沟韧带中点上方2横指处沿腹横纹做予粗针头刺穿破皮，腹腔镜明视下用硬膜外针管带4#线穿刺，沿内环口内侧腹膜前间隙潜行，避开腹壁下血管、输精管、精索血管，于内环口6点方向刺入腹腔，将线留于腹腔，退出穿刺针管于腹膜外，再沿内环口外侧腹膜前间隙潜行，于内测进腹点汇合进入腹腔，将硬膜外导管尖端用1#线打结后经穿刺针管置入腹腔，形成套圈后将腹腔内线引入导出，去除气腹部，排除疝囊内积气积液，皮下打结牢靠。若为非交通性鞘膜积液，注射器经皮抽取囊内积液。皮下缝合脐部切口。如为双侧，则行双侧鞘状突高位结扎术。所有患儿手术均由同一组经验丰富的医师完成。

1.3.2 随访  出院后24 h通过医院医护平台电话回访。出院后1周返院门诊进行随访，第1、3、6个月门诊或电话随访。

1.4 观察指标[3]

①两组患儿住院时间、住院费用。②比较两组患儿术前禁饮时间、术后首次进水时间、术后首次进奶时间、手术时间、当日手术取消率、术中隐匿性鞘状突未闭发生率等各种手术指标。③比较术后两组患儿并发症发生率：恶心、呕吐，阴囊水肿，切口感染;术后疼痛采用视觉模拟量表[6]（Visual analogue scale，VAS）评估患儿术后6 h和12 h疼痛程度：使用长约10 cm游动标尺，有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，分值越大，疼痛越强烈。④对所有出院后患儿24 h电话随访住院满意度，进行门诊或电话随访半年，观察患儿近期复发情况。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS 25.0对数据进行统计分析。对于患者年龄、住院时间、住院费用、术前禁饮时间、术后首次进水时间、术后首次进奶时间、手术时间、术后疼痛评分等计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验比较;对于术后并发症发生率、术后半年内复发率、当日手术取消率、术前患侧、术中隐匿性鞘状突未闭发生率、术后患儿监护人满意度等计数资料或构成比表示，采用χ2检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组鞘膜积液患儿住院时间、住院费用、术前禁饮时间、术后首次进水时间、术后首次进奶时间及手术时间比较

日间组患儿的住院时间（1.1±0.1）d、住院费用（4031±246）元、术前禁饮时间（162±17）min，术后首次进水时间（57±12）min、术后首次进奶时间（136±16）min，低于对照组的（4.7±0.8）d、（5285±433）元、（246±14）min、（150±10）min、（354±23）h（t=37.492、21.492、29.832、46.569、62.953），差异均有统计学意义（P<0.05）;而日间组和对照组在手术时间上的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组鞘膜积液患儿术后6 h、12 h疼痛情况比较

日间组患儿术后术区疼痛感觉VAS评分6 h（2.85±0.57）h、12 h（1.69±0.46）h、均优于对照组的6 h（4.25±0.96）h、12 h（2.88±0.65）h、差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组鞘膜积液患儿术后并发症发生率及半年内复发情况比较

两组患者在部分术后并发症发生率，阴囊水肿、切口感染及半年内复发情况等比较，差异无统计学意义（P>0.05），但日间组在恶心、呕吐次数的发生情况较对照组有所减少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组鞘膜积液患儿在当日手术取消情况、术中隐匿性鞘状突未闭发生率、术后监护人满意度情况比较

鞘膜积液患儿临床资料141例，其中完成腹腔镜鞘状突高位结扎术137例，ERAS日间手术模式的共83例，取消手术3例，术中隐匿性鞘状突未闭47例，常规手术模式的共58例，取消手术1例，术中隐匿性鞘状突未闭35例，差异无统计学意义（P>0.05）。由术后医护住院系统住院满意度调查情况统计，日间组患儿监护人满意度为92.5%，较对照组的80.7%高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

鞘膜积液是小儿外科常见的疾病，有研究表明1岁以内婴儿鞘膜积液有自行消退的机会，先天性鞘状突未闭是发病的解剖学基础，目前鞘膜积液鞘状突高结扎术已经是小儿临床治疗的主要方式，同時与开放手术比，腹腔镜下小儿鞘膜状突高位结扎具有切口微小、对患儿创伤小、不解剖精索结构从而避免医源性隐睾、手术时间短、疼痛较轻、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点更乐于接受[5-9]。通过缩短患儿的住院时间、减少使用非必要的药品、促进患儿加速康复是减轻患儿住院费用及减轻患儿焦虑与不适、提高住院满意程度的有效途径之一[10-11]。小儿鞘膜积液日间手术对医院医疗的安全性和术后康复的速度和质量要求高，同时ERAS理念与快速、有效、安全的术后康复密切相关，在常规鞘膜积液鞘状突高位结扎术平均住院时间4 d左右，本研究将ERAS理念应用于鞘膜积液鞘状突日间手术模式中，通过一系列方法减少患儿在术前、术中、术后各个环节生理及心理上的应激反应，保障患儿舒适，促进术后快速康复，提高日间手术出院率的同时也提高就医满意度。

本研究结果显示，术后疼痛对机体的不良刺激，患儿术后剧烈疼痛可引起应激反应，可导致患儿生理及心理上的紊乱，不利于患儿早期进食、早期下地活动以及术后患儿恢复，有研究表明局麻药物对幼儿手术术后镇痛效果显著，减少疼痛可在一定程度上减少患儿术后哭闹与躁动[12-16]。本研究中，患儿术后疼痛在日间组和对照组中都明显出现，日间组采用手术切口长效麻醉药物罗哌卡因0.25% 2 mL局部浸润，日间组患儿术后疼痛明显低于对照组（P<0.05），患儿家长对日间手术住院安排的满意度明显提高，通过术后疼痛管理减小患者在日间手术生理上的应激以及心理上的负担，说明了日间手术疼痛管理安全有效，可为日间鞘膜状突高位结扎术的成功提供保障。患儿术后哭闹烦躁除了与疼痛程度还可能与饥饿、口渴以及陌生环境有关，较以往术前禁食固体食物8 h，禁饮配方奶6 h，禁饮母乳4h的观点相比，目前认为禁食时间过长会使患者处于应激状态，进而出现胰岛素抵抗，术后早期恢复饮食有助于患儿胃肠功能的恢复，保护胃肠黏膜屏障功能，故主张全麻术后清醒后无恶心、呕吐反射可进饮进食。故本研究在术前2 h予以患儿5 mL/kg的糖水来缓解术前饥饿、饥渴以及患儿因空腹带来的紧张不适的焦虑情绪，术后1 h患儿出现觅食行为及可进饮少量清饮或糖水，若无呛咳、恶心呕吐等不适术后2 h后可饮可少量母乳或3 h牛奶，4～6 h由流食向正常饮食缓慢过渡，由医生听诊患儿肠鸣音，无需肛门排气排便，以缓解应激产生的副作用，促进患儿康复[17-20]。鞘膜积液手术时间虽不足半小时，但一旦发生围术期低体温，可导致切口愈合时间延长，增加手术切口区域感染机率，本研究在治疗过程中严格执行全程保温，防止术中低体温减少手术风险[21-23]。

综上所述，在ERAS理念下指导在小儿幼儿期腹腔镜鞘状突高位结扎日间手术治疗优于传统手术模式，ERAS理念和日间手术自身优势凸显，两者结合，保障患者舒适和术后快速康复，提高日间手术的出院率、节约住院费用、缩短住院时间的同时也提高患者就医满意度，为治疗鞘膜积液提供一种新的方式，值得推广和应用。

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（收稿日期：2021-03-25）