甘草泻心汤治疗玫瑰痤疮验案1 则

尹金姗，张玲

（1.山西中医药大学，山西 太原 030002；2.山西省中医药研究院，山西 太原 030012）

0 引言

玫瑰痤疮，中医又称酒渣鼻，好发于颜面、口鼻周围，是一种慢性炎症性疾病，具有毁容性，给人们的心理健康和日常生活造成很大影响，具有致郁倾向，以女性尤甚[1]。现代医学认为玫瑰痤疮的发病机制尚不明确，临床上依据皮损形态将其分为红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、眼型、鼻赘型四种类型，以前两种类型最为多见，常表现为面部潮红、丘疹、脓疱，伴有瘙痒灼热、口干便干等自觉症状。中医认为本病多缘于早期体内湿热之邪积聚，循经上蒸颜面，复感风寒邪气后结于肌肤，其致病因素大多与湿热、血热、气滞、血瘀等有关，临床上以肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀等证型为主，历代医家治疗本病多从清热、凉血、行气等角度考虑，然而张玲教授在临床中发现，一定比例的患者非以湿热、血瘀等见证，也可见脾虚症状，故其临床亦表现多为虚实夹杂。

甘草泻心汤出自《伤寒论》158 条：“伤寒中风，医反下之，其人不利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽……客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”原方由炙甘草、半夏、黄芩、黄连、炮姜、大枣组成，具有消痞和胃的功效，是治疗寒热错杂型痞证的代表方。临床上甘草泻心汤也可用于多种皮肤病的治疗[2]。张玲教授业医二十余载，经验丰富，在中医外科皮肤病诊治上见解独到，以本方治疗玫瑰痤疮具有明显疗效，现举验案一则。

1 病案

患者，女，48 岁，2021 年6 月11 日初诊。主诉：下颌部红斑、丘疹2 年，加重伴脓疱1 周。现病史：患者2 年前下颌部出现红斑、丘疹，未予重视，半月前外出后皮损范围扩大，面部泛发红斑、丘疹、脓疱，呈粟粒至绿豆样大小，面部潮红肿胀，自觉灼热刺痛、瘙痒不适，口腔黏膜有一黄白色溃疡，中央凹陷，周围红肿，平素喜温，腹胀，易腹痛、腹泻，便溏，纳差，夜眠一般，舌淡红苔黄腻，脉滑。既往史：体健。患者诉1 周前曾就诊于当地医院，诊断为“玫瑰痤疮”，服用黄连解毒汤合凉血四物汤7 剂后自觉腹痛、腹泻加重，粪质稀薄，日3 至4 次，故来我院就诊。结合患者腹泻、口腔溃疡等症状，考虑患者为脾胃气虚型玫瑰痤疮，治法当以健脾益气，清热利湿为主，予甘草泻心汤加减，处方：炙甘草15g、人参10g、干姜6g、黄芩10g、黄连6g、半夏10g、大枣10g、生薏仁30g、白术10g。7 剂，水冲服，日一剂，早晚两次饭后温服。

2021 年6 月15 日患者二诊：患者面部红斑、丘疹、脓疱减少，红肿疼痛等症状减轻，腹泻好转，大便成形，日1 次，纳可，眠一般，舌淡红苔薄，脉滑，但溃疡处仍有疼痛。将上方中生薏仁换为炒薏仁，7 剂，水冲服，日一剂，早晚两次饭后温服。

2021 年6 月24 日患者三诊：面部红斑颜色变淡，丘疹、脓疱明显减少，灼热、瘙痒感缓解，口腔黏膜溃疡好转，纳眠可，舌淡红苔薄，脉滑。守上方7 剂，用法同前。后继续服此方巩固疗效，直至面部症状改善，皮损基本消退，颜色变淡，不再复发。另嘱患者调整作息，清淡饮食，忌食烟酒、辛辣刺激、海鲜等腥发之物，注意面部防晒、补水，保持心情愉悦。2 周后电话随访，未曾复发。

2 讨论

患者先天禀赋不足，脾虚运化失职，气机升降不利，酿生痰湿，郁而化热，火热上攻头面，上犯于口，燔灼肌膜，故患者初诊时面部泛发红斑、丘疹、脓疱，红肿，灼热、瘙痒，口腔黏膜溃疡，乃玫瑰痤疮的典型临床表现，结合患者平素喜温，腹泻、便溏等脾胃气虚的表现，考虑为本虚标实、寒热错杂之证。故来诊前服用黄连解毒汤合凉血四物汤加减，乃一派苦寒之品，极易损伤胃气，患者除热象外，兼有腹泻等本虚之症，往往脾胃已伤，泻而不补，正气受损，故服药后未见好转，反见腹泻加重。本案中患者除却面部红斑、脓疱等热象，又兼顾喜温、腹泻、便溏等脾胃气虚之症，实为寒热错杂之表现。另患者口腔黏膜生有溃疡，《素问·至真要大论》有言：“诸痛痒疮，皆属于心”，《金匮要略》中也曾提到“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧不得安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤也常用来治疗狐惑病，可修复口腔、阴部等黏膜损伤，大量临床研究证明甘草泻心汤对口腔溃疡有明显的疗效[3]。

初诊时，结合患者脾胃气虚的症状，予甘草泻心汤加减以标本兼治，寒热平调。其要旨在于以辛开苦降以调其升降，寒温并用以和其阴阳，补泻兼施以顾其虚实。方中以炙甘草为君药，补益正气，和中缓急，辛热之臣药干姜温中止泻，半夏辛温，功善燥湿化痰，消痞散结，又以苦寒之品黄芩、黄连清热利湿，姜夏辛开以散结气，芩连苦降以泄湿热，君臣相伍，寒热并调，共同斡旋脾胃气机。寒热互结又缘于中焦脾胃运化失职，升降失常，患者脾胃已伤，故佐以大枣补脾助运，人参固护胃气，生薏仁、白术健脾利湿。再诊时热象减轻，腹泻缓解，然病久虚火上炎，易致口腔溃疡延绵难愈，改生薏仁为炒薏仁以增强其健脾益气之功，脾健则湿祛，湿祛则热毂。诸药合用，则辛开苦降，寒热并调，补泻兼施，重建中焦生理循环。脾胃运化功能正常，则饮食水谷得消，化生输布全身，使得气血充盛，营卫调和而邪不复生。《黄帝内经·素问》有云：”清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”甘草泻心汤辛开苦降，攻补兼施，健脾益气的功用特点，使得脾气充，清阳升，脾气作用于胃，胃气乃可通降。清阳得升，浊阴得降，泄泻乃止。亦可通过祛除困厄中焦的湿热之邪，助全身气机条畅，与益气健脾，恢复中焦气机枢纽生理职能之效相辅相成，以期气血化生有源，运行无阻，防止痰湿复生。研究发现甘草泻心汤对炎症有明显的抑制作用，故在治疗玫瑰痤疮时对于改善面部炎症有较好的疗效[4]。玫瑰痤疮病因复杂，临床上患者症状表现多有不同，张玲教授认为在治疗时需严格把握患者具体病机，病证结合，灵活处方，为治疗本病提供新思路。