股骨头坏死的中医药防治研究概况

王广亮，黄肖华*，孙权，袁鸿宇

(1.广中医药大学研究生学院，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000)

0 引言

股骨头坏死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于不同病因导致股骨头血流障碍，从而出现部分或完全性缺血，产生骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞的坏死，继而出现骨坏死修复能力丧失、骨结构发生改变、最终股骨头塌陷等一系列病理过程，为骨科常见病、多发病[1]，临床常见于激素性、创伤性、酒精性及血液系统疾病等病因[2]，每年患ONFH人数也可达到20万例[3]，主要表现为患侧髋部疼痛、下肢行走跛行、活动受限等症状，现代医学对于早期治疗主要以缓解关节疼痛、预防股骨头塌陷为主[4]，通过减轻负重、扩张血管、改善循环、物理治疗等方案，但往往远期疗效欠佳，多数患者不可避免的进行晚期髋关节置换等手术治疗，然中医药对早期疗效优势突出，通过中医内外治疗等方法控制疾病进展，为中医药治疗股骨头坏死探索治疗原则及方案，为临床提供参考意义。

1 中医经典对ONFH来源的认识

股骨头缺血性坏死虽在中医学典籍未有直接记载，但根据发病部位、机制、症候特点，学者们认为当归属于“骨蚀、骨痿、骨痹”等范畴，然这一类病名最早出现在内经中，樊粤光等[5]根据《灵枢·刺节真邪》记载：“虚邪之入于身也深……久留而内著……内伤骨为骨蚀”，《素问·痿论篇》曰：“肾者水脏也，……则骨枯而髓虚，……发为骨痿”的描述，熊屹等[6]根据《灵枢经·刺节真邪》记载：“虚邪之中也，……，其入深，内搏与骨则为骨蚀，”刘伯龄等[7]根据《圣济总录》中所记载的“肾脂不长则髓涸，而气不行，骨内痹，其证内寒也”，认为该病属“髋骨痹”，由此可见在中医经典中古代医家早已对其有深刻认识。

2 中医病因病机

因ONFH其治病因素和发病原因是多方面的，因此不同学者看法各异，岐黄[8]认为暴力、六淫、毒邪所伤或先后天失养造成气血不足，肾脏亏虚，外邪入侵导致气血经脉痹阻从而发病，罗详飞等[9]从扶正与祛邪的角度来分析病因病机认为邪气为主要致病因素，正气亏虚为发病之本，曹贻训[10]认为基本病机为血瘀、邪毒、内虚多种病因相互交际共同发病，杨琪等[11]研究发现ONFH的中医证型可有单个或多个组合而成，认为与患者年龄、性别无明显关系，股骨头坏死的中医辨证标准(2019版)[12]通过ARCO分期将分成早中晚三期，以早期(气滞血瘀、痰瘀阻络)，中期(经脉痹阻)，晚期(肝肾亏虚)，通过以不同分期，不同病因进行中医证型辨证[13-14]。

结合各医家对病因病机的不同认识，从脏腑辨证认为人体的筋、骨、肉与肝、肾、脾、胃的联系最为亲近，肾为先天之本，主骨生髓，肾建则髓充，髓满则骨坚，肝主筋藏血，与肾同源，两脏荣辱与共，脾胃为后天之本，气血万物生化之源，若土失健运，生化无源，则筋骨肌肉皆无气以生，《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用”，本病的病因病机主要包括瘀、痰、虚三方面，其中以淤(血)、痰(浊)为实、为标，肝肾气血为虚、为本，对于治疗上也应准确把握病因通过分期辨证治疗。

3 中医内治法

3.1 中药汤剂辨证施治

中药内服通过“辨证施治”为基础，不同学者因辨证不同而选方不同，临床上有运用古籍经典方、以及结合丰富临床经验所得的经验方，王春生等[15]将对照组予常规西医治疗，观察组采取中医辨证治疗，痰湿血瘀型的患者以(鸡血藤12g、威灵仙、紫丹参各15g、三棱、莪术各9g等)；脉络瘀阻型的以(牛膝12g、葛根15g、三棱9g等)；肝肾亏虚型以(三棱、五加皮、泽泻、熟地黄各9g等)；水煎服每日1剂，结果显示病情控制时间及用药时间观察组都远低于对照组，观察组、对照组总有效率为分别为94.4%；66.7%；表明通过中医辨证治疗起效更快、疗效更加显著，徐法铭等[16]将患者随机分对照组、试验组各69例，对照组采取微创保髋治疗，试验组则加用中药治疗，阳虚症候者予全真一气汤加减(人参20g、白术各15g、牛膝、熟附子、五味子各10g等)；气血两亏者予十全大补汤加减(党参20g、白芍15g、熟地黄、黄芪各10g等)；湿邪阻滞者予胃苓汤加减(牡蛎15g、防风、白术各10g等)；瘀血阻滞者予身痛逐瘀汤(羌活10g、川芎8g、桃仁6g等)；水煎服用8周后观察生活质量评分、Harris评分、愈合时间及住院天数的比较均优于对照组，试验组的有效率94.2%高于对照组81.16%，说明术后的患者加用中药内服髋关节功能恢复更理想，陈向军等[17]予108例ONFH患者进行对照研究，西医组54例手术治疗，中医组54例中药治疗，纳入证型(痰瘀阻络证)给予健脾活骨方，方剂组成(甘草6g、熟地、党参各20g、赤芍、法半夏各10g等)，水煎服每日2次，服用半年，1年后随访结果表明中医组临床疗效、Harris评分均高于西医组，说明中医药治疗可带来良好的临床疗效，避免手术带来的创伤，减轻患者疼痛，提高生活质量。

3.2 中成药

张德桂等[18]结合辨证将股骨头坏死按三期分期给药，早期给予中成药通经愈骨片，药物组成(刺五加浸膏、威灵仙、竹节、制没药等)；中期给予朽骨回春丸，组成(天麻、杜仲、羌活、粉草解、玄参等)；晚期给予股骨再造丸，药物组成(续断、拘祀子、木瓜、龟甲、黄柏等)，研究发现三种中成药疗效肯定，且早期的患者疗效比中晚期更明显，郑永智[19]将对照组47例采用股骨头骨芯减压植骨术，观察组则加用本院制剂中医三角膏方治疗，组成包括：(葛根150g、郁金、川楝子、阿胶、龟甲胶各90g、白芷、三七、鳖甲各60g等)制成膏剂，开水烊化内服，疗程2月，研究发现通过对血清中CRP和TNF-α炎症因子水平、CTXII和TRACP-5b骨代谢水平比较、VAS及Harris髋关节功能评分比较，观察组均优于对照组，

4 中医外治法

4.1 中药灌注介入治疗

中药灌注介入治疗为目前治疗ONFH一种有效微创治疗方法，通过将药物直接经过血液循环到达病灶，起到溶栓、改善微循环、扩张血管等作用，王荣田等[20]对80例患者进行基础治疗后，采用对侧股动脉穿刺灌注方法，按随机分组其中对照组39例予以西药动脉灌注治疗，试验组41例予以活血化瘀药物(血栓通、丹参注射液等)灌注治疗，研究结果表明从术中、术后观察血管计数及形态变化，治疗后分别7d、90d观察VAS及Harris评分、关节活动度，试验组比对照组综合临床疗效均略有突出，周观明等[21]对300例患者取患侧动脉进行灌注介入治疗，药物为(婴粟碱、脉络宁、尿激酶、川芍啧等)治疗后髋部疼痛明显好转，总有效率达90%以上，经过3年随访仅仅16例患者最后采取全髋关节置换手术，涂明中等[22]对23例患者使用血管介入加活血中药(罂粟碱、复方丹参、川芎嗪等)，用药后术后再留管2d，使用微泵进行连续24h给药，结果显示所有患者疼痛减轻，髋关节功能及步态有所改善，影像学造影也发现股骨头局部的血管有扩张、增粗，说明血运障碍有改善，由此可见，中药灌注介入治疗为一种可直接作用于股骨头动脉坏死的有效方法。

4.2 针灸治疗

针灸治疗作为最能体现中医特色治疗之一，通过辨证取穴、循经取穴等的方法，制定治疗思路，针刺的同时也可进行艾灸，由外向内、由表入里对穴位刺激，以穴位为通路，对病灶起到持续性的刺激，李磊[23]通过随机分组法，两组各分成15例，对照组注射冠心宁注射液，研究组加行针灸治疗取穴位(三阴交、阳陵泉、足三里、环跳)，通过行针、留针，治疗3个月后比较髋关节评分，研究组和对照组各85.77分、75.23分，冯雪等[24]将入组的52例患者，其中26例对照组实施常规治疗，26例实验组在常规治疗基础上加针灸治疗，取(阳陵泉、环跳、三阴交、足三里)穴位，结果显示实验组和对照组恢复时间分别为(62.55±8.99)d、(78.44±4.55)d，治疗总时间分别为(81.14±4.08)d、(92.66±4.88)d，不良反应分别为(1%、6%)，说明针刺疗法不仅可缩短患者治疗时间，而且高效、安全、减少不良反应发生率等优势，

4.3 针刀治疗

针刀治疗主要通过对关节囊、肌肉、肌腱、韧带的松解，从而改善关节的活动度、消除炎症因子、减少痛敏反应等作用，具有创伤小、疗效明确、安全经济等优势，颜炎等[25]将26例患者作为研究对象，根据髋关节活动受限的程度和方向，分别进行关节囊和关节内外侧肌肉起止点做针刀治疗，分别治疗前、治疗1d、7d后观察VAS分别为(5.27±1.62)分、(4.56±1.20)分、(3.08±1.09)分，Ashworth计 分 分别(4.46±0.65)分、(3.31±0.68)分、(3.00±0.69)分，差 异均有统计学意义(P＜0.05)，同时研究结果表明，治疗1d、7d后血管舒缩因子中一氧化氮(NO)含量均高于治疗前，内皮素(endothelin，ET-1)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、组胺(Histamine，HIS)的含量均低于治疗前，说明针刀治疗在舒缩血管，改善血循环、缓解疼痛确有疗效依据，申意伟等[26]选取ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ期CharnleyA型的111例ONFH患者，分成针刀组55例予股骨前、后、外侧治疗点分别进行治疗，针刺组56例予股骨前、后、外侧分别取(冲门、环跳、居髎等穴)进行针刺，研究结果表明，针刀组较针刺组无论是髋关节活动度、VAS和LEM评分疗效都更加显著。

5 中医内外综合治疗

从局部和整体用药出发，充分施展中医药的优势综合治疗，根据用药的起效特点，采取“内病外治，外病内治”方法，使得疗效更为显著，张博[27]按随机数字表法分成对照组、观察组各47例股骨头坏死患者，皆采取常规西医治疗，观察组加用(丹参、血塞通注射液)等具有活血化瘀、溶栓、生骨等药物进行中药血管介入疗法并通过辨证选择合适中药汤剂服用(经脉痹阻型以补气活血、疏通经络为法，选用补阳还五汤加减；肝肾亏虚型以强筋壮骨、补益肝肾为法，选用独活寄生汤加减；痰瘀阻络型以健脾化痰，祛瘀通络为法，选用桃红四物汤加减；)服用6个月后，通过随访对半年、1年评分比较，结果显示，观察组总有效率89.36%远高于对照组55.32%，说明加中医综合治疗可提高其疗效，缩短关节恢复时间，白明华等[28]将对照组40例口服复方生脉成骨胶囊，服用3月，试验组40例采用中药内服、外敷、针灸及功能锻炼进行治疗，中草药(赤芍、白芍、香附、怀牛膝、补骨脂等)组成，根据中医辨证分型给予辨证施治，外敷药方采用(透骨草、伸筋草、桑枝、艾叶等)组成，使用水煎液置于腹股沟处热敷，针灸选取(环跳、承扶、秩边、阿是穴)进行治疗，同时运用中医手法(拿法、滚法)进行局部松弛肌肉、减少痉挛，结果表明，两组Harris评分、SF-36评分比较，试验组均明显优于对照组，说明采取多方面的中医综合治疗比单一疗效会更加突出。

6 小结

如今股骨头坏死已成骨科的一个常见疑难杂病，现代医学研究发现其病理过程是不可逆的[29]，以至于晚期只能接受手术治疗，这不仅加重患者经济负担、也增加患者的痛苦，对于部分患者可能再次行翻修手术，所以早中期预防和治疗极为重要，目前西医早期治疗主要通过口服药对症处理达到一个短期疗效来缓解患者的痛苦，并不能从根本上解决问题，而中医本着“治病求本”的原则，不仅可通过针灸、针刀、推拿、熏洗、外敷、牵引等特色外治来进行局部干预缓解疼痛从而达到“治标”效果，也能通过辨证施治选择合适中药内服调节机体免疫力从而达到“治本”效果。

随着国内外学者在ONFH的保髋治疗上不断研究探索，使得非手术治疗越发重要，中医药治疗费用低、创伤少、毒副作用小、治疗方案多样等优势，促使越来越多人首选中医药疗法，多数学者通过对中药的现代药理学研究，发现中药治疗股骨头坏死的机制，主要是使血流动力学发生改变，改善病变部位的血液循环、减低粘稠度，抑制血管收缩，降低骨内压，提供机体的抗病能力[30]。

7 不足与展望

目前对于对ONFH的病因病机仍未十分明确，现阶段主要是以缓解疼痛，改善功能，提高生活质量为治疗原则，祖国医学主要通过“整体观念和辨证论治”为理论体系，采取因人而异的治疗方案，以至于各医家诊断标准、辨证分型、疗效评价缺乏统一标准，侧重点不一，同时在科研上也存在一定不足，研究上以动物实验偏多，人体临床样本量、实验偏少，对于晚期的患者，中医药的研究治疗文献不足、研究进展相对缓慢等问题，但是对于中医药的治疗仍是不可忽视的，本着以“未病先防、既病防变”的治疗思路，应用在ONFH的患者中，可大大降低演变成晚期的发生率，当然对于西医的治疗手段也要保持与时俱进、不断学习的步伐，通过中西医结合治疗，即保留了传统医学特色治疗也增加了现代医学发展的成果运用到临床中。