尘螨过敏皮下特异性免疫治疗脱失影响因素及对策的研究进展

邓倩，周维康，钱建锋

(1.湖州师范学院护理学院，浙江 湖州 313000；2.中国科学院大学重庆医院，重庆 400010；3.湖州师范学院附属第一医院，浙江 湖州 313000)

0 引言

世界变态反应组织一项30个国家过敏性疾病的流行病学调查显示全球过敏性疾病患病率为22%，其中以过敏性哮喘、过敏性鼻炎为主[1]。我国过敏性鼻炎患病率为11.1%，儿童哮喘患病率为1.97%，并且患病率及发病率呈逐年升高趋势[2]。过敏性疾病发病机制研究显示尘螨(Dust Mite，DM)是诱发该疾病的重要变应原[3]。WHO提出避免接触过敏原、对症药物治疗、过敏原免疫治疗(allergen immunotherapy，AIT)和患者健康教育“四位一体”过敏性疾病管理策略[4]。其中特异性免疫是唯一针对过敏原的治疗方式，具有较好的中长期获益，有研究显示[5]治疗结束后2年患者症状评分、生活质量差异依旧显著。由于舌下免疫治疗(SLIT)初始含量高导致过敏反应高发，部分患者会优先选择皮下免疫治疗(SCIT)，然而标准化皮下免疫治疗至少需要3年周期才能保证持续的临床获益[6]，因其疗程长、起效慢、治疗费用高、不良反应等一系列原因，导致患者治疗脱失率下降最终终止治疗，出现治疗脱失[7]。本文针对患者治疗脱失率及其影响因素进行综述，旨在为患者依从行为干预提供理论依据，现报道如下。

1 治疗周期内患者脱失率变化规律

尘螨过敏皮下特异性免疫治疗脱失率变化轨迹呈现初始水平低，纵向变化呈现稳定逐步上升、脱失比例也逐渐上升的规律，患者的脱失率从30%～60%，总体处于较低水平。Jutle等[8]的一项真实世界研究，通过对接受尘螨过敏皮下免疫治疗的患者长达6年的追踪，发现一年后治疗脱失率为36.2%，但第三年依从率为61.4%。雷莉莉等[9]开展了一项样本量为260例尘螨过敏免疫制剂治疗的有效性、安全性和依从性临床研究，通过3年随访结果显示，患者1年内的脱失率仅为21.9%。Yang等[10]报道国内接受皮下免疫治疗第一年的脱失率为19.0%，第三年的依从率为35.4%，三年脱失的比率分别为19.0%、10.0%、6.4%，依从率显著高于其他研究，可能跟研究中采取了严格的随访，通过网络平台与患者加强了互动和健康教育有关。目前国内对于真实世界的研究较少，同时国内外研究均缺乏对观察周期内患者主观感受深度挖掘的相关研究，并没有收集患者纵向变化中的感受及患者自我管理支持动态需求变化规律及内容的相关研究。

2 尘螨过敏皮下注射脱敏患者治疗脱失的影响因素

由于治疗周期长，年龄、教育背景、疾病认知程度不足，并发症、社会经济等因素导致患者脱失率高[11-12]，依据患者个体-心理-社会模型剖析其影响因素，主要包括个体特征因素、治疗效果、健康管理应对能力不足、社会经济因素等。

2.1 个体特征因素

个体特征因素的影响主要体现在年龄轻、高教育水平患者脱失率相对较低。不同年龄段患者的治疗脱落的原因存在显著差异，儿童患者脱落原因主要为治疗效果不佳，而成人脱失的主要原因为治疗便捷性不足[13]。其中年轻患者因其病程短、症状轻、见效快、疗效好而脱失率较低，反之年龄相对较大者脱失率高[14-15]。Yang等[10]研究结果也显示儿童脱失率显著低于对照组，可能国内家长对儿童的健康关注度更高，具有强烈的治愈动机，因此更能够促使患儿坚持治疗周期。而教育水平高的患者其对于健康要求高，自身会通过各种渠道获取疾病管理信息，对于疾病的管理依从性更高[10]。因此社会支持对于降低患者脱失率具有重要意义，应加强儿童照顾者的医疗健康教育和加强成人患者及同伴的健康教育，针对低教育水平者提供简单、易懂的疾病治疗知识提高其应对能力，为高教育水平患者尽可能提供专业化知识，提高其疾病认知。

2.2 治疗效果

治疗效果不佳或治疗后症状改善均会造成患者治疗脱失。其中治疗效果不佳是影响患者依从的主要原因，由于免疫疗法起效时间慢，治疗周期长，导致患者自觉效果没有达到预期值，会导致患者主观否认治疗方案的有效性[16]。与此相反，患者出现症状缓解，也会认为痊愈而中断治疗计划[17]。因此需要制定标准化治疗方案，需要加强患者照顾者或同伴的干预，让其掌握严格执行标准化治疗方案对于避免病情反复的重要性，监督患者治疗方案的严格执行，同时加强患者随访，提高患者的社会支持，从而降低其脱失率，保障治疗效果。

2.3 健康管理应对能力不足

健康管理应对能力不足主要包括患者治疗信息不足、认知能力、照顾者或监护者知识水平不足或应对技能水平低，治疗期间局部、全身反应不耐受等因素，尤其是治疗周期内第一年特异性免疫治疗引起的不良反应发生率相对较高，但由于处置不当，导致高脱失率。国内一项质性研究显示，急慢性并发症发生而应对无效是导致患者脱失的原因之一[11]，但Yang等[10]研究显示不良反应并不是患者治疗脱失的原因，可能与局部特异性皮炎反应，疾病症状较轻患者能够耐受，全身变态反应的患者个体应对不足，尤其存在合并症症状加重情况的患者脱失率显著升高，这可能跟前期未针对患者个体情况制定针对性的治疗计划导致患者未能及时就诊处置有关[18]。患者缺乏足够的自我管理能力，单一的门诊随访，无法动态监测、干预，提示需要加强对并发症告知及应对方案培训的健康干预，应当借助多种形式开展健康管理干预，以保障非计划性脱失情况的发生。

2.4 社会经济因素

患者治疗脱失的社会经济因素主要包括治疗不方便(时间紧张及交通不便)、医保不覆盖、高经济支出等。由于治疗周期长、起效慢导致患者在治疗期间易出现焦虑等负性情绪。Lee等研究报道治疗不便捷是患者脱失的最主要原因[15]，可能跟患者学习、工作等因素带来的时间非可控问题因而不能坚持治疗，患者的居住地与治疗场所的交通便捷度不高，花费大量时间有关[16]。经济支出对患者脱失率影响作用有待于进一步探讨，有研究显示由于治疗周期长，导致患者经济支出高，导致患者脱失[14]，但也有研究显示即使国内医保并未覆盖该项治疗，但脱失率无显著差异[15]。提示应当采取合理方式提高患者就诊的便捷性，灵活调整患者的治疗方案，通过移动信息技术加强与患者沟通，减少患者医疗支出[19]。

3 提高患者依从率的研究对策

3.1 整合多源异构网络数据，构建移动医疗平台，提供高质量疾病管理信息支持患者健康管理

患者的疾病认知水平低，并发症处置能力不足，具有较高的健康管理需求，但受制于时间和场所，线下的指导干预持续实施难度较大。移动医疗以其便捷性和资源可及性、及时性方面的优势成为患者首选的管理方式[20]。但目前慢病健康管理领域存在人员不足，健康信息质量不高，充分应对医疗专业人员短缺、患者数量急剧增加，需要多学科团队成员的参与，以提高患者咨询应答的效率和专业性，并对患者进行健康提醒，提高其参与度[21]。同时针对目前移动医疗平台质量参差不齐的现状，建议参照相关指南，为患者开展自我管理支持，针对患者自我管理过程中的急慢性并发症的处理，提高患者的依从行为[22]。目前网络及数据库能够提供海量数据，为患者智能化管理提供支持，借助大数据算法，整合多源异构的海量网络数据，为患者提供针对性高的健康管理信息，为提高患者自我管理能力和治疗依从性，保障治疗效果的提供[23]。严海鸥等[24]探索了门诊利用APP平台，为患儿及家长提供专业、规范化的鼻炎专科疾病管理，改善了护患关系、提高了患儿的依从性、自我管理能力、生活质量及护士的护理服务效率，通过对患者局部并发症处理方法、持续随访，提醒治疗等内容进行健康教育，有效提高了患者的治疗效果和管理依从性。

3.2 充分挖掘患者社会心理个体静态数据和疾病纵向变化的动态数据为患者提供针对性的健康管理

常规健康管理对于患者的干预具有信息过载情况，导致患者脱落率较高，因此需要充分考虑患者年龄、性别、患者收入等静态数据，以及病情变化特征、患者依从性的纵向变化轨迹、各阶段脱失的不同原因等动态数据综合衡量为患者提供个性化的健康管理支持[25]，以提高患者的自我管理能力、降低治疗脱落率。随着网络信息技术的不断发展，产生了海量的网络数据，能够为自我管理提供一定支持，但患者面临海量数据需要耗费时间、精力去甄别信息可靠度，加之患者普遍存在健康素养不足，极易出现信息过载现象，反而会对自我管理设置障碍[26]。随着数据挖掘技术的不断成熟，借助患者多元数据构建患者“用户画像”，提高干预的精准性和针对性。考虑患者年龄，年幼人群将其主要监护人作为干预对象，老年人群将其照顾者或同伴进行健康教育[27]。针对疾病出现病情变化，出现局部、全身不良反应，做好预防性健康教育和针对性的管理指导，加强健康管理干预，针对老年人群提供简单、清晰的健康管理信息[28-29]。改良患者注射方案，降低不良反应发生率，提高患者耐受性的同时有效提高患者的治疗效果[30]。

3.3 借助行为改变理论模式开展患者行为干预

慢病疾病病程长、易复发因此患者须进行长期自我管理，但患者自我管理能力不足，需要转变其不健康行为。借助理论框架的健康管理更利于动态性、综合性管理，能够有效促进患者建立改变行为的意愿，并通过对健康行为的持续追踪，最后达到转变患者行为并长期维持的目的。目前健康管理领域的行为理论模型包括格林模式、跨理论模型、知信行理论等[31]。通过患者评估，识别可能存在脱失情况的患者，并根据个性化特征，制定针对性的系统评估，能够针对可控因素及不同个体特征给予指导，为提高患者治疗依从行为提供全方位指导，促进其转变非依从行为，最终达到保障治疗质量[32]。通过提高疾病相关知识的水平，改善疾病的认知水平，通过培训患者进行自我管理的技能(克服患者自我管理中的不利因素)，提高患者自我效能及其饮食、运动、心理护理方法的自我管理方法，最终建立良好的遵医行为，降低脱失率，保证治疗效果[33]。

4 小结

本研究通过对国内外文献进行系统回顾，发现目前尘螨过敏患者皮下免疫治疗脱失率高，主要影响因素包括个体因素、治疗效果、患者健康管理应对能力不足及治疗不便等社会经济因素。未来研究应着重关注在整合网络多源异构的海量数据构建移动医疗平台，并充分借助大数据的算法整合患者的特征，准确描绘患者“用户画像”，为患者提供全治疗周期的自我管理支持，降低患者治疗脱失率，保障治疗效果。