王幸栓老师治疗慢性原发免疫性血小板减少症案例1则

何静，侯昕，李洪阳，王幸栓

(四川省遂宁市中医院/川北医学院，四川 遂宁 629000)

0 引言

原发免疫性血小板减少症定义为：外周血小板计数＜100×109/L，且无白细胞减少及贫血的多种发病机制的异质性疾病。[3]ITP发病机制主要是：血小板某些抗原的免疫耐受性丢失，细胞、体液免疫异常活化，导致血小板的破坏数量增多以及巨核细胞生成的血小板数量减少[4]。

ITP的诊断主要包括：①2次及2次以上实验室检查的血小板计数＜100×109/L，且血小板形态无异常；②脾脏的超声检查多数不增大；③骨髓穿刺：巨核细胞的数量多大于或等于正常值，且其成熟伴有一定程度的障碍[5]；④诊断该病，最重要的是除外他病引起的血小板减少，例如原发性疾病引起的血小板减少；口服药物的副作用引起的血小板计数减少；消耗性减少；妊娠相关性；先天性及假性等引起的血小板减少[6]。⑤实验室特异性抗体主要包括：血小板抗体、血小板生成素(TPO)[7-9]。

ITP分期[10]：①新诊断ITP：诊断ITP不超过90天；②持续性ITP：确诊ITP后90天～1年间，血小板实验室计数持续性减少；③慢性ITP：确诊该病超过1年，且血小板计数低于正常值；④重症ITP：计数小于10×109/L且有出血症状，需增加升血小板药物用量或品种；⑤难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP 的患者。

该病为自身免疫性疾病，目前暂无根治的治疗方案，ITP的治疗遵循个体化原则，治疗主要目的是在保证安全性的前提条件下升高血小板计数以降低出血率及死亡风险，提高患者生活质量(HRQoL)。如无明显出血风险，且无增加出血风险的诱因(手术、创伤)，血小板计数大于30×109/L，可予以观察随访。新诊断该病的一线治疗主要包括：①糖皮质激素(Glucocorticoid)的应用：大剂量地塞米松(HD-DXM)、强的松(Prednisone Acetate)；②免疫血清球蛋白(丙种球蛋白)。二线治疗包括：①增加Platelet生成数量的药物：rhTPO、艾曲泊帕等；②利妥昔单抗的单独使用；③利妥昔单抗联合rhTPO共同使用；④可靠的注册临床(Ⅲ期)试验；⑤最后可选择手术治疗(脾切除术)。三线治疗(设计良好的前瞻性多中心临床试验)目前有：① 同时联合使用全反式维甲酸和达那唑；②5-氮杂-2'-脱氧胞嘧啶核苷(地西他滨 Decitabine)[11-12]。其他还包括：环孢素A、达那唑、硫唑嘌呤、长春碱类等，这些药物循证医学方面的证据尚不充分，可根据临床医师经验及病人个体状况进行选择。危急重症处理(血小板计数≤10×109/L)：及时予以输注血小板、有条件时予以输注丙种球蛋白，视情况可予以大剂量激素冲击治疗，可考虑使用促血小板生成的药物及重组人活化因子Ⅶ。急性型约80%可自行缓解，慢性型常反复发作，自行缓解少见。

疗效判断：①完全反应(CR)：治疗后血小板计数≥100×109/L且无出血表现。②有效(R)：治疗后血小板计数≥30×109/L，比基础血小计数增加至少2倍，且无出血表现。③无效(NR)：治疗后血小板计数＜30×109/L，或血小板计数增加不到基础值的2倍，或有出血。④复发：有或无明显诱因导致血小板的实验室计数下降到30×109/L以下，或不到基础值的两倍，或发生出血。⑤持续有效：患者疗效维持至开始治疗后6个月及以上。⑥早期反应：治疗开始1周达到有效标准。⑦初步反应：治疗开始1个月达有效标准。⑧缓解：治疗开始后12个月时血小板实验室计数≥100×109/L。在定义①或②时，至少需要复查不小于两次血常规，间隔≥7天。定义④时至少需要复查不小于两次血常规，间隔≥1天。

随着健康要求的提高、医学技术的进步，祖国医学在治疗慢性ITP方面也有所进步。大量文献报道了，中药既能够抑制血小板相关抗体的生成，抑制血小板破坏，促进骨髓巨核细胞成熟来生成更多的血小板，改善血小板功能，也能够调节紊乱的细胞及体液免疫[13]。ITP从中医方向来看，大多因情志失调、感受外邪、劳倦过度、饮食伤胃、久病或热病后等诱因导致肺、脾胃、肝诸脏热盛迫血，虚不摄血。初发以实证居多，久病以正虚为主。现目前有很多的临床调研结果发现慢性ITP主要证型为气不摄血证和阴虚内热证。

现代各中医家治疗该病大体都采用标本同治的治法，治本以补益肝、脾、肾三脏为主，治标以清热祛湿、凉血解毒、活血化瘀为主。王爱迪等[14]主张清热益气、养阴、活血化瘀的治疗原则。王立忠[15]擅长从“瘀”论治，主张清热凉血、益气养血、止血的治疗原则。李达[16]治疗慢性原发免疫性血小板减少症以调肝扶脾为主。黄世林[17]认为脾虚、湿邪是疾病发生的病理基础。急性期多从湿热蕴结型论治；慢性期多从脾虚湿阻型来治疗。周永明[18]认为治疗ITP应健脾补肾、益气摄血，凉血止血，兼顾活血化瘀。姚乃中[19]擅长从“肾”论治，重视补肾温阳、益精填髓、活血化瘀、止血。王祥麒[20]临证以调肝、脾、肾为先，其中以治脾为要，辅以活血、止血以及养血各法。

王幸栓老师结合流行病学研究、现代各中医家治疗法则及长期临床工作经验，总结出该病多本虚而标实、且易虚实夹杂。ITP初发时多因火热偏盛，以致迫血妄行；而慢性ITP均患病一年以上，久病易气虚，以致血失统摄，溢于脉外；且蜀地多湿，患者久病伤及脾肾，脾虚难以运湿，肾虚难以化气。故王幸栓老师认为治疗慢性ITP应标本兼治，清热凉血的同时兼顾扶正祛湿。下面分享案例1则。

1 病例资料

患者李某某，男，57岁，确诊ITP约2年余。患者2年前体检时发现血小板减少，约40.0×109/L，伴乏力、全身散发紫癜，遂至某三甲医院就诊，完善相关检查后，诊断为原发性免疫性血小板减少症，予咖啡酸片及羟氯喹等口服药物对症治疗后病情较前有所缓解，其后因口服羟氯喹出现严重光敏性皮炎，为求中医药治疗，遂辗转多医院，疗效均欠佳。

2020年5月25日来我院时初诊时血小板约为：59.0×109/L，伴有全身散在紫癜，神疲乏力，饮食可，睡眠可，小便正常，大便稍干燥，日1次，淡红舌，苔黄厚腻，脉濡细数。考虑诊断：西医：慢性原发免疫性血小板减少症；中医：血证(气虚火旺、湿热阻滞证)。治则：清热凉血、扶正祛湿。嘱患者暂停口服羟氯喹，处方予以：黄芪30g，黄芩12g，黄连10g，黄柏6g，仙鹤草15g，地榆10g，葛根12g，生地黄15g，熟地黄12g，麦冬12g，乌梅12g，白芍20g，桑椹12g，桑白皮12g，白茅根15g，车前草15g，砂仁6g，炮姜12g。共6剂。所有中药均1日1剂，水煎300mL，饭后温服100mL。

二诊(2020年6月20日)：血小板：80.0×109/L，紫癜较前减少，乏力较前有所缓解，精神欠佳，饮食欠佳，小便自解通畅，大便稍稀溏。淡红舌，苔薄黄稍厚腻，脉濡细。患者诉大便稍稀溏，予以加用薏苡仁20g健脾渗湿。共9剂。

三诊(2020年6月29日)：血小板：97.0×109/L，紫癜消退，精神可。乏力明显好转，饮食可，睡眠可，大小便较正常，淡红舌，苔薄黄，脉濡细。患者诉食少便溏较前明显好转，上方去薏苡仁。共9剂。

四诊(2020年7月4日)：血小板：85.0×109/L，饮食睡眠尚可，诉小便淋漓刺痛色黄，大便稍干燥，红舌，苔薄黄，脉细数。继服上方，患者诉小便淋漓，予以加用小蓟、丹皮以清热凉血、利尿通淋。共6剂。

五诊(2020年7月15日)：血小板：104.0×109/L，诉头疼微热，饮食睡眠尚可，大小便未诉明显异常，淡红舌，苔薄黄，脉浮数。患者诉头疼微热，予以加用升麻清热升阳解表。共6剂。血小板已基本升至正常，辨证守方治疗3月，未见明显反复。

按语：患者发病后至当地三甲医院就诊，诊断为“原发免疫性血小板减少”，在口服药物治疗过程中出现严重光过敏反应，遂改为口服中药汤剂治疗，暂停口服羟氯喹。患者形体瘦弱、面色萎黄少华、语声低微，且患者病情迁延不愈2年余，均病性属虚；但患者舌淡红苔黄厚，却提示病情兼有湿热；纳差便溏则因脾虚，不能运湿所致。患者病久，久病伤及脾肾，热病久不愈，则耗伤阴津，阴虚后又导致虚热，虚热炼化津液为湿邪，最终导致恶性循环。考虑到患者多处求诊，经过多种治疗方案后，病性已由常见的热迫血行、气虚不摄证变为虚实夹杂、寒热错杂之证。故王幸栓老师在详细了解病情后，以清热凉血、扶正祛湿为主要治则，处方以黄芩、黄连、黄柏三黄以清热燥湿；仙鹤草及地榆凉血止血，生地黄、熟地黄、麦冬、白芍、乌梅、桑椹、葛根滋阴生津；白茅根、车前草、桑白皮利尿祛湿；佐以适量砂仁使滋阴而不碍湿，佐以少量炮姜避免全方过于寒凉，再伤阳气；以大量黄芪益气扶正；全方治法以清热凉血、扶正祛湿为主要治法，寒温并用，益正驱邪同存，以达到驱邪不伤正，滋阴不碍湿之效。患者规律复诊，均见疗效，故效不更方，在守住原方的基础上，根据患者病情灵活加减变化，其后规律随访治疗，病情均未见明显反复。

2 体会

本病共有三线治疗方案，目前仍以一线治疗为主，即：①糖皮质激素。泼尼松近期有效率达 70%，但糖皮质激素递减过程中以及停药后复发率较高[21]。长时间使用副作用多，易导致感染、骨质疏松、糖尿病、高血压、消化道出血等。②静脉输注人血丙种球蛋白。疗效明确，起效快，但1个月左右，血小板便回落至治疗前水平。但长期使用，其高昂的价格对于患者来说，经济负担较重。虽然二线治疗方案众多，但激素、免疫抑制剂仍为首选治疗方案[22]。使用激素、免疫抑制剂副反应多，且没有较好的后续治疗方案，进一步增加了复发率。

王幸栓老师对于目前西医治疗该病副作用多、复发率高、难治愈等多种问题深入了解后，指出该病治疗周期长，该类患者常多处求治，易产生多证杂合的变化，故指出了该病本虚标实、以虚为主，寒热错杂、以热为主，阴虚湿滞、阴虚为主的复杂病性。并提出治疗该病应该以清热凉血、扶正祛湿为主要治则，以达到顾本治标的综合治疗效果。随着现代医学的进步，越来越多的疾病被发现，虽然传统中医学没有确切的病种与这些新发现的疾病相对应，但只要做到辨证论治，总会找到一个治疗的大方向，来取得明确的疗效。