2例Perrault综合征的临床诊断分析

吴琼张盼盼孙贺文史文迪,2,3

1浙江中医药大学听力与言语科学系（杭州 310053）

2杭州仁爱耳聋康复研究院（杭州 310009）

3惠耳国际听力学研究中心（杭州 310004）

Perrault综合征(perrault syndrome,PRLTS)是一种罕见的常染色体隐性遗传病，主要表现为感音神经性听力损失(sensorineural hearing loss,SNHL)、部分患者伴随其他中枢和外周神经系统病症，这种疾病男女均可发生，但女性常伴卵巢发育不全等性腺功能疾病[1,2]。致病因素有HSD17B4,HARS2,LARS2,CLPP,TWNK等基因中的一个或多个位点突变，但是只在大约一半的患者中检测出了这些基因，且不排除仍有未被发现的致病基因。目前该综合征的报道多见于妇产科，耳鼻咽喉科报道较少，国内尚无文献报道。本文收集了我国2例Perrault综合征患者的临床资料，结合国外的案例报道，对此综合征听力学方面的特征进行分析，总结了诊断与干预的方法，以增进我们对该综合征的了解。

1 资料与方法

收集杭州仁爱耳聋康复研究院Perrault综合征患者2例，男性女性各1例，两位患者是姐弟关系。患者1，女，8岁，出生时黄疸，经照光治疗2天后出院；伴随头部水肿2天自主消失，听力筛查通过，3岁开始发现其对声音反应迟钝，后因父母外出打工未进一步检查。该患者2016年在上海某医院诊断为中度SNHL，未干预，检测报告显示：双耳DPOAE通过，声导抗A型，声反射未引出，行为测听左耳平均听力47.5dB HL，右耳平均听力68dB HL，click-ABR阈值左耳为105dB nHL，潜伏期6.54ms，右耳阈值100dB nHL，潜伏期6.88ms。2018年6月1号因语言发育迟缓、发音不清、不听老师指令被学校要求前来就诊。

患者2，男，3岁，1岁以后因父母在境外工作，听力问题未得到重视。因该患者有类似其姐姐的临床表现，要求患者也进行相关综合征的检测，后确诊为相同遗传基因致病。姐姐确诊后带其进一步检查，因步态不稳，口齿不清前往医院就诊咨询。2018年4月17日在外院诊断为极重度SNHL，伴言语发育迟缓，生长发育基本正常，检测报告显示：声导抗A型，click-ABR双耳100 dB nHL未引出，ASSR显示平均听力左耳96.25dB nHL,右耳102.5dB nHL。该患者来我中心后加做了行为测听，结果左耳平均听力80dB HL，右耳平均听力80dB HL。双耳DPOAE各频率均通过，双耳各频率声反射未引出，双耳ABR 100dB nHL给声下可见明显CM波，听觉皮层诱发电位的P1波潜伏期明显延长。

2 检查报告

2.1 体格检查

女性患者表现为耳朵似招风耳，偶尔傻笑，表情幼稚，鼻梁扁平，眼距宽，眼睑狭小；脊柱侧弯旋转改变；走路不稳，似跛行，常会摔倒，站不稳，蹲起吃力，共济失调，肌张力高。男性患者面容表现无殊，四肢肌张力正常；直线行走笨拙，走路经常摔倒，跑步不稳。

2.2 听力学检查

女性患者听力学检查提示有听神经病，检查报告见图1及表1。

图1 女性患者听力学检查报告a.纯音听阈结果显示双侧重度SNHL；b.声导抗：双耳鼓室图（探测音226Hz）均为A型，双耳同侧声反射未引出；c.click-ABR在高强度（100dB nHL）刺激下波形分化差，未见Ⅴ波，可见明显CM波；d.ASSR测试结果显示患者为重度SNHL；e.听觉皮层诱发电位的P1波潜伏期，右耳为164ms，有明显延后。Fig.1 Female patient audiology examination report.a.Pure tone hearing threshold audiometry show bilateral severe SNHL;b.Acoustic impedance:the binaural tympanogram(detection sound 226Hz)is A type,and the bilateral acoustic reflection on both sides is not extracted;c.The click-ABR has poor waveform differentiation under high-intensity(100dB nHL)stimulation,no V wave is seen,and obvious CM waves are visible.d.The ASSR test results show that the patient is severe SNHL.e.The P1 wave latency of auditory cortical evoked potentials,164ms in right ear,with significant delay.

男性患者听力学检查报告见图2及表2。

图2 男性患者听力学检查报告a.纯音听阈检测结果显示双侧重度SNHL；b.声导抗：双耳鼓室图（探测音226Hz）均为A型，双耳同侧声反射未引出；c.click-ABR在高强度（100d BnHL）刺激下可见明显CM波；d.ASSR测试结果显示患者为重度SNHL；e.听觉皮层诱发电位的P1波潜伏期，左耳为136.7ms，右耳为153.5ms，有明显延后。Fig.2 Male patient audiological examination report.a.The pure tone threshold audiometry results show bilateral severe SNHL;b.Acoustic impedance:the binaural tympanogram(de-tection sound 226Hz)is A type,and the bilateral acoustic re-flection on both sides is not extracted;c.The click-ABR shows visible CM waves under high intensity(100dB nHL)stimulation;d.The ASSR test results show that the patient is severe sensorineural hearing loss;e.The P1 wave latency of auditory cortical evoked potentials,136.7ms for the left ear and 153.5ms for the right ear,with significant delay.

2.3 发育检查

女性患者理解能力稍差，计算能力稍差，IQ62分，智力障碍，学习障碍；言语发育评估中最小音位对比评估发音正确率56%，多个音位对出现替代或丢失：p/b，t/d，k/p，h/f，x/y，c/z，ch/sh，s/sh，ren/en语言能力约为47个月，发育显著迟缓。

男性患者注意力差，对答差，智商评分PPVT：IQ 72分，智力低下。言语发育评估中，多个音位对出现替代：p/b，t/d，k/p，h/f，x.l/y，g/j，c/z，ch.s/r，s/sh，ren/en；或丢失：shu，发育显著迟缓。

2.4 血液检查及影像学检查

2例患者血尿便常规、肝功能、血氨、血浆乳酸、血糖检测结果均正常；

颞骨CT、脑部MRI仅收集到男性患者资料，检查结果显示双侧外耳道通畅，走行正常，双侧中耳鼓室腔大小对称，密度正常，鼓室内听小骨各结构无异常，鼓室窦正常，双侧鼓窦入口无明显扩大，乳突气化良好，耳蜗、前庭及各半规管结构未见明显异常，双侧内耳道对称，未见明显扩大；脑部MRI，内耳MRI三维重建未见明显异常。影像学检查结果见图3。

图3 男性患者影像学检查a.左侧颞骨CT平扫；b.右侧颞骨CT平扫；c.脑部MRI；d.内耳MRI三维重建。Fig.3 Male patient imaging examination.a.Left temporal bone CT scan;b.Right temporal bone CT scan;c.Brain MRⅠ;d.Three-dimensional reconstruction of inner ear MRⅠ.

2.5 耳聋基因检测

对2例患者及父母基因组DNA进行全外显子组捕获和测序,并对候选变异位点在家系样本DNA中进行Sanger测序验证检测结果显示2例患者均为TWNK(C10orf2)基因为复合杂合突变，携带的两个突变位点：染色体位置chr10：102749139，基因 突 变 信 息 NM_021830.4：c.1172G＞A (p.Arg391His)，该变异来源为父亲；染色体位置chr10：102753056，基因突变信息 NM_021830.4：c.1844G＞C(p.Gly615Ala)，该变异来源为母亲。TWNK(C10orf2)基因的致病变异可导致PRLTS5[MIM：616138]，患者所携c.1172G＞A(p.Arg391His)变异目前在大规模人群数据库gnomAD中有15例杂合子报道，患者所携c.1844G＞C(p.Gly615Ala)变异目前在gnomAD人群数据库中有1例杂合子报道，该变异定义为临床意义不明偏疑似致病变异。

高通量测序采用Illumina HiSeq平台，与人类参考基因组序列比对，外显子组测序目标区域平均测序深度＞=90X，其中目标序列的95%测序深度达20X以上。测序实验使用安捷伦捕获试剂盒、Illumina Cluster和SBS试剂盒。对所有测序片段进行碱基识别。二级分析主要采用Sentieon软件套装进行测序数据分析。测序片段通过Sentieon BWA与UCSChg19参考基因组进行比对。三个主要的收录已知或疑似致病变异的数据库，包括ClinVar,OMIM和HGMD将用于筛选已知的致病变异。依据美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)发布的《序列变异解读标准和指南》对每个变异进行分类。序列变异使用HGVS命名法。

患者家谱图见图4：

图4 家谱图Fig.4 Genealogy diagram

Sanger检测结果见图5：

图5 Sanger测序图Fig.5 Sanger sequencing chart

表1 DPOAE测试结果Table 1 DPOAE test results

3 诊断结果

2例患者的诊断结果是一致的：

1) 体格检查表现出多种周围神经症状；

2) 听力诊断为重度SNHL合并听神经病；

3) 智力及言语发育迟缓；

4) 携带TWNK(C10orf2)基因的致病变异；

最终诊断为Perrault综合征。

4 讨论

SNHL是PRLTS患者多个神经疾病表现之一，PRLTS常伴有多个神经疾病表现，如有报道部分伴着还会伴有足内翻、眼球震颤等，女性患者一般雌激素很低，卵巢发育不良，子宫发育不良等[3]。通常认为患有PRLTS的男性具备正常的生育能力，但由于该综合征的男性案例稀缺，这个问题还需要谨慎地考证。波兰有文献首次报道该疾病伴有前庭神经萎缩、脑灰质减少，脑白质增多、听神经形态改变等症状[4]。

PRLTS由Perrault等人在1955年首例报道并命名，即与SNHL相关的女性卵巢发育不全[5]。1979年Pallister和Opitz确定了该病为常染色体隐性遗传疾病[6]。直至2014年Nishi Y等人才发现了TWNK基因突变导致的PRLTS[7]，到目前为止仅有4例相关病例报道，分别在日本、美国、墨西哥和波兰[8,9]。对患者临床表现和家族史进行综合分析，我们能够初步建立对患者诊断为PRLTS的怀疑。进行（家系）DNA全外显子组检测应用DNA进行全外显子组捕获和测序，通过检测TWNK中的复合杂合突变解释了该病症的根本原因。

SNHL是PRLTS患者多个神经疾病表现之一，通常是PRLTS的初始临床表现，一些患者还会随着时间的推移出现一系列进行性的，与年龄相关的神经系统症状[10]。本病例女性患者体格检查表现出的病症较为明显，运动方面的异常也非常明显。而男性患者的面容表现无殊，其他症状明显较轻，起初并未得到重视。所以男性患者是在姐姐诊断出PRLTS之后，通过听力学临床及基因检测被发现。另外，智商评分较低以及运动平衡能力较差等症状，男性患者症状没有姐姐明显，提示可能两个患者的周围神经系统均存在退行性改变。

从本病例看，女性患者有双耳DPOAE通过、男性患者双耳DPOAE各频率均通过；但2例患者的click-ABR在高强度（100dB nHL）刺激下未引出，可见明显CM波，且纯音测听和ABR结果不相吻合，2例患者的听力学检查均显示听神经同步化活动不良；虽然颞骨CT、脑部MRI经影像科及耳科医师、听力师阅片后，均未见明显异常，但临床上对于听神经病的确诊包括两个必要条件：一是“脑干听觉诱发电位ABR的缺失或波形不完整，以及纯音听阈与ABR阈值相差悬殊”，是最具特征性的AN临床表现；其二是“OHC功能完好”，即听力学检查诊断型OAE通过[11]。所以该病例诊断为听神经病，可能是该综合征的神经系统症状之一。

表2 DPOAE测试结果Table 2 DPOAE test results

对女性患者对症验配有慢压缩及有言语增强功能的耳背式助听器，令其佩戴6个月并进行言语康复训练后定期监控评估康复效果。可喜的是患者佩戴3个月并康复训练后助听后听阈提高至左耳35dB HL，右耳37dB HL，助听后CAEP的P1波潜伏期平均提前了50ms，使用双音节词表，65dB下言语识别率由15%提升至70%。通过听力评估、言语发音及听觉理解评估，可以看到该患者进步明显，建议该患者3个月后再次复查评估，如果在观察期言语识别率下降、语言康复训练效果有限，则需要考虑植入人工耳蜗并进行语言康复训练及发音矫治。该疾病女性患者有卵巢发育不良的症状报道，请妇产科及内分泌科会诊后，由于该患者年龄较小，建议12岁后再进行腹部B超以及雌激素水平等检查，如果存在卵巢发育不良可以由内分泌或妇产科使用激素替代治疗，如雌激素与黄体酮联合使用等，若能通过激素治疗，可以缓解卵巢发育不良的带来的月经初潮推迟、闭经时间提前等症状，也可以相对延缓患者的听力退行性下降。

对男性患者对症验配有慢压缩及有言语增强功能助听器，佩戴使用双音节词65dB言语识别率仅由0%提升至10%，几乎没有效果，可能与言语发育迟缓有关系。建议尝试佩戴3-6个月助听器进行言语康复训练观察康复效果，如果有一定效果，说明听觉神经系统还具备一定同步化能力与可塑性。这个年龄可以考虑植入人工耳蜗，但案例稀少，该基因导致听神经病植入人工耳蜗后言语康复效果仍具有不确定性，听神经干的同步化能力是否会进一步变差？如果该致病基因导致的听神经病是表达在听神经干，那么远期效果可能受限。并且，家长对手术风险也存在一些顾虑。

2例患者还需要进行一段时间持续评估，及家长心理准备工作综合决定是否植入。由于患者智商较低且存在运动障碍，建议予以综合康复，包括肢体运动、脑神经系统的相关康复治疗，同时进行听觉言语障碍的干预与康复。PRLTS的听力学表现会出现听力与听觉功能方面的变化，需要定期复查了解该患者的听力学表现，跟踪其今后选择的干预策略以及干预后的效果，为今后该疾病更好的临床诊断与干预做参考。