1 例重症破伤风患者的护理体会

陈晓宇

（德阳市人民医院，四川 德阳618000）

0 引言

破伤风是由致病菌破伤风梭菌引起的，它通过皮肤和黏膜直接侵入人体，在缺氧环境中生长繁殖，产生一种外毒素侵入导致机体而引起局部及全身进行肌肉阵发性痉挛或抽搐的急性特异性感染[1]。破伤风梭菌为革兰阳性厌氧孢子梭菌。平时主要存在于人畜的消化道内,随粪便进行排出体外,以芽胞状态空间分布于自然界,广泛应用存在于一些灰尘、粪便和土壤中。破伤风梭菌不能侵入正常皮肤和黏膜。如果发生开放性伤害，包括战争伤害，木刺伤、锈钉、开放性骨折和污秽的挫伤都会为破伤风梭菌制造出侵入人体的机会。也可发生于冻伤、烧伤、产妇不规范的人工流产、新生儿脐带未规范处理而引起感染、动物咬伤等[4]可直接侵入人体伤口发生感染。尤其是对于伤口窄而深、局部进行缺血、异物存留、组织细胞坏死、填塞过紧、引流机制不畅或同时可能混有一些其他需氧菌感染等导致患者伤口缺氧,当机体自身抵抗力弱时,更利于破伤风的发生。破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素(痉挛毒素和溶血毒素)。毒素与神经组织有特殊亲和力,可经血液进行循环和淋巴系统可以作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核,抑制突触释放从而抑制性传递信息介质。没有中枢抑制的运动神经元兴奋性增加，导致肌肉紧张和痉挛；同时可阻断脊髓对交感神经的抑制，导致交感神经过度兴奋，引起心率增快、血压升高、体温升高、出汗等症状。溶血毒素可引起局部进行组织细胞坏死和心肌损害。现如今,破伤风的发病率已逐年降低,但是大部分患者知识缺乏，所以病死率仍很高。由于特别的地理环境以及人们知识缺乏的原因，决定了我们可以较多收治这样的患者。我们选取我院1 例重症破伤风患者，通过医生规范化治疗和护理人员专业细致的护理干预下治愈出院。现将护理体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女性，年龄66 岁，因张口受限伴吞咽困难1+d，加重半天于2019 年9 月23 日入院。诊断：重症破伤风。11+d 前电瓶车刮伤左足内踝，伤口已结痂。生命体征：体温：36.5℃。脉搏117 次/min，呼吸：23 次/min，血压164/88mmhg。专科查体：左足内踝5*6cm 伤口，正中2*3cm 痂壳，神志清楚，牙关活动差，齿间距约1cm，全身皮肤及巩膜无黄染，颈部、四肢肌张力未见存在明显可以升高，无颈项强直，双肺呼吸音清，腹肌级颈部肌张力增高，压舌试验阳性。该患者于23 日时处于疾病初期，完善血常规、生化、凝血等常规检查，医嘱病危，安置于监护室，予以安置心电监护示：窦性心理，吸氧3L/min，予以抗感染、抗破伤风毒素、松弛骨骼肌、补液等治疗。24 日时患者张口受限加重，语言较吃力，表达内容正常，腹部等部位肌肉张力有所增高，继续予以中和毒素、抗感染、松解骨骼肌治疗，患者目前吞咽困难，予以安置胃管，鼻饲管流质饮食，继续补液治疗，排痰能力差。25 日患者01 时出现剧烈抽搐，牙关紧闭，全身肌张力上升，痛苦面容，心率：130次/min 以上，血氧饱和度58%，血压117/68mmHg，予以开放气道，吸痰，保护性约束，镇静等对症处理，上诉积极抢救后，抽搐情况好转，血氧饱和度90%。于02 时再次出现持续性强直抽搐，牙关紧闭，氧饱和度50+%，痰液无法吸出，立即行床旁气管切开术，同时增大骨骼肌松弛剂剂量，经抢救稳定。27 日患者胃液隐血试验阳性，心肌酶：258U/L，气管内可吸出较多浓痰，调整抗生素为哌拉西林-他唑巴坦钠，加强抗感染治疗。29 日患者夜间抽搐频繁，并出现血氧饱和下降，考虑处于痉挛高峰期，予以异丙嗪及力月西交替镇静，予以有创呼吸机辅助呼吸。10 月3 日至10 日患者病情稳定，逐渐停止镇静药的泵入以及试停呼吸机。11 日患者抽搐情况稍有反复，再次加用力月西松弛骨骼肌，16 日堵管后可自行咳痰，停用抗生素，转普通病房继续治疗。18 日患者左侧内踝创面基本愈合，停病重，19 日患者张口情况明显改善，自主经口进食后无明显呛咳，拔出胃管，24 日患者出院。

1.2 治疗方法

采取积极的综合治疗技术措施，包括：①气管切开术，保证有效通气[1]；②严格接触隔离；③中和游离毒素；④彻底伤口清创；⑤控制感染；⑥合理镇静，有效控制惊厥和痉挛；⑦并发症的预防和治疗。

2 结果

经过精心的护理，采取保护呼吸道通畅、保持皮肤清洁干燥、做好消毒隔离、营养支持、严格隔离和心理干预等护理措施，患者病情发展逐渐好转并治愈出院，

3 护理体会

3.1 气道管理

（1）雾化稀释痰液，适时吸痰，清除呼吸道分泌物；定时翻身拍背每2 小时/次，保持呼吸道通畅；病人进行进食时注意避免出现呛咳和误吸，频繁抽搐者,禁止经口进食；（2）备抢救车于床旁包括气管切开包，如果患者经常抽搐、药物难以控制、无法吐痰或有窒息危险，应尽快进行气管切开术,必要时运用呼吸机辅助呼吸，保证有效通气；（3）做好气管切开伤口护理，2 次/天，防止切口感染；（4）做好气道湿化；（5）使用封闭式吸痰管吸痰，掌握正确吸痰顺序，依次是气管切开出、口腔、鼻腔。

3.2 病房管理

（1）将患者安置于隔离室，严格隔离制度，接触患者时应穿隔离衣，对患者使用的器具进行消毒，并焚烧使用过的附件；（2）限制家属探视时间以及探视人员；（3）保持病房的安静；保持安静,遮光。避免各类干扰,医护人员做到“四轻”。所有操作应尽可能集中，并可在使用镇静剂后半小时内进行。操作过程中，避免发出噪音，以免刺激患者，引起惊厥；（4）病房内定时进行通风以及换气，至少可以保持30min。病室温度保持在18℃～20℃，湿度保持在60%左右[4]；（5）医务人员操作时严格遵守无菌观念；（6）定时用紫外线消毒病房。

3.3 合理镇静

合理有效的解痉、镇静药应用使患者处于安静睡眠状态[2]，本例使用异丙嗪和力月西交替使用，护理人员根据患者抽搐情况适时调节镇静用量，使抽搐次数降到最低限度。

3.4 保持静脉管路通畅

保持静脉通路通畅,遵医嘱补液。每次抽搐后检查静脉通路，防止抽搐引起的静脉通路堵塞和脱落影响治疗。

3.5 营养支持

护理人员应协助病人进食高蛋白、高维生素、高能量的饮食加强营养,进食应少量多次,以免引起误吸、呛咳;病情严重不能经口进食者,应当予以管喂或静脉补液治疗,必要时予以TPN,以维持人体正常需要量。鼻饲管流质饮食，200mL温水+安素10 勺，每天四次。在使用鼻胃管之前，观察患者是否有胃潴留。注意观察患者胃液的颜色形状。观察患者是否腹泻。如禁食禁饮时，则需要进行肠外营养。定期复查患者的血常规以及电解质情况。

3.6 严密观察病情变化

安置于监护室中，予以安置心电监护及低流量吸氧,每1小时1 次测量脉搏、呼吸、血压、体温。当患者出现抽搐时，观察并记录抽搐的次数、时间、症状等。注意关注病人尿量、意识的变化,密切观察有无并发症发生，严密监护病人的心肺功能。

3.7 健康教育

(1)加强对病人及家属的健康教育，加强自我保护意识，认识到破伤风的危害性。（2）发现以下情况是应立即就医并有效注射破伤风抗毒素:①任何又窄又深的外伤,如木刺、锈钉刺伤;②伤口虽然浅,但沾染人畜的粪便;③陈旧性异物摘除术前；④未经医院消毒处理的流产或急产;(3)早期康复，尽早进行功能锻炼，护理人员严格制定计划，积极与患者交流、指导患者进行正确有效的活动。从简单到复杂，循序渐进[5]。以至于机体锻炼、吞咽以及咳嗽等功能都能很好配合。

3.8 心理干预

面对隔离治疗、频发地抽搐和沟通不畅等，患者会有焦虑、烦躁和孤独感，因此护理人员要做到有温度的护理，例如长期陪伴患者，为其讲解疾病发生、发展及预后，消除患者的不良情绪，树立战胜疾病的信心和决心，使其积极配合治疗。

3.9 基础护理

(1)保持各管道通畅并妥善固定；(2)防止皮肤出现压力性损伤，定时翻身，使用波动式气垫床；(3)保持皮肤清洁干燥，保证患者的舒适度，用温水为患者进行擦浴护理2 次/d；(4)保护性约束，适时松解约束，注意观察指端血液循环以及皮温；(5)保持床单元的清洁干燥；(6)注意患者的安全护理，专人看护，用牙垫防止舌咬伤、关节部位放置软垫保护；(7)使用床栏，防止跌倒坠床；(8)用药进行护理:遵医嘱信息准确、及时、有效的使用破伤风抗毒素、破伤风人体自身免疫细胞球蛋白、镇静解痉药物、抗菌活性药物、降温方法治疗等,并准确记录用药后的疗效；(9)隔离消毒:破伤风梭菌具有传染性,应严格执行接触隔离制度。医护人员接触患者时应穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套等,如皮肤和黏膜有外伤者不能参与护理。要求患者所有器械敷料专用,并且使用后予以消毒灭菌处理,用后的敷料须焚烧。患者使用过的生活用品包括碗筷、毛巾等用0.1%-0.2%过氧乙酸浸泡后,还应煮沸消毒半小时。病房内地面、空气、用物等应定时消毒，病人以及排泄物方面则需经消毒后再处理。

4 总结

通过对重症破伤风患者提供专业有效的护理，最大限度地减少患者的痛苦，提高患者的舒适度，获得更好的治疗以及护理效果，并且在一定程度上使患者充分了解到预防破伤风的重要性，同时扩大宣传教育，使人们远离破伤风[4]。使人们知道早期正确判断病情,保持气道通畅、清除及中和游离毒素、有效控制抽搐痉挛发作、做好消毒隔离、加强基础护理、预防并发症发生,是成功救治重症破伤风感染患者的重中之重[2]。