多学科疼痛管理模式的构建对经皮肾镜碎石取石术患者疼痛的影响

张红兰，林金妍

(中山大学附属第一医院,广东 广州 510000)

0 引言

2007 年英国卫生部将多学科团队协作 (Multiple Disciplinary Team,MDT)定义为“不同医学专业的医护人员在特定的时间聚在一起讨论一个特定病人的情况,并对患者的诊断和治疗做出决策,其中每个医护人员都能做出独立的贡献”[1]。MDT 是指来自不同专科领域的医护人员根据患者的病情和需求,提供独立的医疗意见以及专业的医疗服务,并且制定个性化的最佳治疗方案,使病人获得最佳的治疗和支持。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)由于手术的创伤、双J 管的留置、肾造瘘管和尿管的刺激、以及术后尿路梗阻等因素会导致患者产生疼痛感[2]。而术后疼痛一旦控制不理想，将会导致患者心率加快，血压急剧升高等，极易引发各种并发症，最终影响手术整体治疗效果。有研究报道，尽管术后为患者采取一系列的镇痛方法后仍有29.7%的病人存在中度疼痛和10.9%的病人存在重度疼痛[3]。MDT 模式的依据是临床治疗的最新规范与进展，可以为患者设计出专属的治疗方案，统筹医疗资源，让患者获得最佳的治疗方案[4]。为促进经皮肾镜碎石取石术后患者康复，减少患者疼痛不良体验，我院成立了多学科疼痛管理模式。此模式包括护理人员，麻醉师，外科医师，康复医师，心理医师，均经过培训合格，针对经皮肾镜碎石取石术疼痛治疗需求患者，制定个性化的疼痛管理方案，加强对患者的疼痛护理，以最大限度发挥现有镇痛药物和技术的功效，减少了患者疼痛并发症，提高了患者的满意度。

为了进一步探讨多学科疼痛管理模式对经皮肾镜碎石取石术后疼痛的影响，对本院92 例行经皮肾镜碎石取石术的肾结石患者使用多学科疼痛管理模式了进行护理管理以及常规护理进行比较，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院泌尿外科2018 年1 月至2020 年12 月行经皮肾镜碎石取石术患者共92 例作为研究对象，将其随机分为两组，观察组(n=46) 对照组（n=46) 纳入标准:①均诊断为肾结石，且在全身麻醉下行PCNL，②均无凝血功能障碍;③能够正常交流无认知功能障碍。排除标准:①免疫系统疾病者;②精神疾病者。其中，观察组男性26 例，女性20 例，年龄28～64 岁，平均(32.05±1.06)岁;对照组男性24 例，女性22 例，年龄21～67，平均(33.15± 2.02)岁，两组患者的基本资料对比差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予常规护理干预，术后予密切观察患者的生命体征及疼痛情况，发现任何异常及时予对症处理。疼痛较轻者可采用转移注意力疗法进行缓解，疼痛严重者遵医嘱使用诺什帕，舒敏等解痉止痛药物，并进行预防并发症护理。

1.2.2 观察组

采用多学科疼痛管理模式进行治疗干预。具体措施如下:①办理入院的责任护士将符合纳入标准的患者纳入多学科疼痛管理组，成立疼痛管理联络群，了解患者对疼痛、止痛药物的认识，了解疼痛体验经历和需求，并向患者讲解镇痛的新观念及疼痛的评估方法，所有患者均选择十字疼痛评估工具，并启用疼痛评估与护理记录单，完成首次疼痛评估并记录，特殊病例随即分享至多学科疼痛管理组。对于轻度疼痛的患者（疼痛评分小于4 分）者，当班护士教会患者非药物护理干预的方法缓解疼痛，例如摆放舒适的体位，听音乐，聊天等。中度及以上疼痛者（疼痛评分4 分以上），遵医嘱使用药物进行镇痛，常用药物包括特耐、凯纷、曲马多、盐酸哌替啶注射液、乐松等。帮助患者了解药物的作用及副作用，并注意药物的剂量，观察患者是否有不良反应[5]。使用静脉或肌肉注射止痛药物后30min，口服镇痛药物1 小时后再评估一次，直至疼痛评分小于4 分。②手术当天由手术室护士与医生摆放分腿俯卧位姿势，注意保护受压部位，做好压疮护理，以防术后压力性损伤导致的疼痛不适。手术过程中由麻醉医师进行镇痛，手术后及时评估镇痛是否失效，有无恶心、呕吐等镇痛不良反应。术后返回病房2 小时内再次进行疼痛评估1 次，并进行疼痛相关知识宣教，疼痛评分大于4 分的患者，报告医生，给予镇痛药物后评估一次，然后每4 小时评估一次，直至疼痛小于4 分，并记录。如果临时报告疼痛，按术前临时报告进行护理。③术后第一天，第二天，第三天的上午10 时进行疼痛评估并记录，每天每班次进行疼痛评估一次，连续三天疼痛评分分值小于4 分，无需再评估及记录，疼痛评分大于4 分，给予镇痛处理后评估一次，然后每4 小时评估一次，直至疼痛评分小于4 分，并记录。④患者疼痛处置全程使用电子式集束化护理措施，所有评估及使用的护理措施均有责任护士注明时间及签名。⑤保持肾造瘘管及尿管无菌、固定和通畅，观察引流液的颜色、性质和量，指导翻身等床上活动时管道预留足够的长度，避免脱、拉、拽等动作，以尽量减少管道刺激引起的疼痛。⑥给患者营造一个舒适和安静的治疗环境，温湿度适宜，只允许一名家属陪护，限制探视，保持床单元清洁、干燥、整洁。避免不必要的噪音，各项治疗尽量集中实施执行⑦术后指导患者多喝水，每天至少2000mL，排气后，可进食，鼓励患者高蛋白高纤维素高维生素饮食。另外，加强便秘预防护理，指导患者多吃蔬菜水果。若发生便秘时可遵医嘱给予开塞露或口服缓泻药，以促进排便，并避免用力排便。⑧协助患者健侧位翻身，并辅以适当的拍背，避免肺部感染后咳嗽诱发疼痛。如咳嗽时指导患者用自己的手轻轻按压伤口的两侧进行固定和扶持，以避免因咳嗽而引起或加重疼痛。同时指导患者适当活动肢体，卧床期间教会患者踝泵运动的方法，穿戴合适的防血栓弹力袜以预防下肢静脉血栓引发的疼痛，并掌握活动时缓解疼痛的方法。⑨拔除肾造瘘过程中是患者主诉疼痛较多的操作，拔管前由管床医生与责任护士根据患者的疼痛经历体验采取合适疼痛缓解措施。拔管时宜轻柔，拔管后取屈膝健侧卧位，必要时拔管前使用镇痛药物[6]。⑩密切关注患者的心理状况，结合患者的性格特征及受教育程度实施针对性心理干预，并将心理护理贯穿于疾病治疗的始终[7]。同时鼓励家属关注患者的心理状况，减轻患者的孤独感，使得患者以良好的心态配合术后各项工作。另外，经常与患者沟通，对患者紧张焦虑情绪等心理变化做出正确评估，增加患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立良好的心理状态，对于疼痛引起烦躁不安的患者给予安慰和鼓励[8]。

2 结果

2.1 观察组和对照组术前疼痛评分

分别为（2.34±1.30）分、（2.42±1.29）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.5）,术后2 小时观察组与对照组疼痛评分分别为（2.35±0.83）分、（4.95±1.21）分，术后第一天10am 观察组与对照组疼痛评分分别为（2.10±0.41）分、（3.95±1.11）分，术后第二天10am 观察组与对照组疼痛评分分别为（1.98±0.68）分、（3.85±0.98）分，术后第三天上午10 时观察组与对照组疼痛评分分别为（1.65±0.65）分、（2.83±0.91）分，两组疼痛评分在术后2 小时，术后第一天、术后第二天、术后第三天均有降低，观察组的疼痛评分降低均优于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 护理满意度方面

在每位患者出院前行满意度调查，结果显示观察组(98.3%)显著高于对照组(90.2%)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

肾结石患者术前多是肾绞痛，术后常是急性伤害性疼痛，处理不及时不正确可发展为慢性疼痛，如神经病理性疼痛，或其他混合型疼痛，可对患者生理心理产生严重的伤害，严重影响患者的生活质量。常规的使用止痛药物和技术虽然具有一定的成效，但也存在不少的疼痛治疗问题。多学科疼痛管理模式的构建对减轻经皮肾镜碎石取石术疼痛影响显著，通过建立由护理人员，外科医生，麻醉师，康复治疗师，心理治疗师组成的疼痛管理团队，成立疼痛管理联络群，一起制定疼痛管理策略，团队中联络员遇到疼痛相关问题，可以快速制定更加个性化全面的疼痛管理方案。护理人员通过情景模拟、病例讨论、学习班等形式定期地学习疼痛治疗的相关知识，最新进展，改进疼痛治疗的流程，对患者进行疼痛相关知识宣教和评估，实施个性化的疼痛治疗措施，并观察疼痛治疗的效果及不良反应，发现问题及时与主治的外科医师和麻醉师沟通，加强对患者的疼痛护理，最大限度发挥了镇痛药物和技术的功效，减少了患者疼痛并发症，提高了患者的满意度。外科医生和麻醉师以及护理人员一起观察患者疼痛治疗措施的疗效，术前术后选择合适的镇痛药物和技术，手术尽量采用微创的技术和仪器，尽量缩短手术时间，减少患者的出血。麻醉师负责定期地对护理人员和外科医生进行培训，使用镇痛技术减少患者的不适，为外科医生制定最佳的镇痛策略，保证手术的顺利进行。康复治疗师主要关注患者术后的疼痛治疗需求，避免出现慢性疼痛。心理治疗师主要针对患者的心理问题进行评估和干预，定期对外科医生和护理人员进行培训，学习缓解患者紧张焦虑等不良情绪的方法。术前对患者进行疼痛评估，让患者了解疼痛，了解通过镇痛药物和技术可以明显减轻疼痛，减少患者紧张焦虑的情绪。术中采用经皮肾镜的微创手术方式，适当的麻醉镇痛技术，并定期评估镇痛的效果。术后护理人员定时评估患者疼痛的情况，生命体征，密切观察患者病情变化，提供舒适的病房环境，做好皮肤护理，管道的维护，加强营养，预防出血、感染、压疮、肺部感染等并发症的发生，对于常规止痛药物治疗后仍无法有效缓解疼痛的患者，应及时向主治的外科医生以及麻醉师汇报，采用不同的镇痛药物和技术对患者进行治疗。

多学科疼痛管理模式的构建对减轻经皮肾镜碎石取石术患者疼痛的影响明显，疼痛治疗的关键在于所有的成员之间良好的沟通和协作，各学科的成员需要定期进行讨论，分享现有的个案，定期汇报各疼痛护理单元的情况，进行疼痛治疗质量分析及持续质量改进，以持续为患者提供更好的疼痛治疗体验，提高患者的满意度。