于白莉教授辨治汗证经验

罗茂林，于白莉

（1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

0 引言

汗证依据其出汗的时间、性质，一般要辨自汗、盗汗、绝汗、黄汗、战汗，在中医学奠基之作《黄帝内经》中提到了出汗的病因，《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《素问·经脉别论》曰：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心。”说明气候变化、情绪波动以及饮食活动均会引发汗出异常。在《素问·阴阳别论》中提出：“阳加于阴谓之汗。”明代医家张景岳对其有注“阳言脉体，阴言脉位，汗液属阴而阳加于阴，阴气泄矣，故阳者多汗。”《内经讲义》解释为“阳脉之象倍受盛于阴脉之象，当有汗出”。则是对汗出机理的概括[2]。汗液的生成与阴阳二者密切相关，阳气维系着人体正常津液的贮存及其生理功能，阳守则阴藏，阳气动而加于津液，津液受气取汁变化而出，此为生理性的汗出，是人体阴平阳秘的标志之一，但是当阴阳之间的动态平衡遭到破坏时，阳气失守，阴津不藏，白昼人身阳气自升，阳脉倍盛，稍动则溱溱汗出，动辄益盛；夜寐表阳入于里，卫阳内扰营阴，故见汗液浸浸自出，此二者即自汗、盗汗均为病理性汗出，是阴阳失和的产物。后世医家在《内经》基础上对汗证治法有所发挥，姚洁琼等总结隋唐以来10 位著名医家（刘完素、张从正、李东垣、朱震亨、孙思邈、张景岳、王清任、叶天士、张元素、吴鞠通）治疗汗证的辩证、选方用药后认为这些著名医家治疗汗证主要治法为益气固表、滋阴清热；同时朱震亨认为“诸病多因痰而生”，认为汗证亦不例外，故喜用化痰利湿法治疗汗证，王清任则认为“不知血瘀亦能令人自汗、盗汗”，创造性地发展了通过活血化瘀治疗汗证的方法。

1 选方精当

1.1 柴胡桂枝汤

此方为小柴胡汤与桂枝汤合方，《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其营卫，以通津液，后自愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”其原书主治太阳少阳并病，症见：汗出，发热恶寒，肢节痛，乏力，呕吐等临床表现。其汗出是因为太阳表证未愈，邪气与正气交争于半表半里之间，营卫不和，卫气不能固于表，营气不能守于里，固而汗出。桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一，历代医家赞誉此方为张仲景“群方之冠”，桂枝汤本主“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风”，其病机为“荣弱卫强”。卫行脉外，司固外开阖之权，营行脉中，濡养五脏六腑，两者密切配合，即营卫调和，若卫气失其固密之责，营不内守，疏泄于外，而发为汗证。其卫气失固、营不内守实为阳气失用，营阴外越。卫阳虽行脉外，却是从内所发，若卫气由内向外而发过于太阳经本位，则可成为郁表之风邪，风为阳邪，其性轻扬开泄，故见汗出，汗出多必泄脉内之阳，故郁表之阳愈盛，脉外风邪愈盛，则脉内之阳愈泄，汗出则愈不止，柴胡桂枝汤方中用桂枝助阳化气，合白芍一散一收，解肌发表而透邪外出，使表邪得解，里气安和，白芍、大枣收涩脉外之阳。同时利用小柴胡汤和解少阳、疏利肝胆、调理气机的功效，两方合用，既可以和营卫，调阴阳，又能疏肝胆，利枢机。营卫和，气机畅，阴阳协调，则汗自止。有报道高建忠运用柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎治疗营卫不和所致出汗，疗效较好[3]。于教授多将本方用于治疗感冒迁延不愈，病程日久，外感余邪留恋所致的异常出汗，亦获良效。

1.2 藿朴夏苓汤

藿朴夏苓汤出自《医原》，原书记载：“邪在气分当分湿多，热多。湿多者……治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之。”藿朴夏苓汤组成如下：藿香、厚朴、半夏、赤苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、通草、猪苓、淡豆豉、泽泻，该方所治汗症是因于湿热内停、蒸腾津液外出所致。严鸿志在《感证辑要》卷四中引作:“藿朴夏苓汤，以淡豆豉代丝通草，为具有理气化湿，疏表和中功效的湿存气分方。”藿朴夏苓汤融芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿3 种祛湿法为一方，同时配入了健脾醒胃、理气行滞之品，后世医家在原方的基础上加减化裁，集宣肺、运脾、利小便为一体，多治以湿邪为患，无论外感、内伤，兼寒、热、虚证，与肺、脾、肾、三焦相关的多种疾病亦广泛应用。《感证辑要》中此方以辛温芳香的藿香、淡豆豉与苦杏仁相配，开通上焦肺气，宣化湿浊，使邪气从表而解;半夏与白豆蔻有辛温开郁燥湿的作用，而白豆蔻还能芳香醒胃，厚朴苦温燥湿，行气降浊，半夏、白豆蔻、厚朴三药配伍，辛开苦降，燥湿降浊，宣畅中焦气机;茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻淡渗利湿，其中茯苓、薏苡仁还有健脾作用。此方辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿3种祛湿法并用，同时配入了健脾醒胃、理气行滞之品，组方十分全面。于教授指出，湿邪为病，缠绵难愈，郁久化热，若以病因论，则湿为本，热为标，临床治疗该型汗证不能一味固涩收敛、滋阴清热，而应以利湿为主，湿去方可清热。藿朴夏苓汤集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法于一方，是清热祛湿法的代表方剂之一，正如石芾南所言：“湿去气通，布津于外，自然汗解。”临床运用该方治疗汗证时尤重舌诊，舌体胖大或有齿痕舌，舌苔表现为白厚腻或微黄而腻等均是湿浊内阻确切证据。在治湿的同时，不能忽视健脾，脾为“仓禀之官”，主运化水湿，临床治疗湿热汗证当配党参、白术等健脾运脾之品。徐凯、朱尔春等在治疗湿热汗证时，亦多运用此法，往往效如桴鼓[4]。

1.3 青蒿鳖甲汤

本方主治温病后期、阴液已伤，而余邪深伏阴分，症见夜热早凉、热退无汗，舌红苔少，脉细数。青蒿鳖甲汤所治汗证为盗汗，盗汗多由温病后期，余热未尽，邪热深伏阴分，迫津外泄所致[5]。人体卫气日行于阳，夜行于阴。卫气夜入阴分鼓动阳邪，则两阳相搏，迫津外泄作汗，晨起卫气出阴分而行于阳，因“阳邪陷入阴中”，表无阳热之邪，故昼静身凉。吴鞠通谓“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入，鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出。”此外，细生地清阴络之热，丹皮泻血中之伏火，知母佐鳖甲和青蒿清热养阴，全方共奏养阴清热，透邪外出之功。

1.4 当归六黄汤

当归六黄汤乃滋阴泻火之良方，被誉为治“盗汗之圣方也”，主治阴虚火旺所致的盗汗证，症见发热盗汗，面赤口干，心烦唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。朱丹溪认为“盗汗属血虚、阴虚”,主推当归六黄汤，给我们指出了本方所治汗证的病因病机。戴思恭《论治要诀》认为：“自汗多而血涸津脱者。”亦可用本方。《景岳全书》云：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉证有火，或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也，宜当归六黄汤为第一。” 指出阳盛火热所致自汗、盗汗亦可用本方。唐容川于《血证论》中指出：“阴阳两虚自汗盗汗可用当归六黄汤加附子。”可见无论自汗、盗汗均可使用本方。而青蒿鳖甲汤以夜热早凉，热退无汗为辨证要点，两者以此相区别，但王耀光治疗发热盗汗，症见午后低热、盗汗，多梦，口干，体倦乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数，将两方合用，亦获良效[6]。当归六黄汤方中，当归、二地滋肾养血；芩、连、柏泄三焦之火，又能苦寒坚阴，黄芪益气固表实卫，俾阴复热退卫强则汗止。

2 重视脾胃

“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”说明汗来源于水谷之精气，脾主运化水谷，胃主受纳水谷，脾胃为汗液的化生提供了基础。若先天禀赋不足，脾胃孱弱；久病年迈脾胃之气不足；饮食劳倦损伤脾胃，脾胃虚损失于运化，日久伤阳，阳虚则不能固摄津液，津液外泄而为汗。或脾虚不能运化水谷，以致停食生湿，郁而化热，湿热蒸腾津液外出而为汗。由此可见，脾胃功能失司与出汗亦有所关联。并且四川地区气候多湿，其民嗜辣，外湿与内湿阻碍气机，多损伤脾胃，使气化不利，气不布津外泄肌表而致汗出[7]。故于教授在运用前面所述四方治疗汗证的基础上，常合用益气健脾、除湿止泻之参苓白术散。参苓白术散是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，继承了四君子汤益气健脾的功效，同时加用补脾益气之山药、莲子，健脾除湿之扁豆、薏苡仁；醒脾行气之砂仁，使脾胃受纳运化的功能得以逐渐恢复；土为金之母，补脾土之气亦能起到补肺气的作用，方中用桔梗开宣肺气，通利水道，载诸药上行而成培土生金之功[8]，肺与皮毛相表里，司汗孔开合，肺气充实，宣发功能正常，则汗的排泄适度。

3 验案举隅

蔡×，男，31 岁，于2019 年8 月24 日初诊，患者1 月前不明原因出现汗出偏多，疲倦乏力，未予治疗，刻下症见:多汗，以头面为甚，疲倦乏力，头晕，耳鸣，口干不欲饮，无恶寒发热，纳眠可，二便调，舌淡红，苔微黄腻，脉滑。中医诊断：汗证；证属湿热内阻。方以藿朴夏苓汤加减：广藿香15g 姜厚朴15g法半夏15g 茯苓15g 豆蔻15g 炒白扁豆15g 建曲15g 麸炒白术15g 陈皮15g 荷叶15g 芦根30g 紫苏叶15g 浮小麦30g 山萸肉30g 酒黄芩15g 醋北柴胡10g 生黄芪30g 桑叶30g，水煎服，1 日3 次，每次100mL。

1 周后复诊，患者述汗出明显减少，疲乏、头晕、耳鸣减轻，在原方基础上加鸡血藤30g，继服4 剂，症状好转，基本恢复正常。

按：本案因患者舌苔微黄腻，且有口干不欲饮等湿热内阻的症状，故诊断为湿热汗证，湿邪内阻，郁久化热，湿热蒸腾津液外出则为汗；脾主四肢，湿邪困脾，则脾不能将水谷精微输布营养周身，故见疲倦乏力；湿热内阻，津液不能上承于口，则见口干不欲饮；湿热上扰清窍则见头晕、耳鸣。于教授运用藿朴夏苓汤加减，方中藿香、豆蔻、厚朴、紫苏芳香化湿，使湿从表解，半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰，黄芪、白扁豆、白术益气健脾化湿，柴胡、黄芩、荷叶、芦根清热养阴，浮小麦、山萸肉、桑叶收涩止汗以治标。全方重在利湿，兼清热养阴止汗，切中病机，标本兼顾，故收效甚好。

4 小结

于教授治疗汗证先别虚实阴阳，认为历代医家对汗证虽有不同的认识，但临证之时若能从阴阳虚实的层次上进行分辨、把握，对汗证进行正确的辨证，抓住主要病机，辨证施治，仍可以驾轻就熟，达到较好的疗效。辨证之法虽多，但仍应谨守整体观念谨熟阴阳，审机立法，方能提纲挈领，执简驭繁，切不可见实泻实、见虚补虚，无犯虚虚实实之戒。气虚不固者，予柴胡桂枝汤既可驱邪又能扶正，使邪去而不伤正。阴虚盗汗者，予青蒿鳖甲汤、当归六黄汤滋阴清热。湿热内阻，湿重于热者，予藿朴夏苓汤利湿清热。于教授指出，上述四方在临床治疗汗证时效果确切，应用广泛；但汗证的选方用药远不止这四种，故临床治疗汗证既要考虑辩证运用上述四方，但又不可拘泥于此。