五苓散加减治疗乙肝肝硬化腹水临床观察

陈 敏 林锦清

病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，其中以乙肝病毒患者居多。乙肝病毒侵入人体后作用于肝脏，导致肝脏内部长期发炎，肝细胞不断坏死，使得肝脏纤维组织过度增生，发生肝脏组织病变[1]。腹水是乙肝肝硬化患者最早出现的并发症，早期肝硬化无明显症状或症状较为轻微，易被患者忽视。很多患者因腹水症状入院时，已经处于失代偿期肝硬化阶段。大量的腹水积聚在患者腹腔，不仅会带来腹胀、行动不便等，还可能导致低蛋白血症、继发性感染等，加剧对肝细胞的损伤，严重者可出现低血压或休克，危及生命[2]。因此，患者在行常规抗病毒治疗的同时，还要积极控制腹水，将体内腹水及时清除。目前，肝硬化作为一种进行性的慢性肝病，临床还无特效药物，西医上主要通过抗病毒治疗，使肝脏内部炎症得到缓解，延缓病情发展。但是，考虑长期服用西药带来的不良作用，不仅增加了患者的治疗痛苦，还影响治疗效果，很多学者开始从中医的角度探讨治疗肝腹水的效果，并取得了一定的成果。在本次研究中，针对乙肝肝腹水患者，笔者提出了五苓散加减治疗的方案，并对其临床效果进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2019年12月在我院治疗的乙肝肝腹水患者78例，按照随机数字表法将其平均分成试验组和参照组。试验组39例中，男性19例，女性20例；年龄34～71岁，平均年龄(52.5±1.4)岁；病程0.8～4.6年，平均病程(2.7±0.6)年。参照组39例中，男性21例，女性18例；年龄33～73岁，平均年龄(52.8±1.2)岁；病程0.7～5.1年，平均病程(2.8±0.5)年。2组一般资料对比，无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断：依据《成人肝硬化腹水的诊断与治疗》[3]。乙肝肝炎病毒感染超过6个月，为HBV慢性感染，有明显的肝功能不全，出现门静脉高压症，实验室检查显示肝脏储备功能异常。中医诊断：依据《肝硬化腹水的中医证型分析》[4]，符合腹大胀满，脉象虚弱、小便少等证候。

1.3 纳入标准①所有患者均确诊为乙肝肝腹水；②意识清晰，能够配合治疗，依从性高；③全身无合并恶性肿瘤、严重高血压、肝肾功能不全以及严重免疫缺陷；④非怀孕期或哺乳期女性患者；⑤年龄未超过80岁；⑥预计存活期超过6个月；⑦所有患者均知晓本次研究，并自愿参与；⑧本次研究已经取得院伦理委员会的批准。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法参照组恩替卡韦胶囊(甘倍轻)(生产厂家：四川海思科制药有限公司；国药准字H20130031(处方药)；规格：0.5 mg×7粒)治疗，每次口服0.5 mg，每日1次。试验组在参照组基础上加入五苓散。方药组成：茯苓30 g，白术、猪苓、肉桂各10 g，泽泻15 g。加减治疗：气滞肝郁者加枳壳、陈皮；肝肾阳虚者加枸杞子；脾肾阳虚者加党参、白术、淫羊藿；脾虚湿蕴者加薏苡仁、白术、木香；瘀血阻滞者加白芍和党参；湿热者加大黄。每日1剂，用水煎至300 ml，早晚各服用1次[5]。2组均连续治疗6周。

1.4.2 观察指标①比较2组治疗效果；②取患者空腹静脉血，测定治疗前后肝功能指标，包括血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与丙氨酸氨基转移酶(ALT)；③记录2组症状改善时间，包括腹水消失时间和肢体消肿时间；④观察并记录2组不良反应情况，主要包括胃肠道反应、乏力、恶心等。

1.4.3 疗效判断标准显效：腹水症状基本消失，按压腹部，无痛感，肝功能指标接近正常；有效：腹水症状明显缓解，按压腹部，痛感轻微，肝功能指标改善超过50%；无效：腹水症状无改善或者呈持续恶化，肝功能指标未见好转。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较试验组治疗后临床症状的改善效果更为显著，治疗总有效率为94.87%，而参照组的治疗总有效率为79.49%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后肝功能指标水平比较与治疗前相比，2组治疗后的肝功能指标AST和ALT水平均有改善，但是试验组治疗后的肝功能指标AST和ALT水平好于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肝功能指标水平比较 (例，

2.3 2组患者症状改善时间比较治疗后，试验组腹水消失时间和肢体消肿时间均短于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者症状改善时间比较 (例，

2.4 2组患者不良反应情况比较试验组发生不良反应2例，参照组为3例，2组不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较 (例，%)

3 讨论

我国是乙型肝炎高流行区，据2014年乙型肝炎血清学流行病学调查结果显示，我国约有2000万慢性乙型肝炎患者[6]。乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌发生的危险因素，患者如果不进行积极治疗，可最终导致肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌，带来死亡率。我国肝硬化患者中，由乙肝病毒感染引起的肝硬化最多。乙肝病毒不断侵袭肝脏组织，致大量肝细胞坏死，使肝脏呈慢性进行式病变，最终发展成肝硬化。随着症状的加重，当肝硬化发展至失代偿期阶段，则表明患者肝功能已经严重减退，且伴有腹水、肢体浮肿、消化道出血、肝昏迷等。肝硬化有腹水者，在中医上属于“臌胀”范畴。在《灵枢·水胀》中有记载：“臌胀如何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也”。肝硬化的病机多为肝脾肾功能失调，气血水代谢失常，属本虚标实、错综复杂之证[7]。

五苓散是用于治疗气化失常的蓄水诸症的方剂。在东汉张仲景的《伤寒论》中有提及：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”五苓散由茯苓、白术、猪苓、肉桂、泽泻组成。泽泻为君药，性状干咸，入肾和膀胱，能够固肾治水，分泄表间之郁，宣通内脏之湿；猪苓能渗湿气，利水道，分理表阳里阴之气而利小便，猪苓、泽泻两药联用可加强利水之力；白术具有补脾健胃、燥湿利水的作用，茯苓健脾效果显著，两药联用，可达到运化水湿的目的；肉桂能够助阳温中，温肾化气，在方中起到加强排水利湿的功效。五药相合，以甘淡渗利为主，兼以温阳化气，使水湿之邪从小便而去，起到利水、渗湿、两解表里的功效[8]。现代药学研究表明，五苓散具有调节机体水盐平衡，利尿的功效。本次研究结果显示，试验组患者治疗效果更加显著，明显好于参照组(P<0.05)；试验组的肝功能指标水平改善情况明显好于参照组(P<0.05)；试验组腹水消失时间和肢体消肿时间明显短于参照组(P<0.05)。由此说明了五苓散具有利尿和保肝的功效，使腹水症状和肝功能指标水平在较短时间内得到改善。同时，基于中医的辨证治疗，五苓散加减对患者的不良作用小，试验组的不良反应发生率与参照组无明显差异(P>0.05)，表明了五苓散的安全性较高。

综上所述，将五苓散加减用于乙肝肝腹水治疗，显著改善了患者的腹水症状和肝功能指标水平，且不良反应少，值得在临床上做进一步探究。