AQP4抗体阳性对视神经脊髓炎患者的临床特征及预后影响

苏仙，殷捷，王建江，王董冬

(新疆军区总医院北京路医疗区，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

视神经脊髓炎是一种中枢神经系统原发性脱髓鞘性疾病，主要作用于视神经和脊髓。其在临床上主要特征为反复性或单发性视神经炎和急性脊髓炎。视神经脊髓炎的患者血清中检测到了特异性靶点NMO-IgG，位于神经功系统血脑屏障中的星形胶质细胞足突上的AQP4[1]。AQP4抗体是CNS中较为重要的水通道蛋白之一，参与脑组织、血液和脑脊液间的水运转和渗透压的调节。Lennon等[2]于2004年发现视神经脊髓患者血清中AQP4-IgG阳性与脊髓炎或视神经高风险复发相关并与疾病残基进展密切相关。

1 对象和方法

1.1 对象及纳入排除标准

选取2016月至2019年10月本院神经内科经专家会诊或确诊的复合NMO诊断的病例。纳入标准：患者均由医院会诊或由神经内科高级医师、神经眼科高级医师确定诊断。所有患者均符合2010年颁发的Mcdonald诊断标准。排除标准：合并其他自身免疫性疾病，存在缺血性、中毒性、遗传性和代谢性视神经临床症状的患者，视网膜疾病或其他眼类疾病，肝炎或肝脏疾病严重者，血清采集前1个月进行过血浆置换者。

1.2 一般情况

200例患者，均符合NMO诊断标准。200例患者中，男87例，女113例，年龄为20岁～62岁中位发病年龄为30.3岁，病程1-20个月，中位数2个月，200例患者中112例为单性性病程，88例为复发性病程，复发次数为1-5次，中位数为2次，首次复发与初次发病时间间隔2.5个月-20个月，中位数为7.5个月。

1.3 方法

回顾性分析200例NMO患者的临床特点实验室检查结果以及治疗预后情况。治疗评价系统采用扩展型残基状态量表(EDSS)。EDSS共8个系统，包括椎体束、大脑、小脑、脑干、视觉、感觉、直肠和膀胱功能，每个系统5～6个等级，评分等级为1～10分，0分为无神经症状，10分为死亡，分值越大说明残疾程度越严重。70例病例均进行12个月及以上随访。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AQP4抗体对一般临床资料的影响

对患者一般临床资料进行分析，男性患者AQP4抗体阳性率为39.1%，女性呼患者AQP4抗体阳性率为46.0%，经统计分析表明，男性血清AQP4抗体阳性率低于女性患者。根据年龄将200例患者分为两组，30岁以下患者阳性率为35.6%，30岁以上患者阳性率为57.8%，两组AQP4抗体阳性率差异无统计学意义。根据不同民族将200例患者分为三组，汉族患者阳性率为49.6%；维吾尔族患者阳性率为30.2%；其他民族患者阳性率为27.3%，汉族AQP4抗体阳性率高于其他两组，但差异无统计学意义。

2.2 AQP4抗体对首发症状的影响

对200例NMO患者的首发症状进行分析，首发出现视神经炎患者为117例，脊髓炎患者61例，视神经炎合并脊髓炎22例。视神经炎患者AQP4抗体阳性为32.3%，脊髓炎患者AQP4抗体阳性为49.2%视神经炎合并脊髓炎患者阳性为81.8%。视神经炎首发患者显著人数显著多于视神经炎合并脊髓炎患者(P＜0.05)，视神经炎合并脊髓炎患者血清中AQP4抗体阳性患者显著高于单纯视神经炎患者(P＜0.05)，单纯的视神经炎患者血清中AQP4抗体更易表现为阴性。

2.3 AQP4抗体对NMO患者临床表现及发病过程的影响

200例NMO患者中，112例为单相性病程，汉族64例，维吾尔族35例，其他民族13例88例有复发，汉族71例，维吾尔族9例，其他民族6例。单相病程组血清中AQP4抗体阳性率为23.2%其中汉族，维吾尔族；其他民族AQP4抗体阳性率分别为43.8%；11.4%；15.4%，多相病程组血清AQP4抗体阳性率为68.2%，其中汉族，维吾尔族；其他民族AQP4抗体阳性率分别为54.9%；77.8%；66.6%，两组之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，在单相病程中，汉族AQP4抗体阳性率高于其他两个民族，但在复发病程中，AQP4抗体阳性率汉族低于各民族，各民族之间差异无统计学意义。

视神经炎：首发为视神经炎117例患者中，临床表现为视力下降，其中40例为双目视力下降，77例为单侧视力下降，23例出现眼底视神经节改变，其中有14例出现双侧视乳头水肿。AQP4抗体阳性率为32.3%。

脊髓炎：61例存在脊髓炎症状，22例出现四肢瘫痪，8例伴有排泄障碍，4例下肢瘫痪并伴有排泄障碍，27例为单侧下肢障碍。其中四肢瘫痪组AQP4抗体阳性率为54.5%，四肢瘫痪并伴有排泄障碍组AQP4抗体阳性率为37.5%，下肢瘫痪并伴有排泄障碍组中AQP4抗体阳性率为25%，单侧下肢障碍组AQP4抗体阳性率为33.3%，各组件AQP4抗体阳性率差异无统计学意义。

2.4 APQ4抗体对NMO患者影像学影响

61例APQ4抗体阳性患者中病灶累及脑干的为20.3%，颈髓10.2%，胸腔39.6%。阴性AQP4病例中累及脑干的为2.4%，胸腔7.6%。AQP4抗体阳性患者病灶分布点显著高于阴患者(P＜0.05)。

2.5 AQP4抗体对NMO患者脑脊髓液的影响

患者脑脊髓液压力均在正常范围内，AQP4抗体阳性患者脑脊髓液白细胞中位数为6.00(106/L)，葡萄糖(3.45±0.68)mmol/L、蛋白(0.62±0.56)g/L、腺苷脱氢酶(1.89±1.57)U/L，与血清中AQP4抗体阴性组患者比无统计学差异。

2.6 预后情况

所有患者均接受正规治疗，急性其给予20mg/(kg·d)的泼尼松，连续3d进行冲击治疗，联合静脉用免疫球蛋白400mg/(kg·d)，连续5天冲击治疗。其中143例患者症状改善明显，57例无明显改善，AQP4抗体阳性患者改善率为20.4%，阴性患者改善率为69.7%，AQP4抗体阳性患者改善率显著低于阴性患者(P＜0.05)。治疗前AQP4阳性患者EDSS评分为5～9分，中位数为7分，AQP4抗体阴性患者评分为2～8分，中位数为4分。治疗后AQP4阳性患者评分为3～7分，中位数为5分，AQP4抗体阴性患者评分为1～6分，中位数为2分。

2.7 随访

随访时间为10～20个月，中位数为14个月。AQP4抗体阳性患者EDSS评分为4～8分，中位数为6分，其中视力障碍30.8%，四肢残疾并伴有排泄障碍的为18.1%，轻度双下肢无力的12.5%，复发率为38%。AQP4抗体阴性患者中，EDSS评分为1～6分，中位数为3分，其中视力障碍28.4%，，轻度双下肢无力的20.2%，四肢无力10.6%，无遗留功能障碍15.7%，复发为12.8%。

3 讨论

视神经脊髓炎是由自身免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病，主要影响视神经和脊髓。Lennon[2]等人于2004年发现了NMO-IgGd的靶向抗原AQP4，并将其作为诊断依据。AQP4抗体是一种中枢神经系统的水通道蛋白，广泛存在于下丘脑的室旁核、视上核、以及脑表明的软脑膜上。AQP4抗体在视脊髓炎中主要参与脑脊髓液的形成和重吸收，以此来达到调节血脑屏障的目的[3]。

临床研究表明，大多数复发性视神经炎和脊髓炎均伴有自身AQP4大量表达[4-6]等因素。具研究表明，是神经脊髓炎中AQP4抗体阳性的患者中，男性患者占20%，女性患者占比大约在70%[7-9]，本研究中女性阳性率患者为49.6%男性为39.1%，与文献报道有一些差距。这个一差距可能与地区有关。与男性患者相比，女性患者AQP4抗体阳性率更高。女性发病率高于男性，血清中更易检测出AQP4，更易得到早期诊断和及时的治疗。不同民族AQP4抗体表达不同，汉族AQP4抗体表达人数比例高于维吾尔族和其他民族，这可能与民族人数基数有关，也可能与各民族之间的基因差异相关，这一问题需要进一步探究。

据相关文献报道，NMO首发年龄在5至60岁之间，以21～41岁多见[10]，大部分为青年，60岁以上老年人较少发病[11]。在本组病例中，年龄范围为20～62岁中位发病年龄为30.3岁，与报道数据接近。

多数ONM患者首发症状为视神经炎，经过数天后并发脊髓炎症状。脊髓炎临床症状多样，轻重不一，多数表现为下肢无力，麻木，行走困难[12]。本研究70例患者中，视神经炎发病率为74.3%，其中AQP4阳性率为3.8%。并发脊髓炎患者18例，AQP4抗体阳性率为33.3%，差异有统计学意义。由此可见。视神经炎并发脊髓炎时患者血清中AQP4抗体含量显著升高。

NMO患者视神经损害较为严重，表现为单侧或双侧视力下降，眼球转动疼痛，视野缺失或同程度的色觉障碍[13]。视力在数天或数周内迅速下降，但在2～3周后可自行恢复，数月后病情趋于稳定[14]，但视力的恢复情况与病程和发病严重程度相关，大多数视力下降严重的患者预后较差。在本研究中，AQP4抗体阳性患者改善率为20.4%，阴性患者改善率为69.7%，血清AQP4抗体阳性患者预后较差。

NMO目前治疗主要采用大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换等方式[15]。大量使用糖皮质类激素冲击治疗可以有效降低抗体滴度，当病情出现复发时，抗体滴度再次升高。抗体滴度水平与疾病活动复发密切相关。本研表明，当患者体内AQP4抗体呈阳性时，复发几率较大，且预后不良。

本组70例患者均超过1年的随访，具研究报道，NMO患者后血清AQP4为阴性时其随访评分在2～5分，而AQP4抗体阳性随访评分在3～9分，与本研究随访评分无显著性差异。本组70例患者中，AQP4抗体阴性患者预后良好。

在NMO患者中，女性患者AQP4抗体阳性率较高，视神经炎合并脊髓炎患者AQP4抗体阳性率较高，疾病严重程度与AQP4抗体呈正相关，预后效果与AQP4抗体呈负相关。AQP4抗体在汉族中表达人数比例高于其他民族。