针灸干预围绝经期失眠的临床诊疗思路探讨※

林彦廷 吴佳倩 张珊珊 蒋东丽 江钢辉

(广州中医药大学2018级硕士研究生，广东 广州 510006)

围绝经期是女性正常的生理变化过渡时期，但由于卵巢功能衰退，雌激素水平波动，部分女性可出现潮热、盗汗、面赤、失眠、烦躁、易怒等一系列症状，统称为围绝经期综合征，其中失眠是女性在围绝经期最常见的症状之一，主要表现为夜间入睡困难、易醒梦多、醒后难以入睡，甚则彻夜难眠[1]。长期失眠不仅会引发患者神经、内分泌、循环等系统功能紊乱，同时也会严重影响患者的日常生活、工作及学习，加剧情绪波动，甚至导致焦虑、抑郁等[2]。围绝经期是女性一生中必经的阶段，而睡眠是机体实现自我修复的重要生理环节，其影响可从生理层面渗透至心理层面。因此，寻找一种合适的干预措施治疗围绝经期失眠已成为临床研究热点。针灸疗法以其操作简单、安全有效、副作用小等优势，在围绝经期失眠的治疗中广泛应用，但多以个人经验为主，缺乏系统的诊疗思路。拟在既往文献研究的基础上，探讨梳理针灸干预围绝经期失眠的临床诊疗思路，以期为进一步总结治疗规律、优化干预方案、提高临床疗效提供帮助。

1 现代发病机制

目前，现代医学对围绝经期失眠的发病机制尚无统一的认识，多数学者认为主要是由于女性围绝经期激素水平波动而导致。在绝经前后，女性卵巢的功能逐渐下降甚至停止，正常下丘脑—垂体—卵巢轴之间的平衡被打破，多种激素分泌受影响，尤其是雌激素，导致自主神经功能紊乱，而出现一系列精神心理症状，引起失眠[3]。雌激素与雌激素受体相结合才能发挥作用，研究表明雌激素受体广泛存在于海马区、视前区及下丘脑大部分区域，这些位置都分布着众多睡眠觉醒核团，其中下丘脑所调节的视交叉上核为调节昼夜节律最重要的中枢结构，故雌激素释放减少能直接导致睡眠障碍[4]。除此之外，雌激素还能参与去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)及乙酰胆碱等神经递质的代谢，其水平降低扰乱了与大脑相关神经元的相互作用，从而影响了睡眠结构的完整性[5]。当女性进入围绝经期后，最初多是由于内分泌调节及代谢功能失调引发失眠，同时失眠又可以反向加重内分泌调节及代谢紊乱，形成恶性循环，加剧睡眠障碍[6]。此外，许多学者还开展围绝经期失眠的其他相关发病机制研究，认为失眠的发生与围绝经期的血管舒缩状态、免疫功能低下、骨质疏松、不良情绪及生活工作环境等因素都有密切联系[7-8]。由此可见，围绝经期失眠的现代发病机制较为复杂，并非单一机制能够解释清楚，涉及到生物、心理及社会多重因素，具体完整的发病机制仍需进一步探究。

2 中医病因病机

失眠又称不得卧、不寐、目不瞑，清·林珮琴《类证治裁·不寐论治》有言：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴。”可见阴阳失交，阴不敛阳，阳不入阴，致气血阴阳不能顺接，是失眠的基本病机[9]。围绝经期失眠属中医学绝经前后诸证范畴，因其发生时期的特殊性，故与一般的失眠有一定区别。关于女性围绝经期最早在《素问·上古天真论》中就有相关记载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”因围绝经期的女性大多经历了经、胎、产、乳等生理过程，数次耗血伤津，冲任二脉愈发空虚，天癸趋于枯竭，肾气日益亏虚，肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴调节出现异常，导致阴阳失和，脏腑功能紊乱，水火不济，无法奉养心神，神不守舍，而致寤寐失常。《灵枢·天年》亦言：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，说明围绝经期女性也处于肝脏亏虚的状态。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，肝失调达，气机不畅，肝血不足，心神失养，导致阴亏不能制约肝阳，肝阳上亢，或肝郁日久，化火上逆，上扰神明，出现急躁、易怒等不良情绪，均可加重失眠症状。此外，围绝经期女性脾胃功能紊乱也是导致失眠的重要原因之一。现代人由于工作、生活压力大，平素多有生活不规律，饮食不节制，而女性在进入围绝经期后本就容易出现情绪波动，再加上生活、工作压力的影响，更易出现思虑过度的状态，损伤脾胃。清·林珮琴《类证治裁·不寐论治》有言：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”脾胃为气血生化之源，若脾胃受损，则气血生化乏源，心神失养，脾主升清，胃主降浊，脾胃之枢失和，则气机升降失常，可使心神不安，引起失眠。

综上所述，围绝经期失眠的病位在肾，且与心、肝、脾、胃均有密切联系，病因特点主要为肾虚，同时存在心神失养、肝郁血亏、脾胃受损等因素，基本病机为阴阳平衡失调，从而引发一系列失眠症状。

3 中西医治疗现状

现代医学对于围绝经期失眠的治疗一般采用激素替代疗法(HRT)或传统镇静催眠类药物，均能有效改善失眠症状。HRT是临床上较为主流的治疗方法，主要是利用雌激素和孕激素进行治疗，但也有研究认为HRT治疗围绝经期失眠的风险大于其益处，HRT不仅具有严格的适应证及禁忌证，还存在引发心血管疾病、妇科疾病、骨折，甚至诱发癌症的风险[10]。传统镇静催眠类药物属对症治疗，虽能快速诱导患者睡眠，但长期服用会产生头晕、嗜睡、乏力等不良反应，并可对药物产生成瘾性及戒断反应。因此，现代医学对于围绝经期失眠仍未找到一种相对安全、可靠的治疗方案。

中医学对于围绝经期失眠的治疗也有相当长的历史，主要包括中药内服及针灸疗法。多数医家针对绝经前后女性的生理病理特点，以补肾固本、调节阴阳为基本治疗原则，再根据患者自身的情况辨证施治[11]。其中针灸疗法以其操作简便、方法多样、疗效确切、受众范围广、不良反应少等特点，更受临床医生及患者的青睐，在一定程度上推动了围绝经期失眠治疗的发展[12-13]。

4 针灸干预围绝经期失眠的诊疗思路

4.1 重视取穴的规范性及特异性 从经络辨证的取穴原则来看，临床上应用针灸治疗围绝经期失眠的经脉主要为足少阴肾经、足太阳膀胱经及任脉。足少阴肾经与足太阳膀胱经互为表里、相互依存，有充养先天、促进新陈代谢等功能；任脉为阴脉之海，可调节全身阴经的经气，有助于维持机体的阴阳平衡。使用频率较高的穴位为神门、百会、三阴交、肾俞、四神聪、内关、照海等，同时根据症状不同随症配穴，如肠胃功能差者配足三里，潮热汗出者配合谷，头晕目眩者配风池等，充分体现了中医理论体系的辨证论治原则及整体观念[14]。也有部分学者结合自己的临床经验，总结出特异的取穴方案。张婉容等[15]选取引气归元四穴(中脘、下脘、气海及关元)配合艾灸涌泉穴治疗心肾不交型围绝经期失眠，认为针刺引气归元四穴可培补元气，养阴填精，培元固肾，艾灸涌泉可上济心火，引火归元，交通心肾，从而达到调整阴阳，治疗失眠的目的。金亚蓓教授则采取脐针结合体针的疗法治疗围绝经期失眠，《难经·六十六难》言“脐下肾间动气者，人之生命出，十二经之根本也”，说明脐部与人体百脉有着密切的关联，而经脉不仅是人体气血运行的通道，也具有联络五脏六腑的作用，因此在脐部施针具有调整人体气血、脏腑、阴阳的功能，使脏腑阴阳处于平衡，达到阴平阳秘的状态[16]。

综上所述，对于围绝经期失眠的治疗，临床医生应基于本阶段女性的生理病理特点，突出滋补肾精、调节阴阳的重要性，并使其成为治疗本病的基本取穴原则。同时再根据患者的症状、体征及临床表现的特异性，结合各医家及自身的临床经验，拟定最适宜的针灸治疗方案，使疗效最大化。

4.2 突出针灸方法的多样性 临床上针灸治疗围绝经期失眠常采取毫针、电针、耳针、腹针、温针灸、耳穴贴压、穴位埋线、穴位贴敷、拔罐等多种方法[17]。不同针灸方法分别具有各自的优点及劣势，如温针灸疗法结合了灸法及传统针刺的优点，不仅能温阳通络，亦能激发和调畅气机，但操作较繁琐，稍有不慎还可灼伤皮肤，治疗时需格外注意[18]；耳穴贴压有着较好的镇静安神效果，临床多采用神门、内分泌、肾等区域治疗失眠，该疗法简便安全，患者接受度较高，但其见效较缓，需坚持较长的周期方可取得疗效[19]。《灵枢·九针十二原》曾提到：“刺之要,气至而有效。”强调了针刺手法的重要性，是说针刺时需激发感传，气至病所，方能见效。因围绝经期失眠女性精神常处于敏感紧张状态，故针刺时不宜深刺或过于强烈的行针手法，避免出现滞针现象，针刺时应密切关注患者情况，以得气且无特殊不适感为度[20-21]。

综上所述，现阶段不同医家分别采用不同的针灸方法对围绝经期失眠进行了科学研究，但整体来看这部分研究仍缺乏系统性，多数研究来源于医者本人的临床经验，缺乏严谨的实验数据挖掘，相关客观指标评价方法也未统一，多采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评价，也有通过观察激素水平变化进行疗效分析，对照组采用的治疗方案众多，还包括医者自拟的对照方案，这些都影响了不同针灸方法疗效的评估分析。因此，哪一种针灸方法在围绝经期失眠治疗中更安全有效，仍需基于循证医学的进一步深入研究，采用文献发掘等途径进行总结及探讨。

4.3 确保针灸干预的及时性 治未病思想是中医整体观念的重要组成部分，其最早出现在《素问·四气调神大论》中：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”围绝经期女性正处于特殊的转折期，在此期间体内将出现一系列的生理病理变化，因此对于围绝经期失眠通过开展及时的针灸治未病干预，可有效预防疾病的发生，减少患者因疾病带来的痛苦。《灵枢·逆顺》亦言：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。”中医学认为，治未病干预可分为3个时期，一是未病先防，二是早期防治，三是已病防变，贯穿疾病发生发展的整个阶段，通过有效干预都能影响到疾病的发生与转归[22]。围绝经期女性发生失眠并不是一瞬间的改变，而是肾气由盛转衰，阴阳失调的漫长过程，同时心、肝、脾等脏器也会发生病理改变，因此基于治未病思想，及时采用针灸干预，通过补虚泻实手段，以疏通经络，调节阴阳平衡，能够有效降低围绝经期失眠的发生率，改善失眠症状，具有重要的临床意义。

从现代医学角度来说，在失眠尚未形成时，围绝经期女性体内已经存在激素水平的波动，如何能够更加平稳地度过这一时期，针灸治未病方面具有独特优势。随着现代社会的发展，治未病思想也越来越被大众接受，然而在现阶段的科学研究中，关于针灸干预时机的研究较为单薄，相关文献较少。在今后的科研中，广大中医学者应加强此方面的研究，充分发挥中医学的优势，令中医独有的治未病思想进一步被推广应用,以更有效地控制围绝经期失眠及其他症状的发生。

4.4 强调心理疗法参与的重要性 随着社会的发展，现代女性面临的压力也愈大，围绝经期是其人生的重要转折点，不仅存在生理方面的波动，而且也面临着心理、社会因素的影响，极易出现生理和心理的双重失衡，导致包括失眠在内的一系列精神症状。有研究表明，围绝经期综合征在城市的发病率明显高于农村，生活在城市的女性会出现社会、家庭角色转变带来的巨大落差，说明绝经前后的各种症状与社会、文化、经济、环境等因素都息息相关[23]。因此，越来越多的研究者发现，普通的医学治疗手段并不能满足围绝经期失眠女性的治疗，心理干预措施的重要性日益凸显。在绝经前后女性的治疗过程中，医生应仔细倾听患者的诉求，建立起互相信赖的医患关系，引导患者保持平稳的心态去面对周围环境的变化，并鼓励患者多与家人及朋友交流，以构建和谐的社会关系，若患者出现情绪极度失控，严重影响睡眠时，应告知患者及时至精神专科医院进行相关治疗。

随着现代生物—心理—社会医学模式的发展，围绝经期失眠已成为一种不能单纯用病理学解释的疾病，心理疗法在围绝经期失眠的治疗中具有重要且无法替代的地位，广大临床医生应更加重视生物、心理、社会三者之间的密切联系，使其相互协调，这将对疾病的治疗起到积极的作用。

4.5 促进针灸作用机制研究的完整性 现阶段，许多科学研究可以证明针灸能有效地改善围绝经期失眠症状，但是多数研究都局限在临床疗效观察上，关于针灸作用机制的研究较少。睡眠与觉醒周期的生理机制较复杂，是在睡眠中枢与觉醒中枢协同作用下，与神经、内分泌及免疫系统调节共同参与完成的。目前公认的针灸干预失眠的机制包括激素、中枢神经递质、免疫细胞因子、抗氧化防御系统及神经电生理等[24-25]。针刺能影响血清中NE、多巴胺(DA)、5-HT等神经递质的含量，也可能通过调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴影响机体激素水平，从而改善失眠症状[26-27]。目前针灸干预失眠的机制研究有发展趋势，但大多仍停留在动物基础实验研究阶段，且部分科研设计不够严谨，评估方法缺乏客观性指标，而针灸治疗围绝经期失眠的机制研究较常规失眠研究，对样本的要求更高，影响因素的涉及范围更广，故相关研究在现阶段并没有广泛开展。因此，对于围绝经期失眠针灸作用机制的未来研究，应在中基础理论基础上，遵循循证医学原则，结合现代科技手段，进行大容量样本、取穴规范、分析系统、评估客观的临床科学研究，这将有助于阐述针灸干预围绝经期失眠的作用机制与环节，为临床提供科学的实验依据，推进治疗方案的进一步优化，从而进一步提高临床疗效。

5 小结

围绝经期是女性生命中的重要转折时期，随着现代社会的飞速发展，生活、工作节奏加快，围绝经期失眠已成为发病率极高的一种生物—心理—社会性疾病。针灸作为中医学的重要组成部分，在治疗围绝经期失眠上不仅具有显著的疗效，还有独特的优势[28]。应充分利用针灸取穴规律性，开发治疗方法的多样性，把握好干预时机，同时结合心理疏导，为患者提供更完善的治疗方案。在科学研究方面，应将实验室与临床相结合，加强针灸的作用机制研究，为临床针灸治疗围绝经期失眠提供更加客观有力的理论支持。