一例94 岁高龄大疱性类天疱疮患者的护理

廖玉琼

（云南省第一人民医院，云南 昆明 650032）

0 引言

大疱性类天疱疮是一种由免疫功能紊乱引起的严重大疱性皮肤病，其特征为正常的皮肤黏膜或红斑上出现难以愈合的松弛性大疱，好发于老年人，典型皮损为在外观正常的皮肤或红斑的基础上出现紧张性水疱或大疱，疱壁较厚，呈半球状，直径可从几毫米到数厘米，疱夜清亮，少数呈血性，疱不易破，少数患者也出现口腔等黏膜损害，伴有不同程度瘙痒[1]。由于广泛的水疱及破溃，皮肤损害面积大，若治疗不及时，容易继发感染，甚至导致死亡。目前尚无有效的根治方法[2]，临床以激素和免疫抑制剂治疗为主，但是由于本病多发于老年人,患者合并症较多,治疗耐受力较差,激素和免疫抑制剂治疗不能耐受。笔者所在科室于2021 年6 月收治一位94 岁高龄老人，同时合并衰弱状态、营养不良等老年综合征及糖尿病、肺大泡、肾功能不全等疾病，住院期间并发大疱性类天疱疮，未采取激素和免疫抑制剂治疗，而是结合患者情况，采取了个性化的治疗护理方案，患者大疱性类天疱疮恢复较好，现将治疗和护理经验总计介绍如下。

1 临床资料

患者男性，94 岁，因“三天前四肢皮肤出现散在粟粒大小的皮疹和淡红色丘疹、小水疱”于2021 年6 月14 日入院。入院检查，患者出现四肢皮肤散在粟粒大小的皮疹或淡红色丘疹，小水泡，无糜烂，T36.4℃，P64 次/min，R18 次/min，BP127/62mmHg，一般情况欠佳，消瘦，左侧肢体偏瘫11 年，语言沟通障碍4 年，长期卧床，留置胃管，营养评估用微营养评定法简表（MNA-SF）评定为2 分，为营养不良，血生化显示血清总58.1g/L，白蛋白31.7g/L，低蛋白血症。既往有高血压病、2 型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全、肺大疱、COPD、肺心病、重度骨质疏松等病史。入院后皮肤科会诊考虑为过敏性丘疹，予皮疹处用炉甘石洗剂外擦，氯苯那敏、氯雷他定口服。6 月22 日，患者四肢皮肤见红斑，散在大小不等、厚壁水疱，部分疱疹融合成片，双手均多个大疱疹，直径数厘米不等，水疱张力高，部分透亮，部分呈暗红色，抽出疱液部分清亮、呈淡黄色，部分浑浊呈血性，口腔黏膜无破溃，皮肤科会诊后考虑为大疱性类天疱疮。建议予静脉使用糖皮质激素治疗。综合考虑患者因素，年患者年龄大，营养状况差，免疫弱，对激素耐受治疗差，与家属沟通协商后予保守治疗，暂不静脉使用激素，局部予卤米松软膏涂擦，治疗基础疾病，予胸腺法新1.6mg 皮下注射，每周两次，共4 周，增强机体免疫力治疗。6 月25 日，患者足底出现新发水疱，四支水疱脚前增多，大小不等，疱壁厚薄不等，并出现四肢浮肿，查血清白蛋白31.7g/L，总蛋白58.1g/L，诊断为低蛋白血症，营养科会诊，予肠内混悬液1000mL 分五次每天鼻饲注入，早上和下午分别加入1 勺乳清蛋白粉。静脉滴注人血白蛋白5g/d，同时加强局部皮肤护理。6 月29 日，患者后颈部和背部出现散在的红疹，无水疱，其余四肢部位水疱逐渐消退，部分结痂，四肢浮肿减轻，口腔黏膜无破溃。7 月4 日，患者四肢水疱基本结痂，无新发水泡，四肢水肿消失。7 月10 日，大部分红疹消退、疱皮结痂脱落，无新发水疱。

2 护理

2.1 皮肤护理

每天全面评估患者皮肤红疹及疱疹情况，并详细记录，密切观察疱疹大小、有无破溃及感染。未破的小疱疹及周围红疹处卤米松乳膏用棉签轻轻涂药，每天4 次，涂药时动作轻柔，避免将疱疹弄破,协助患者翻身时，避免推拉动作，尽量避免将疱疹弄破，保持疱疹完整性；对直径大于1cm 的大疱疹，用碘伏轻轻消毒疱疹表面及周围皮肤，待干后使用 2 mL无菌注射器，以水疱最低点为穿刺点，抽吸疱液，并用棉签从高位轻轻滚向低位，尽量使疱液流尽后碘伏再次消毒皮肤，待干后涂擦紫草油。对结痂和抽吸后的疱皮完整的疱疹，每天紫草油涂擦4 次；对疱皮不完整或缺失的疱疹，用碘伏消毒后局部涂抹莫匹罗星，以防感染。患者手背、指缝大水疱渗出较多，涂药后将棉球放置于指缝间无疱疹的地方，隔开手指，保持指间通风透气，并用红外线灯距离创面30cm 处照射治疗，每天三次，每次20min，保持创面干燥，加速渗液吸收[3]。

2.2 防感染护理

因患者为老年人，机体抵抗力低下及皮肤完整性受损，给予患者保护性隔离措施。将患者安置于单间病房，限制家属探视，病室内保证空气的新鲜，病室每天开窗通风2 次，每次30min，同时空气消毒机消毒病室，每天2 次，每次30min。保持皮肤清洁，干燥，用纯棉毛巾垫在四肢下方，每天更换毛巾，以防疱疹渗液污染床单，增加感染机会。由于皮肤结痂引起瘙痒等不适，按要求修剪指甲，并予佩戴纯棉薄手套，防止患者抓破皮肤。每天更换病号服、床单、被套，保持床单位干净。为患者输液及进行各项操作时严格执行无菌操作技术。

2.3 用药护理

（1）基础疾病药物 患者有高血压、冠心病等病史，按要求鼻饲常规药物治疗。（2）胸腺发新皮下注射 按医嘱准确、及时予以皮下注射。注射时做好两快一慢，即进针快、拔针快和推注慢，以减少注射疼痛，同时观察有无发热等不良反应。（3）人血白蛋白静脉滴注 患者血清白蛋白低，四肢出现水肿，且患有 2 型糖尿病，伤口不易愈合，故每天予人血白蛋白5g 静滴治疗。给药前详细询问过敏史，输注过程中注意调整滴速及液体量，注意观察其常见的不良反应如发热、头痛、面红、恶心等，输液过程中多巡视病房，治疗盘内急救药品如地塞米松注射液、肾上腺素注射液等在效期内，以防突发状况。

2.4 饮食护理

患者脑梗后吞咽障碍，长期留置胃管，予肠内混悬液1000mL 分五次每天鼻饲注入，鼻饲时间为每日06：00、10：00、14:00、18:00、22:00,10:00 和18:00 分别加入1 勺乳清蛋白粉。鼻饲前回抽，检查胃潴留量，鼻饲时抬高床头 30°，注入速度要慢，鼻饲后 30 min 内保持床头抬高，避免返流。观察患者大便情况，加入乳清蛋白后患者未出现腹泻等情况；密切观察小便情况和肾功能情况，患者小便量每天在1000-1500mL,采血化验监测肾功能，未因乳清蛋白影响肾功能情况。因患者患有2 型糖尿病，保证营养的同时，密切观察血糖，鼻饲营养液前三天，每次鼻饲后两小时监测患者血糖，血糖波动在7.3-10.2mmol/L 之间，基本在正常范围。

2.5 口腔护理

文献报道，大疱性类天疱疮患者部分伴有口腔黏膜破溃，且该患者留置胃管，未经口进食，每天予生理盐水纱布口腔护理2 次，每次口腔护理前，认真观察患者口腔黏膜破溃情况。该患者直至出院未发生口腔黏膜破溃。

2.6 心理护理

该病病程长，愈合慢，且皮损范围大，疱疹处疼痛和瘙痒明显。长时间的疱疹不适使患者表现为自信心下降、焦虑、悲观、厌世等消极情绪。虽然该患者脑梗后语言沟通障碍，无法用语言表达自身的不适，但其神志清楚，因此，护理人员要以和蔼的态度、亲切的语言，耐心细致向患者讲解发病原因、疾病转归及药物不良反应等，要尊重、体贴、关心患者，告知患者可采取特殊的交流方式如眨眼等表达方式表达患者的感受等。强调积极配合治疗及良好的心境对疾病恢复的重要性，使患者对疾病有正确的认识，消除不良情绪反应。逐渐树立战胜疾病的勇气和信心，主动配合治疗与护理。

2.7 健康教育

大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病，容易复发，且病程较长，患者和家属容易出现紧张、焦虑情绪。需要向患者和家属介绍该疾病的基本知识、治疗和护理方法等，告知患者良好的精神状态、舒适环境等更有利于疾病治疗，经常与患者及家属沟通，减轻患者及家属思想负担，获取家属的支持，减少患者的紧张焦虑情绪等，平时生活中注意加强营养，适当补充蛋白质，适当增强机体抵抗力。日常生活中保持皮肤清洁干燥，勿用热水烫洗及过多使用碱性清洁剂。一旦出现疱疹，及时就医，并按规范处理，避免将疱疹自行抓破引起感染。

3 小结

大疱性类天疱疮好发于老年人，是一种自身免疫性皮肤疾病，目前病因不明，发病早期无特异性表现，只表现为瘙痒、湿疹样、丘疹等，早期很难得到有效的治疗。本例患者早期表现为丘疹，按丘疹常规治疗效果不佳。常规大疱性类天疱疮以糖皮质激素静脉治疗效果较明显，病程相对较短，该患者高龄，多种基础病和老年综合征，主管医生和家属商量后未使用糖皮质激素治疗，采用加强营养、增强免疫力，同时做好皮肤护理、用药护理、保护性隔离、口腔护理和健康教育等综合措施。因该患者年龄较大且同时伴有多种老年疾病和老年综合征，护理过程中更要精心、细心、耐心，既要观察患者皮肤情况，监测体温，保护皮肤黏膜、按时涂擦药物、保护性隔离防止继发感染、按时给药并密切观察不良反应等，还要观察患者营养状况、监测血糖、肾功能等情况，保证患者疱疹慢慢恢复的同时，防止其老年疾病加重。患者因高龄、低蛋白血症、营养状况差、衰弱，比其他患者更容易出现感染，在防止继发性感染中要求更加严格，严格无菌操作，按要求消毒和保护性隔离等必须做好。在整个病案护理过程中，经过护理人员耐心、细致和专业的护理，该病程30d，疱疹全部好转，未发生局部和全身感染，取得较好效果，经验值得借鉴。