六经辨证治疗宫颈癌全子宫切除术后尿潴留验案一则

陈晓伟 李毓莹 易玮 许能贵

1 病案摘要

患者，女，59岁。2019年11月12日初诊。主诉：宫颈癌术后1月余，拔出尿管后未能自主排尿11天。患者2019年9月体检发现宫颈癌病变，于2019年10月行广泛全子宫切除术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴结切除术+盆腔粘连松解术，术后2周拔除尿管后自主排尿困难，间断导尿。住院期间行超声检查示：膀胱充盈佳，残余尿量约515 mL。2019年11月6日出院诊断：宫颈中分化鳞状细胞癌IB2期；子宫平滑肌瘤；尿潴留。11月11日于深圳市宝安区中心医院尿动力学检查示：未能自主排尿，膀胱顺应性、膀胱容量、稳定性基本正常；膀胱逼尿肌收缩力无力，最大尿流率正常，最大尿流率时逼尿肌压力为8 m H2O，呈低压—常流式排尿，考虑神经源性膀胱尿道功能障碍。为寻求中医药治疗，遂来就诊。刻下症：自主排尿困难，畏寒，后背为甚，常年四肢冰凉，恶风，夏天汗出较多，头面部为主，晨起自觉口干欲饮，喜温饮，饮后解渴，平素易头晕、腰酸腰痛，纳眠尚可，大便成形，有肛门重坠感，舌质淡，舌苔白，掌心、尺肤凉，脉细。

结合病史及各项检查，现代医学诊断：神经源性尿潴留；中医诊断：癃闭。六经辨证为太阳证。治法：以温肾助气化为法，处五苓散加减。处方：茯苓30 g、猪苓15 g、泽泻10 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子30 g、补骨脂30 g，7剂，日1剂，分两次温服。嘱患者取俯卧位，穴位局部常规消毒后，用0.25 mm×40 mm一次性毫针，斜刺肾俞、膀胱俞，等候气至。中等刺激强度，留针30分钟。每隔 10分钟捻转20秒。后嘱患者仰卧，直刺关元、阴陵泉、大钟，候气，留针30分钟。

2019年11月19日二诊：患者诉服上方后排尿情况未见明显起色，考虑久滞沉寒，肾阳气化程度不足致病情迁延，故在守方基础上，于原方中加吴茱萸10 g、盐巴戟15 g，以内散久滞沉寒，7剂，日1剂，分两次温服。针灸疗法亦采取初诊思路。

2019年11月26日三诊：患者仍诉服上方后排尿情况未见明显起色，重新细问病史，得知患者绝经前有痛经史，平时月经量偏少，3天净，色鲜红，质稀，夹少许血块，经前无乳房胀痛、情绪波动等。舌质淡，舌苔白，掌心、尺肤凉，脉细涩。重新辨证为厥阴太阳证。治以阖其厥阴，开其太阳为法，处当归四逆汤合五苓散加减，处方：当归25 g、桂枝15 g、白芍15 g、小通草15 g、细辛10 g、茯苓25 g、猪苓15 g、泽泻10 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子30 g、补骨脂30 g、炙甘草10 g、大枣4枚，7剂，日1剂，分两次温服。

2019年12月3日四诊：患者诉服上方4剂后隔天晨起已能自主排尿30 mL，但其余时间只能借助导尿。守前方继服7剂，日1剂，分两次温服。

2019年12月10日五诊： 患者排尿情况较前好转，能自主排尿70 mL，但仅限于晨起，其余时间只能借助导尿。情绪焦虑，烦心，四肢冰凉情况较前有所改善，余症状大体同前。六经辨证为少阳太阳证。治以枢转少阳，开其太阳为法，处柴胡桂枝汤加减，处方：柴胡30 g、黄芩15 g、桂枝15 g、白芍15 g、鸡血藤30 g、素馨花15 g、凌霄花15 g、茯苓25 g、盐菟丝子30 g、补骨脂30 g、紫石英先煎30 g，炙甘草6 g、大枣4枚，生姜3片，7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。针灸取穴在初诊穴位基础上加用太冲、足临泣。选择合适体位， 穴位局部常规消毒后， 用0.25 mm×40 mm一次性毫针进针，候气，其中太冲和足临泣得气后行导气同精法(导气同精法强调医者进针力度均匀，手上的针配合患者呼吸，和缓地进行提插，整个过程中不做补泻，最后达到导气、同精的目的)。其余穴位均采用平补平泻手法，中等刺激强度，留针30分钟。

2019年12月17日六诊：患者心情愉悦，自诉服药后自主排尿200 mL，导尿次数减少，余症状皆有明显改善。故守前方7剂治疗。此后患者共就诊两次，均以柴胡桂枝汤为主方加减治疗，针灸选穴亦如前。自2019年12月7日能自主排尿后，患者排尿情况由一开始的晨起排尿30 mL到现在每次均可自主排尿，最高时达550 mL，24小时总尿量达1600 mL左右，各项指标逐渐恢复，生活质量明显改善。

2 分析与讨论

2.1 临证的六经辨证特色

宫颈癌术后尿潴留属于中医的“癃闭”范畴，本病基本病位在膀胱，主要与肺、脾、肾、三焦关系密切。古代医家多将其分为湿热蕴结、肺热壅滞、脾肾亏虚、肝郁气滞、心肾不交、燥邪内伤、血瘀水道等证型[1-3]，总体病机为本虚标实，虚实夹杂。水邪流动不定，病位不同，则兼证不同。然无论是八纲辨证、经络辨证，亦或是脏腑辨证，虽有诸多优势，却无法完整地涵盖水饮疾病的演变过程，而六经辨证中蕴含的常变观、恒动观、整体观以及其系统性、联系性却是其他辨证法所无法比拟的[4]。

柯韵伯言：“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”俞根初亦言：“六经可钤百病。”六经辨证是一个完整的辨证体系，综合了八纲、经络、脏腑、个体禀赋以及病势进退，病机演变等内容，涵盖了如太阳经“头项强痛而恶寒”之经络学说，太阳腑“小便不利”之脏腑学说，“标、本、中气”之气化学说，以六经将人体分为六个系统之地面学说，以及“六经传变”之阶段学说[5-6]。可以说，张仲景《伤寒论》六经辨证体系的建立是独具创造性的巅峰成就，而六经辨证的核心便是气化，即经气运动变化。

2.2 临证的中医思辨亮点

2.2.1 初次诊治抓主证 《素问·灵兰秘典论篇》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”从本质上讲，五苓散能通水道、利水气、助气化、行津液[7]，确实是治疗癃闭的首选方剂。然就本病案而言，可谓一波三折。

太阳者，司开合，肥腠理，卫外而为固。太阳主一身之表，乃人身最大之藩篱。初诊时患者诉恶风，夏天汗出较多，后背怕冷症状明显，符合太阳表虚之机。膀胱气化不利，津液不化，水饮停蓄，津液输布失常，无法输布上承，故见尿潴留、口干渴。太阳蓄水之证，处五苓散加减，方中加入肾四味中之菟丝子、补骨脂，取李赛美教授自拟加味五苓散中熟附子之意[8]，在利水化湿之功强而温阳化气之力弱的五苓散基础上，以加强温阳之力。

肾阳乃一身阳气之根本，膀胱与足少阴肾脏腑相连，经脉相互络属，膀胱腑气得肾阳气化之助，则鼓动力著。针灸治疗亦遵循六经之法，选取助气化、调气机、通利下焦的穴位，以疏通经络，通调水道。肾俞、膀胱俞、大钟三穴并用可助膀胱气化，关元乃人身元阳关藏之处，能振奋肾气以启闭通便，《针灸甲乙经》[9]云：“胞转下得溺，少腹满，关元主之。”阴陵泉可健脾利水，开癃启闭，《针灸大成·卷二·通玄指要赋》[10]言：“阴陵开通于水道。”二诊时考虑久滞沉寒，肾阳气化程度不足致病情迁延，故于原方中加吴茱萸10 g、盐巴戟15 g以内散久滞沉寒，然均无明显效果。

2.2.2 再次诊治辨标本 三诊时细细询问病史，得知乃厥阴虚寒之体，幡然醒悟，《伤寒论》第7条言“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，感受相同风寒之邪却表现不同证型，正是正气亏虚与否之体质差异使然，才有“发于阳”与“发于阴”之异。顿时畅然明了，本案厥阴肝之疏泄异常，气机不畅，风气郁遏，加之手足经脉为寒邪所闭阻，阳气不温四末，故见四肢冰凉。三阳三阴之气不接续，阳无入阴行温摄之职，阴无阳则不温，生寒，生痛，生瘀，故见绝经前有痛经史，经期见少许血块。平素易头晕，经期量少，色鲜红，质稀，脉细涩，乃阴血内弱，无法充盈胞宫及血脉，脉道不利，厥阴虚寒之本，当予当归四逆汤助阳生阴。该病病位在厥阴里、太阳表，病机为厥阴失阖，太阳失开，辨证为厥阴太阳证，处以当归四逆汤合五苓散加减。

体质是个体在先天禀赋和后天因素共同作用下形成的形态结构、生理机能和心理特征等方面综合的、相对稳定的固有特质。个体体质之形成受遗传因素、饮食起居、家庭社会、疾病等诸多因素影响，其具有独特性、遗传性、相对稳定性和动态可变性等特点[11]。古今医家像张仲景之“尊荣人”“羸人”“喘家”，黄煌教授之“方—证—人”，都重视对体质的调护，也是考虑到个体体质与疾病多样性、发病类型复杂性、疾病转归有着密切的联系。此案厥阴虚寒为本，太阳蓄水为标，若舍本逐标，可谓是“标本不得，邪气不服”，幸得峰回路转，在一番重新辨析病机下寻找到治病求本的突破。

2.2.3 后续诊治察转归 五诊在问诊时，患者言语中透露出焦虑、烦心之情绪，张仲景言“有柴胡证，但见一证便是”，少阳证显现，乃厥阴传少阳，为顺证，此时顺经气传经之势，因其势而利导之，以枢转气机，开少阳之郁结，辨证为少阳太阳证，处柴胡桂枝汤加减。方中柴胡入肝经气分，泄肝胆郁火，加入鸡血藤以补为主，补益肝血，同时也具有通行之功，即补中有行，暖助肝气，温通血脉，使肝升发疏泄，通行气血，令肝的“将军之性”得以充分发挥。两药相配，一气一血，对于证属少阳之枢机不利者，于方中加入此二味，更能开郁结、畅三焦、达腠理以透其外。紫石英，《神农本草经》记载：“女子风寒在子宫，绝孕，十年无子”，风、寒、瘀结于胞宫，厥阴虚寒之体不加以调理，迁延日久发为宫颈癌，加之术后阳气尚未恢复，于方中加入此味可温煦一身之元阳，散胞中之风寒，兼助膀胱之气化。另加入凌霄花、素馨花花类药材，取其疏肝解郁、化瘀消滞之效。针灸治疗上加用太冲穴配合足临泣穴，以开郁结。同时在太冲穴、足临泣穴上施以导气法，令肝之气机徐徐升发。

经气传变之机，即是疾病出现转归之时。笔者认为，厥阴经气传至少阳之故，首先是中气缘由。所谓中气就是指表里两经之间的相互关系，少阳胆与厥阴肝相表里，同居中焦，共具枢转之能，两者在生理结构上相互联系，互为中见之气。其次是从化所致，《素问·六微旨大论篇》言：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”陈修园在《伤寒医诀串解·卷六·厥阴篇》[12]提到：“要知少阳、厥阴同一相火。相火郁于内，是厥阴病；相火处于表，为少阳病。”厥阴从中气而化的病理变化决定该病演变方向常常是传出少阳，这就决定病情伊始经气尚在厥阴时，若以枢转少阳、通利三焦之大法论治，恐疗效欠佳，需当厥阴经气转出少阳时，顺经气传经之势，因势利导，枢转少阳，方得收效。

3 临证发微

现回顾此案例的辨证施治思路，可谓峰回路转，初诊时碍于固定思维模式，从抓主证着手，简单地认为癃闭非五苓散不能解决。太阳蓄水之证固然无错，奈何忽略体质偏性及经气运动变化在复杂疾病演变中的重要性，致使前两次就诊均无功而返。待三诊时才重新细审病机，对于绝经后患者而言，绝经前月经史常未加以询问，似觉厥阴虚寒之体证据不充，无证可辨，殊不知《金匮要略·妇人杂病》早已言及：“妇人之病，因虚、积冷、结气，……血寒积结胞门，寒伤经络。”本案患者平素温煦失司，风寒凝滞血脉，血脉不畅，致冲任、子宫瘀血阻滞，迁延日久，发为宫颈癌。加之术后伤阳，无阳以化气，脾失转输，水邪流动停聚于下焦，水邪留居更伤阳气，更易生寒停饮瘀结，终致病情缠绵。所幸在经历“抓主证”“辨标本”“察转归”的辨证施治过程下，得已收效。

中医临证的核心是辨证论治。然临床变化莫测，病因病机错综复杂，证型也千变万化，法无定法，难以以一方一法统治诸疾，切忌以病定证、以病拟方[13]。通过本案曲折的诊治经历，笔者认为，面对错综复杂的病因病机，不能片面分析或局限于某一类征象，应重视个体体质的思辨，根据六经气化演变随证施治，方为中医临证最高境界。正如赵进喜教授所言：“六经辨证，实质上就是在辨三阴三阳六系统病变基础上，参照患者体质类型，所进行的方证辨证，《伤寒论》所谓辨方证，本身就有辨病因、辨体质的内涵。”[14]

厥阴风木以条达为顺，少阳相火以潜降为和，厥阴升少阳降的对应制化关系，保证了气机的调畅与水道的通畅[15]。从本案曲折的辨证施治中不难发现，在面对许多错综复杂的疾病时，要四诊合参，仔细全面地辨析，方可万全。本案经过一系列的辨证论治，先是局限于某一类征象，致使无功而返，最终峰回路转，在体质偏性上寻找突破，契合病机，最后根据六经气化演变辨证施治，通过阖厥阴、枢少阳之法，取得了满意的疗效。