自拟温阳益气利水汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭临床观察

柯志福 陈联发 曾华蓉 董 帆

心力衰竭(心衰)是一种临床综合征，是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)[1]。心衰是多种心血管疾病终末期表现，常见的疾病如高血压、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、长期心律失常，最终均可导致心力衰竭。加之我国老龄化速度加快，因此心力衰竭的患病率在我国呈上升趋势，逐渐成为危害老年人健康与生命安全的主要疾病之一[2]。虽然现代医学对心衰治疗不断的进步，包括药物治疗、器械治疗，心衰患者预后有了明显改善，但中医药在改善临床症状、提高心功能、提高生活质量等方面具有一定的优势，因此目前仍较广泛地被应用于心衰的治疗中。中医药在治疗慢性心衰时，根据患者症状，辨证施治，中药加减化裁，可提高针对性及疗效。心肾阳虚型是慢性心力衰竭常见类型，中医认为对心肾阳虚型慢性心力衰竭进行治疗，宜温阳益气利水。本研究旨在探讨温阳益气利水汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床疗效及其安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取厦门市中医院2018年6月—2019年9月收治的80例心肾阳虚型慢性心力衰竭患者作为研究对象，依据入院顺序随机分为治疗组与对照组，每组40例。治疗组中，男25例，女15例；年龄45～83岁，平均(64.56±3.66)岁；病程 2～11年，平均(6.87±1.32) 年；NYHA心功能分级: Ⅱ级22例，Ⅲ级18例。对照组中，男24例，女16例；年龄46～82岁，平均(63.14±3.57)岁；病程2～10年，平均 (6.74±1.25)年；NYHA心功能分级: Ⅱ级23例，Ⅲ级17例。2组性别、年龄、病程、病情等基础资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准①符合《2014中国心力衰竭指南》中有关心力衰竭诊断标准[1]；②左室射血分数( LVEF)<40%；③NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；④本人签署知情同意书。

1.2.2 中医辨证标准中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则：试行》中心肾阳虚型标准，主症为肢体或者颜面部浮肿、心悸、身寒肢冷、气短等，次症为口唇紫绀、纳呆、尿少、腹胀，脉细沉，舌淡胖[3]。

1.3 排除标准①对本研究使用相关中药有过敏反应者；②肝肾功能不全者； ③妊娠哺乳期的妇女；④伴有精神疾病或不能遵从医嘱者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组均进行慢性心力衰竭常规治疗。即应用利尿剂、强心剂、扩张血管、改善心肌重构等药物，配合相关基础疾病药物治疗。在常规治疗基础上治疗组患者给予自拟温阳益气利水汤(炮附片9 g，黄芪20 g，生姜10 g，茯苓10 g，白术8 g，葶苈子10 g)早晚各1包，冲服，连续服用6周。

1.4.2 观察指标①于治疗前后采集患者空腹静脉2 ml，检测其NT-proBNP含量。②采用USCOM测量治疗前后心脏指数(CI)情况；采用西门子超声多普勒测量患者治疗前后心脏射血分数(EF)情况。③统计治疗前后患者中医证候评分：依据病情轻重，主症依次计 0、2、4、6分，次症依次计0、1、2、3分。④统计2组临床疗效。

1.4.3 疗效评价标准依据《中药新药临床研究指导原则：试行》拟定。显效：临床体征及症状消失，心功能恢复至Ⅰ级；有效：临床体征及症状好转，心功能提升1～2级；无效：临床症状无改善[3]。

2 结果

2.1 2组患者总有效率比较治疗组总有效率(95.0%)明显优于对照组(80.0%)，差异具有统计学意义(Z=-2.464，P=0.014)。见表1。

表1 2组患者治疗总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者中医证候积分比较治疗组与对照组治疗前中医证候积分对比，t=0.673，P=0.503，具有可比性；2组治疗前后中医证候积分对比均有统计学差异(t=30.269、19.615，均P<0.01)；2组，治疗前后积分差存在统计学差异(Z=-6.963，P<0.01)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (例，

2.3 2组患者NT-proBNP比较治疗组与对照组治疗前NT-proBNP对比，t=0390，P=0.697，具有可比性；治疗前后NT-proBNP对比均有统计学差异(t=99.491、62.045，均P<0.01)；治疗组NT-proBNP下降优于对照组，2组治疗前后NT-proBNP差值存在统计学差异(P=7.646，P<0.01)。见表3。

表3 2组患者NT-proBNP比较 (例，

2.4 2组患者射血分数(EF)比较治疗组与对照组治疗前EF对比，t=-0.701，P=0.485，具有可比性；2组治疗前后EF对比均有统计学差异(t=22.801、5.220，P<0.01)；治疗组EF提升优于对照组，2组治疗前后EF差值存在统计学差异(t=10.434，P值<0.01)。见表4。

表4 2组患者EF比较 (例，

2.5 2组患者心脏指数(CI)比较治疗组与对照组治疗前CI对比，t=0.188，P=0.851，具有可比性；2组治疗前后CI对比均有统计学差异(t=14.078、6.077，P<0.01)；治疗组CI提升优于对照组，2组治疗前后CI差值存在统计学差异(P=6.237，P<0.01)。见表5。

表5 2组患者CI比较 (例，

3 讨论

中医学并没有“心衰”这一病名，但根据慢性心衰的症状及体征，其相当于中医学“心悸”“胸痹”“喘证”“痰饮”“水肿”等疾病[4]。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》指出心衰属本虚标实，病机可概括为“虚”“瘀”“水”，其认可度最高，本虚为气虚、阳虚、阴虚；标实为水停、痰饮、血瘀，其中以阳虚证最为常见。心主血脉，血液在脉中的正常运行，有赖于心气的推动和心阳的鼓动，心气亏虚，鼓动乏力，耗损心阳，损久必竭；心阳不振，累及脾阳肾阳，气不化津，水气留蓄，上犯心肺，则喘憋心悸；阳不化水，失于输布，泛溢肌肤，则发为水肿，故阳虚水泛为本病的根本，并贯穿始终，治疗当以温阳化气利水为主[5]。《伤寒论》中真武汤为治疗阳虚水泛证的经典基础方，本方在真武汤的基础上加用黄芪、葶苈子而成，具有温阳益气利水的作用。方中炮附片温肾助阳，以化气利水，兼可温暖脾土，土能制水，以温运水湿；黄芪具有补气升阳、利水消肿之功；茯苓利水渗湿，可使水邪从小便去；白术健脾燥湿；生姜温散，可助附片温阳散寒，又可合茯苓、白术宣散水湿；葶苈子可泻肺平喘、利尿消肿。诸药合用，共奏温阳行气利水、泻肺平喘之功，契合本病病机，本研究证实了其临床治疗的有效性。

现代药理学研究表明，附片中水溶性成分附子苷能激活心肌细胞的L型钙通道，使大量心肌外钙离子进入细胞内，使心肌收缩能增加，也可能激活心室肌细胞膜上的钠通道，通过钠-钙离子交换而产生正性肌力作用[6]。黄芪中的皂苷等有效成分具有显著的正性肌力作用，能增加心肌收缩振幅及输出量，提高心肌耗氧量和抗氧化能力，从而起到保护受损心肌，还能清除抵抗血管自由基，减少自由基对细胞膜的影响，保证细胞膜的稳定性，从而起到保护心血管细胞，减少心肌损伤的作用[7]。茯苓的有效成分茯苓素通过逆转醛固酮(ALd)效应而利尿，茯苓皮抑制肾远曲小管和集合管Na+-K+交换，利尿作用缓和而持久，对电解质无明显影响[9]。有研究采用阿霉素及狭窄肾上腹主动脉复制心力衰竭模型，观察到葶苈子水煎液可显著降低血液中脑钠肽、肌钙蛋白I、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平，提高左室射血分数和短轴缩短率，具有明显的抗心力衰竭作用[10]。

综上所述，本自拟方可在降低NT-proBNP，增加射血分数、心脏指数方面具有一定疗效，综合上述药理作用，考虑本方具有强心利尿、保护心肌细胞等作用，因此对慢性心力衰竭患者具有较好临床疗效，值得进一步研究推广，可进一步行整方药理实验进行验证。