针药结合治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展

黄培炜 林静瑜 许金森 陈 祺 周春权

1.福建中医药大学针灸学院，福建福州 350108；2.福建省中医药科学院药物所，福建福州 350003；3.福建省中医药科学院经络研究所，福建福州 350003；4.福建省中医药科学院临床研究所，福建福州 350003

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续存在呼吸道症状和气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病[1]，致残率和病死率居高不下，预计将来COPD在全球死亡病因中位居第3位[2]。COPD分为急性期加重期（AECOPD）和稳定期，急性期以扩张支气管、激素、抗感染等对症治疗为主要治疗策略，但副作用较大，远期综合疗效评估欠佳[3]；稳定期以预防发作、延缓疾病进展为主要治疗策略。COPD在中医学上属“喘证”“肺胀”“痰饮”等范畴，发作期病机以“标实”为主，稳定期病机以“本虚”为主，病位在肺、脾、肾。中医采用药饵内服和针灸外治在改善COPD临床症状、降低急性发作次数、提高生存质量等方面具有一定的优势。本研究就近年来针药结合治疗COPD的研究进行综述和分析。

1 COPD的发病机制

COPD的发病是环境因素与遗传因素之间相互作用的结果[4-5]，吸烟是诱发COPD最主要的环境风险因素，然而全世界仍然有约1/3 COPD患者不是因为吸烟引起的，室内燃料产生排放的有害气体是发展中国家、尤其是女性COPD患病的重要风险因素[6]。慢性炎症、氧化-抗氧化失衡及蛋白酶-抗蛋白酶失衡是目前公认的三种COPD发病机制[7]。炎症反应是COPD的病理基础和核心机制，COPD患者体内有显著升高的炎症细胞和促炎因子，这一现象在戒烟后依然存在[8]。香烟烟雾、空气污染颗粒等外源性氧化物除可直接损伤气道、肺上皮细胞，还可通过不同途径诱发气道、肺产生一系列炎症反应，损伤气道、肺泡结构、肺部血管，持续“损伤-修复”使气道成纤维细胞活化，引起“气道重塑”，小气道气流受限、肺功能障碍[9-10]；其次，活化的炎症细胞释放大量内源性氧化物，消耗血浆抗氧化剂和蛋白巯基，引起氧化/抗氧化失衡，加重COPD的发生发展[11]；此外，气道、肺泡腔内大量聚集的中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞等释放过量蛋白酶，导致蛋白酶/抗蛋白酶失衡，细胞外基质、基底膜蛋白质被过度降解，促进肺气肿和组织重塑发生[12]。近年来研究发现，基因易感-环境相互作用[4-5]、肺部和肠道微生物群落失衡[13]、自身免疫疾病[14]、损伤与修复异常[15]、肺衰老和细胞衰老[16]、异常的细胞凋亡[17]等也参与COPD的形成机制。

2 针药结合治疗COPD的临床研究

2.1 针刺结合中西药物

李景全[18]在常规西药治疗（对症治疗及睡前吸入噻托溴铵粉）的基础上，采用补益宗气法针刺联合有氧运动治疗COPD稳定期，结果显示该疗法在改善患者的临床症状及肺功能方面优于单纯使用西药，且可进一步提高生活质量；陈年环[19]以膻中、乳根、关元、中枢为主穴电针联合布地奈德福莫特罗粉吸入治疗COPD稳定期47例，发现针药结合组在改善肺功能、血气分析指标方面和临床总体疗效优于对照组；何帆等[20]在西药常规治疗基础上再用礞石滚痰丸联合针刺治疗AECOPD患者，结果提示，治疗后患者气道中炎症细胞因子减少，炎症反应程度和气道重塑现象减轻，气流阻塞状况改善，肺功能提高，总体疗效均优于单纯西药治疗；郭锦桥等[21]研究针药结合对AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效，结果显示，治疗组（平喘调中法针刺+常规药物+无创通气）在临床体征、肺功能、血气指标的改善明显优于对照组，且胃肠道并发症、气管插管率低对照组；吴玲玲等[22]采用参麦注射液联合针刺治疗COPD呼吸衰竭机械通气撤机困难，结果显示，针药结合治疗可降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，提高撤机成功率，总体疗效、临床结局优于对照组（单纯对症治疗）。

2.2 穴位注射疗法

穴位注射始创于20世纪50年代，是运用中西药物注入相应穴位以治疗疾病的一种针药结合疗法的创新形式[23]。梁翠芬[24]发现足三里穴位注射参脉注射液和维生素B1在改善肺功能、降低TNF-α、IL-8、LTB4、缓解临床症状效果均优于西药常规治疗组；单远莹等[25]研究160例肺肾气虚型COPD患者发现，足三里穴位注射喘可治在改善临床症状、肺功能及中医证候评分、慢性阻塞性肺病评估测试（CAT）评分，均优于单纯西药常规治疗。罗春蕾等[26]观察显示，在西药常规抗感染治疗基础上给予定喘汤加味联合单侧定喘穴注射山莨菪碱治疗AECOPD，可加速患者临床症状改善和体征恢复，疗效优于对照组。

2.3 穴位敷贴疗法

穴位敷贴是将药物直接贴敷于腧穴部位，通过皮肤腠理吸收药物和药物对经络穴位类针刺样刺激，共同发挥防病治病作用的一种疗法。该疗法在COPD稳定期治疗方面应用较多见。耿瑞兵[27]运用穴位贴敷结合西药治疗COPD显示，该疗法在提高临床疗效，肺功能改善方面比常规西药治疗更佳；朱燕生等[28]用白芥子穴位贴敷联合机械振动疗法观察对COPD机械通气患者的排痰作用，发现该疗法不仅排痰疗效显著，且能有效减少患者的住院时间和脱机时间；陈杰等[29]运用离子导入仪进行中药穴位贴敷治疗AECOPD患者，发现中药穴位贴敷合并西药治疗可缩短病程，减轻因急性发作对肺脏造成的损伤；另有研究者报道，在西药基础治疗的基础上，进行冬病夏治穴位敷贴，可帮助加速减轻COPD临床症状，改善肺功能、提高生活质量，其机制可能与降低炎症相关因子的分泌，提高免疫有关[30]；毛智荣等[31]在常规治疗基础上联合穴位敷贴治疗AECOPD患者，发现该方法不仅能够明显改善肺功能、提高生活质量，还可提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例，从而调节患者的细胞免疫功能。

3 针药结合治疗COPD机制研究

单纯针刺在改善COPD肺部功能[32]、减轻肺部炎症[33]，降低蛋白酶[34]、抗氧化力[35]等方面具有一定的作用，但针药结合治疗综合了经络腧穴对机体的调节效应、药物的药理效应，通过多途径、多靶点发挥协同增效，具有特异性[21，36]。张凯彦[37]研究显示，与单纯中药汤剂治疗、单纯针刺治疗比，针刺联合中药汤剂治疗在改善COPD大鼠肺组织形态学病变、改善气道重塑方面效果最优，其机制与中药、针刺分别在降低肺组织透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）改善ECM细胞外基质降解；降低炎症细胞因子、提高GSH、降低LPO、MDA含量纠正氧化还原失衡这三个方面各有侧重有关；孔凡盛[38]研究显示，“肺俞”“脾俞”穴位敷贴改善被动吸烟COPD大鼠气道炎症、病理积分的机制为：①降低气道巨噬细胞、中性粒细胞浸润，减少肺泡灌洗液（BALF）中TNF-α、IL-8水平，减轻炎症反应；②增加BALF中α1-抗胰蛋白酶水平拮抗蛋白酶水解；③提高BALF中SOD活力，降低MDA含量，纠正氧化还原失衡状态；然而，秦勤等[39]报道，足三里穴位注射黄芪注射液可通过调节COPD大鼠的肺组织IL-10，IL-17含量、下调 IL-17 rmRNA，改善肺组织病变及肺功能，而单纯足三里穴位注射生理盐水则无此作用。

4 展望

COPD病情重、并发症多、病程迁延难治，单一的治疗方式往往无法取得较好的疗效。针灸作为一种“体表医学”，以其绿色、健康倍受国内外专家关注，针药结合疗法不失为一种较理想的COPD疗法。但是，目前针药结合治疗COPD的临床研究文献较少，存在一定局限性：①部分临床研究样本量偏少，设计不够严谨；②大多文献未能对针药结合中针、药单独效应、协同效应的关系及药代动力学影响方面进行分析。因此，建议今后开展多中心、大样本RCT研究，加强针药结合的针效、药效增效机制研究，以期为COPD的防治提供参考。