穴位敷贴联合清感颗粒治疗急性病毒性上呼吸道感染（外感风热证）的研究

武 雯

江苏省南通市中医院急诊内科，江苏南通 226000

急性上呼吸道感染为外鼻孔至环状软骨包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，有传播快、发病率高、流行广的特点，是全国乃至全世界传染病防治疾病的重点。其中有70%～80%是由病毒感染引起，病原体种类复杂繁多，变异性强[1]。国外关于感冒的记载来自公元60年，多年来关于感冒的各项试验和理论层出不穷，直到1956年才第一次分离出了鼻病毒，明确感冒致病原[2]。急性上呼吸道感染是全球范围内人类最常见的传染性疾病之一，发病率居各种传染病的首位[3]。2007年欧洲13个国家仅咳嗽和呼吸道感染就可以产生3.08 d的缺工，造成高达56.29欧元和287.09欧元的直、间接损失[4]。在美国每年民众因患普通感冒导致的误工日、失学日高达2000万日，每年因普通感冒的就诊人次为2700万人次，造成直接或间接经济损失近400亿美元[5]。根据美国疾病预防控制中心统计，儿童每年会感冒8～10次，上学后会达到12次之多。如此高的受感染人群及经济损失正是大量研究投入的原因，病毒性上呼吸道感染有自限性且不能根治，但药物可以减缓感冒症状。目前的治疗以对症处理为主，如解热镇痛剂、减充血剂、抗组胺药等，同时建议戒烟、休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。2016年，美国医师协会（ACP）和美国疾病控制与预防中心（CDC）将急性无并发症的支气管炎、普通感冒、咽炎、鼻窦炎和普通感冒统称为急性呼吸道感染，并针对这四类疾病的抗菌药物应用，提出病毒性感染不建议使用抗菌药[6]。

1 病因病机

该病病原体种类复杂繁多，变异性强，新的病毒性病原不断被发现，如2001年新发现的人偏肺病毒。2005年在我国首次被检出的博卡病毒[7]。还有2004年在香港首次发现的HCoVOC43同属于冠状病毒第2群的新型人冠状病毒HCoV-HKU1也被检出。邓瑛等[8]采集352份呼吸道感染病例，比较了各病原体的临床表现，统计发现感染病例的80%以上都有咳嗽症状，50%以上有发热症状，甲型流感病毒单纯感染和腺病毒单纯感染的标本中头痛的比例要高于有其他病毒合并感染的标本，研究得出不同呼吸道病毒感染有一定的临床特征，且各病毒之间易发生合并感染。根据我国的国情，国内病毒性上呼吸道感染的研究统计主要集中在对患者卫生服务利用和抗菌药物滥用及中医药治疗方面。2019年统计指出，安徽农村居民患上呼吸道感染后就诊和自行购药占79.2%，抗菌药物使用分别占71.8%和71.6%，远高于西方发达国家[9]。在我国，病毒性上呼吸道感染的治疗方面缺乏规范化健康宣教，抗菌药滥用现状急需纠正，中医药治疗有着治愈率高、副作用小的优点，是国内现在多项研究方向的趋势。

根据急性病毒性上呼吸道感染的症状，中医将其归属于感冒范畴。感冒是六淫、时行病毒侵袭人体而致病，因风为六淫之首，流动于四时，故外感为病，常以风为先导[10]。早在《内经》中已有对外感风邪引起感冒的论述，如《素问·风论》说：“风之伤人也，或为寒热。”由此可见感冒，以风邪为主因，但在不同季节，表现为不同的证候，一般以风寒、风热、暑湿多见。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”即感受外邪是否发病，关键在于卫气之强弱和感邪的轻重。外邪从口鼻、皮毛入侵，若卫外功能减弱，肺卫调节失调，外邪乘袭卫表，即可致病。感冒预后良好，一般病程较短，对肺卫功能较差者或时感重症者，必须加以重视，防止传变。其治疗应因势利导，从表而解，遵《素问·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”，采用解表达邪的治疗原则，风寒证治以辛温发汗，风热证治以辛凉清解，暑湿杂感治以清暑祛湿解表。

现代中医学者在感冒辨证分型呈现百家争鸣之象，主要还是因为所处时代背景不同、地理气候不同等产生的差异，但不外乎分为实证和虚证。由中华中医药学会肺系病专业委员会于2013年发布《普通感冒中医证候诊断标准》[11]中指出，普通感冒的证候可分为两类六证候，即实证和虚证感冒两大类，六证则是风寒证、风热证、风燥证、暑湿证、气虚证、气阴两虚证。中医治疗以辨证施治为准则，但是治疗方法多样，有针刺、点穴、艾灸、烫熨、蒸浴、外敷、内服等，中医学者根据各地的常见证型和善用的治疗方法展开各项研究。欧阳菊等[12]在研究贵州地区夏季感冒治疗中遵“湿为阴邪，得阳则化”之原则，以温阳祛湿法选用藿朴夏苓汤加温阳药，发现总有效率高达95%。杨玉萍等[13]以白芥子散穴位敷贴治疗风寒感冒和荆防败毒散疗效进行比较，显示两组有效且疗效无差异。郭建国等[14]自拟玉屏地黄汤治疗气虚感冒50例的临床研究取得良好疗效，其总有效率高达96%。奚肇庆等[15]用透表清气法治疗病毒性上感发热的各证型均有较好的临床疗效。柳文[16]采用艾灸方法治疗妊娠期风寒感冒进行临床观察，发现灸法治疗妊娠期风寒感冒确有疗效，为妊娠期感冒安全、有效治疗提供了较为可行的方案。郑金发等[17]予内服联合穴位敷贴治疗支气管哮喘发现，该疗法可减少嗜酸性粒细胞的浸润，减少气道的炎症反应。张丽丽[18]予引火归元贴穴位贴敷联合注射用磺苄西林钠治疗小儿急性扁桃体炎起效快，退热时间短，统计疗效优于单药。

中医药近几年对感冒的治疗研究从颗粒到针剂一直层出不穷，疗效也越来越好，另外临床使用的还有很多疗效确切的中成药和中药注射剂如清开灵、热毒宁等。中医药有着治愈率高、副作用小的特点，在中医学基础理论指导下，南通市中医院运用外敷内服相结合的方法，予穴位敷贴联合清感颗粒治疗感冒外感风热证，既可增强清热解毒之疗效，又可减轻内服对肠胃的刺激，以下将对此进行详解。

2 穴位敷帖

穴位敷贴为中医“内病外治”的一种手段，其作用机制是在中医整体观念的基础上，一方面通过药物对穴位的刺激，激发人体经气，经过经络传导，共同发挥药物和穴位的作用，以调整阴阳平衡，从而达到降低发病率和缓解症状的目的，另一方面药物直接刺激穴位，通过皮肤毛细血管渗透，进入血液循环到达脏腑经气[19]。吴氏《理瀹骈文》，在书中阐述了近百种外治之法，是一部承前启后、影响深远的中医外治法专著，其中很多理论和观点在现代西医中亦很常见。如“外治不由脏腑，却直达脏腑，尤贵能识脏腑。”“凡药入胃，由胃分布，经脉在肉理之中，药之糟粕焉能得到？所到者气味耳，然而膏药亦可到也。”“膏药不经脾胃，故不致伤脾胃。”“故先哲戒人勿轻服药……用药一过，反成亢害。数法外治较服药为稳。”[20]这些论述与经皮给药可减少胃肠道对药效的干扰和作用，降低药物毒性和副作用，可避免肝脏的“首过效应”一致[21]。

吴尚先云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”“外治必如内治者，先求其本。”“病先从皮毛入，药即可由此进。”[22]阐明了外治与内治原理的一致性，辨证求本，外用药一样可以达到内服药的疗效。受清代吴尚先《理瀹骈文》（原名《外治医说》） 清阳膏启发，将此方运用于急诊临床。其书中清阳膏为首方，治疗上焦风热及表里俱热，统治四时感冒，受此方启发，拟本研究穴位敷帖所用中药，组成为薄荷30 g，荆芥10 g，防风10 g，牛蒡子20 g，桔梗10 g，甘草3 g，黄连5 g，芒硝12 g，冰片6 g。方中薄荷发汗解热，配伍黄连可疏散头面风热，清利头目；荆芥辛散力强，发汗之力较防风胜，可宣散血中之风热毒邪，《丹溪治法心要》指明“咽痛，必用荆芥”；防风为风病之主药，可治一切风邪，联合荆芥可疏风清热，透热外达；牛蒡子利咽散结，解毒消肿，桔梗、甘草组成《伤寒论》桔梗汤，宣肺利咽、清热解毒。以上中药研粉，米醋调用，贴敷于大椎，双侧风门、曲池、外关，3 h更换一次，可协同汤剂加强清热利咽之功，并减少内服汤剂对脾胃的寒凉刺激。

3 清感颗粒解析

本项目治疗外感风热证，以清热解表透邪为治则，内服采用清感颗粒，以银翘散为主方，去金银花、薄荷、竹叶，加用大青叶30 g、桑叶10 g、蔓荆子10 g、玄参 10 g。

方中大青叶味苦、性寒，可清热解毒、凉血消斑，主治热毒发斑、咽喉肿痛、口舌生疮等症，配伍柴胡、连翘、玄参清解气分、营分的热毒。现代药理学研究发现其对甲型流感病毒有直接的治疗作用和预防作用[23]。大青叶含有的靛玉红能够抑制病毒T细胞的表达和分泌（RANTES）；靛玉红-3'-肟可以通过抑制核酸转录调节分子NF-kBk中IkBa和 P38AMP两种激酶的活性来抑制RANTES表达，从而使大青叶在RANTES的表达显示免疫调节活性来达到抗病毒的作用[24]。大青叶有效单体对流感病毒无直接灭活作用，但能抑制流感病毒在MDCK细胞内的生物合成，其抗流感病毒效果优于病毒唑和抗病毒口服液[22]。

桑叶祛风清热，凉血明目，其化学成分丰富，主要包括酚类及黄酮类、生物碱类、氨基酸、多糖和甾类化合物等[25]。黄筱钧[26]研究证实，桑叶使用安全，对呼吸道合胞病毒（RSV）有明显的抑制作用，既能抑制RSV的吸附和生物合成，影响其增殖，也能直接杀死病毒，达到阻断病毒感染作用。桑叶比利巴韦林的毒性低，抗病毒指数大，安全范围大。蔓荆子引药上达巅顶，为治疗头痛之要药，药理学研究表明，其有明显解热、镇痛、降压作用，其中紫花牡荆素为抗炎的主要活性成分[27]。桑叶、蔓荆子配伍疏散风热、清利头目，可缓解发热所致头痛头晕症状。

另本方加用玄参取其两用，一方面，热证之后必伤津液，本方加用玄参，可协同芦根加强生津之功，另一方面玄参降火之力较大，可以缓解咽喉肿痛。

综上所述，随着社会的发展，人民生活水平提高，急性病毒性上呼吸道感染的发病率日益升高，其对个人和社会的重大经济、心理等方面负担不可忽视，需要受到相关机构和政府的高度重视。基于既往的临床和科研研究，本项目采用穴位敷贴联合清感颗粒治疗急性病毒性上呼吸道感染，旨于一贴一剂退热三剂症状缓解，以达到惠于人民，益于社会的目的。