浅析急性胆源性胰腺炎的中医综合治疗方法及优势*

郑 星 黄毓娟 张淑珍

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多种原因引起的胰酶激活，继而引起胰腺炎症反应为主的疾病，胆结石和酒精滥用是反复报道的已明确的风险因素。临床表现为急性上腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热等，病情较重者可引发全身炎症反应，可伴器官功能障碍。急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)主要是胆总管结石堵塞胆道导致胰液与胆汁瘀滞，胰管压力增高，使胰腺出现一系列的炎性反应。其起病急、腹痛剧烈、病情进展迅速[1]。我国发病率较高，可达20%～50%[2]。国外报道AP每年发病率为(13～45)/100000，且发病率不断增加，是住院死亡的第五大常见原因[3]。大多数轻症患者病程多表现为自限性，但部分患者可转为重症胰腺炎，病情凶险，总体病死率5%～10%[4]。因此需要重视管理，加强治疗。目前西医疗效仍是不满意，如抑制胰酶活性、胃酸分泌等不能从根本解决问题，在改善全身症状、恢复胃肠功能，促胰腺功能恢复等方面并不理想，手术时机也不能很好界定。大量临床研究证实，中药干预ABP有确切疗效[5]，因此应尽早的，注重个体化的进行中医治疗。目前中医治疗方法多样，且各具特点，本文将总结并分析目前治疗ABP的中医治疗方法及优势，更好地为临床提供参考。

1 中医对胰腺炎的认识

《难经正义·四十二难》中记载“胰，附脾之物，形长方……横贴胃后……能消化食物……”。与现代医学胰腺的解剖相符。中医根据AP的主要临床表现如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、皮肤黄染等，将本病列为“胰瘅”“脾心痛”“黄疸”“胃脘痛”等范畴。其机制为常因饮食不规、无节制,喜食肥甘导致内生湿热,形成胆沙、胆石阻塞胆道, 肝失疏泄，致中焦腑气不通, 不通则痛。胰腺炎的分期(初期、进展期、恢复期)、病机特点及治疗原则[6]，详见表1。AP目前主要的辨证分型为：急性期：肝郁气滞证(常见于早期水肿型胰腺炎)、腑实热结证、内闭外脱证、肝胆湿热证、热毒内结证(常见于急性胰腺炎进展期)；恢复期：主要为瘀留伤正、热灼津伤、胃阴不足、肝胃不和、肝脾不和等。急性胰腺炎以通里攻下、清热解毒、疏肝理气、扶正祛邪为基本治则。

表1 胰腺炎不同时期的病机特点及治疗原则

2 中药内服治疗

目前治疗的中药方剂有：常用方为清胰汤加减、大柴胡汤加减、大承气汤加减，除此之外还有胆宁汤加减(初期)、锦红汤加减(湿热热毒期)、柔肝煎加减(恢复期)等。现将常用的方剂相关组成、适用证型结合临床研究及药理研究综合分析，见下文。

“清胰汤”方剂主要构成包括为柴胡、胡连、木香、黄芩、延胡、白芍、芒硝、赤芍、大黄(后下)、丹参。其中柴胡退热、疏肝解郁功效，赤芍、白芍有祛瘀消肿、止痛等功效，延胡索止痛抗炎，芒硝润燥软坚，黄连祛火解毒，大黄有抗感染、泻下、抑制胰酶活性等作用。以上药物从祛除热、毒、瘀病因着手，具有清热利湿、消肿止痛、改善循环等功效[7]。因此该方多用于ABP的进展期。研究发现该方剂能降低ABP患者血D-二聚体水平，表明机体微循环障碍得到了改善。有学者将清胰汤及其衍生方的临床疗效进行Meta分析[8]，指明该方辅助治疗ABP，能显著提高临床疗效，可加快血、尿淀粉酶复常及缩短住院时间，且大多临床研究未描述其不良反应或并发症，因此安全性较好，值得推广。有研究表明，将该方剂应用于动物模型上，发现该方可减轻AP模型大鼠核转录因子及血清炎性因子的表达，小肠结构逐渐得到恢复，血液相关炎性因子逐步减少。也有研究发现该方剂可减轻炎症反应，减轻大鼠胰腺水肿或缺血；改善微循环；调节胃肠平滑肌活动；抗变态反应；保护肠道屏障功能等[9]。此外，其衍生方如清胰利胆汤方(柴胡、金银花、茵陈、金钱草、虎杖、川楝子、郁金、大黄、黄芩、川芎、法半夏、胡黄连、生甘草)，利胆清胰汤(柴胡、桃仁、大黄、郁金、茵陈、白芍、木香、芒硝、黄芩、红花、胡黄连、延胡索)。该方有活血养肝、清热、理气、镇痛的功效，可调节胆汁酸，促进胆囊运动，从而干预结石的形成；还有抗炎、改善循环的功效。该方多用于ABP的进展期，尤其是热毒内结型。

“大柴胡汤”源于《金匮要略》，原方为柴胡、生大黄、黄芩、半夏、枳实、白芍。AP初期症状多为腹痛、恶心呕吐、舌红苔黄等，胆胃俱热，符合少阳阳明合证或阳明腑实症，予该方可疏肝解郁、通腑泄热、和解少阳。方中黄芩、柴胡可解少阳之热邪；枳实、大黄可行气消痞、泻阳明之热；半夏可解毒消肿、缓解恶心呕吐、通阳明；白芍柔肝、缓解疼痛、养血敛阴。临床应用时，可根据患者病情适当的进行加减，如发热严重或腹胀腹痛严重时，加用芒硝泻热，增强解热之力；选加厚朴、莱菔子、陈皮行气消胀，助于和胃，促进胃肠动力恢复，加快内毒素的排解；加用川芎既可活血化瘀又可行气；选加金钱草、蒲公英、夏枯草、连翘加强湿热清除；选加茵陈、郁金、车前子可清热退黄,疏肝利胆；加入甘草调和诸药，缓急止痛。有研究示生大黄对胰酶具有明显的抑制作用，阻止胰酶对胰腺的自身消化，改善胰腺的循环，还可降低血管通透性，防休克。其所含的番泻甙可促进肠蠕动，加速胃肠排空[10]。有学者对80例肝胆湿热证的ABP患者进行分组研究，在西医治疗基础上加用复方大柴胡汤组的有效率显著高于对照组，观察组腹痛、腹胀的缓解时间，淀粉酶恢复正常时间，首次排便时间均显著短于对照组[11]。有回顾性研究报道，ABP患者术后服用复方大柴胡汤取得良好疗效，有效缩短症状缓解所需时间，缩短住院时间，促进患者多方面的恢复[12]。该方在分子研究方面及临床研究方面均效果较好，值得推广。

“大承气汤”为治阳明腑实证而立，主要构成大黄、枳实、芒硝、厚朴。ABP患者初期及进展期若表现为腑气不通，如腹痛、腹胀、排便困难等，属阳明腑实证，可结合患者病情表现，辨证后对该方进行加减。同时，进展期ABP患者出现腹部包块或见皮肤青紫有瘀斑等，为瘀毒互结证。病机为热毒致血败肉腐，致胰腺内形成痈，治疗应该在清热解毒时，并用消痈之药。有学者提出此时可予大承气汤合薏苡附子败酱散加减，故在大承气汤的基础上加用败酱草、薏苡仁以清热解毒消痈。大承气汤方中各味药的药效分析见上文，加入的败酱草可泻热解毒、活血排脓，薏苡仁清热利湿、排脓消肿，值得推广[13]。另李伟等[14]对88例ABP患者进行单盲随机分组，观察组44例采用中药分期辨证联合内镜治疗ABP，于初期及进展期均应用大承气汤加减，结果示治疗组腹痛、腹胀症状，B超、CT检查、淀粉酶的恢复均较对照组复常率高。

此外，长期致力胆囊疾病研究的朱培庭教授治疗ABP的诊疗经验[15]：首先正本清源：ABP病位在胰，与肝胆、肠腑、脾胃关系密切，源头在于肝胆，应从肝论治，注重利胆通腑。蕴热期的肝郁气滞型，予胆宁汤加减：大黄、青皮、虎杖、陈皮、郁金、茅根、生山楂、厚朴，清热凉血兼顾疏肝、导滞之功效。湿热期的肝胆湿热型，予锦红汤加减：生大黄、红藤、蒲公英、薏苡仁、生地黄、厚朴、砂仁、胡黄连、生山楂、豆蔻仁、半夏。如高热不退，加用栀子、连翘、夏枯草。热毒期的热毒血瘀型，予锦红汤加水牛角(先煎)、牡丹皮、赤芍，到达凉血、清热、解毒、活血之功效。恢复期多为气阴两虚型，注重补气、滋阴、养血、和胃。方用柔肝煎加减：太子参、黄芪、茵陈、生地黄、白芍、虎杖、何首乌、枸杞子、生山楂、六曲、青皮、陈皮、大枣。应守中知西：ABP患者发病急，进展快，尽早行内镜手术或腹腔镜下手术解除胆道梗阻。注重内外兼治：除中药内服外，还可以采用中药外治法，提高治愈率，下文将进一步介绍。

3 中药保留灌肠

常采用的方剂有大承气汤加减、清胰汤加减、大柴胡汤加减、单用大黄或大黄牡丹汤等。方剂中的药效上文已经分析，此处不再赘述。操作方法：予清水煎药，取200 ml药液水灌肠，插管深度保持在15～20 cm，或高位30～35 cm处(高位灌肠可减少刺激直肠引起排便反射，延长药液与肠道的接触时间[16])，保留灌肠时间约15～30 min，2次/d，日1剂，连续治疗7～14 d。此处注意灌肠后平卧休息约2 h，这样可使药液吸收充分，从而提高药效。注意操作前严格评估有无灌肠的禁忌症。ABP患者采用灌肠辅助疗法有以下优势：多医学研究证实，灌肠法可避免口服药物时胃酸及酶对药物的影响，可避免药物的首过效应，经肠道给药，提高中药的吸收率；AP患者入院后常规禁食，目的是避免进食刺激胰腺分泌胰液，患者多有恶心、呕吐，部分患者口服中药不耐受，且有研究对比口服法与灌肠法，发现口服法可增加胰液的分泌[17]，故此时优选药物灌肠；通过灌肠也可清洁肠道，减少肠道细菌的滋生、移位，降解内毒素，降低继发感染的风险，保护肠黏膜屏障；药物灌肠可减少肠道菌群失调，调节优势菌群比例，进而防止继发感染[18]；灌肠价格低廉、安全性高，可缩短病程，提高预后，值得推广应用。此外，也有应用中药腹腔灌洗的疗法，有一定成效，但多为动物实验研究，缺乏临床病例对照研究，此处不再详述。

4 针灸治疗

针灸在镇静、镇痛方面疗效显著，ABP患者疼痛明显时，可针灸辅助治疗。此外，研究发现肠源性内毒素可引起内毒素血症，导致麻痹性肠梗阻，加重病情，故促进胃肠动力恢复、加快内毒素的排解十分关键。既往许多实验及临床实践已经证实针灸对胃肠道的调节作用。若AP引发胃肠麻痹时，应用针灸有良好的改善作用。操作方法包括电针、手法针刺、穴位敷贴等，临床效果可观。常选穴位有：胰腺穴、胰俞、胃俞、悬钟、脾俞、内关、隔俞、足三里、公孙、中脘、阳陵泉、太冲、天枢等[19]。此处注意结合患者具体症状，辨证配穴。但目前仍缺乏选穴标准及是否引发并发症等方面的大样本临床研究。

综上所述，中医治疗ABP的方法多样，各有其优势，临床疗效确切，尤其在改善全身症状、促进胃肠动力、恢复胰腺正常功能等方面优于单纯西医治疗，中医治疗时应将辨证与辨病相结合，选择适宜的个体化治疗。需注意，ABP患者发病急，治疗不及时可转为重症，危及生命。因此需尽早行手术解除胆道梗阻，同时采用中医综合疗法，才能相得益彰，促进患者恢复，提高临床疗效。