多模态影像检查在鼻咽癌中的应用

2021-01-05 20:47:07孟娟黄辉陈秋秋
世界最新医学信息文摘 2021年97期

孟娟,黄辉,陈秋秋

(桂林市人民医院肿瘤科/放射治疗科,广西 桂林 541004)

1 鼻咽癌介绍

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma,NPC)是指来自鼻咽被覆上皮的恶性肿瘤,多发生于鼻咽顶部及侧壁,尤其是咽隐窝,它是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病位置隐匿,早期临床诊断较为困难,待到晚期时病变常侵犯或累及周围器官。鼻咽癌早期症状不明显,常有血涕、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛等表现,但症状不典型,很难受到重视,待到明确诊断时,疾病往往已经进展到晚期阶段,预后较差,对于早期诊断的鼻咽癌,采用放疗对原发病灶进行控制,可以有效的提高治疗效果,因此早期诊断和治疗对预后极其重要。鼻咽癌的病因并不十分明确,其发病有显著的地域和种族差异,通过对其危险因素的研究,提示EBV 感染、宿主遗传和环境因素等多种因素是鼻咽癌发生的重要因素[1,2]。

鼻咽癌的病变过程涉及多个方面,我们对其的诊断是依赖其症状、体征、辅助检查,常见症状如血涕、耳鸣、头痛、鼻塞以及远处转移引起的相关症状和一些神经症状。鼻咽癌的临床治疗以放射疗法为主,考虑到鼻咽部靠近脑干细胞区域、主要血管和神经,手术切除通常是晚期和转移性疾病的最后一种选择,其治疗失败的关键是远处转移[3,4]。所以对于临床医生来说,明确地掌握肿瘤的侵犯部位及程度,精确地勾画靶区非常重要[5]。鼻烟镜检查可以直观的看见肿瘤的生长情况,并且可以夹取组织进行病理检查以明确性质,常常作为确诊的首要诊断依据,但由于鼻咽部结构复杂,取材较为困难,且为有创操作[6],而常规影像学检查因其简便、无创等优点,在鼻咽癌的诊断有着重要的作用,因而在临床中得到广泛应用。

2 多模态影像在鼻咽癌中的应用

2.1 CT 检查

CT 扫描对组织密度具有较高的分辨力,可显示鼻咽腔的形态和邻近组织结构,是鼻咽癌检查中不可或缺的一部分,鼻咽癌的CT 影像学表现,主要有以下五个方面。第一,咽部软组织肿块影。早期在黏膜生长,鼻咽腔变性、不对称。好发于咽隐窝,表现为一侧咽隐窝消失、变平。第二,咽旁结构的侵犯。肌间脂肪层消失,咽周间隙变形移位,黏膜下吞咽肌、咀嚼肌增粗移位,累及颈动脉鞘区,可见软组织肿块影。第三,颅底骨质破坏。第四,颅内侵犯。表现为颅内肿块与鼻咽部相连。第五,出现慢性中耳炎及乳突炎的表现。因此对于鼻咽癌原发灶的影像学改变就需要与多种疾病进行鉴别,例如炎症病变、淋巴瘤、纤维血管瘤等,这时不仅要注意对不同疾病的CT 影像学的特征进行对比,还要结合患者的相应病史,以免造成漏诊、误诊,耽误病情。鉴于早期鼻咽癌与鼻咽部炎症病变表现相似,在常规CT 上可能很难进行鉴别,但如果影像学显示有咽隐窝变浅、鼻咽部侧壁或后壁增厚时需要对患者进行病理活检进行进一步的诊断,病理活检往往是癌症诊断的金标准[7]。

2.2 PET-CT

也有研究表明基于PET-CT 的放射组学是预测晚期鼻咽癌患者预后强有力的方法,该检查除了可以了解肿瘤范围外,还可以为临床医生提供更完整的预后信息,因此可能作为个体化治疗策略的潜在工具[8,9]。但在一项结合临床参数的PET-CT 成像中对PET 和CT 成分的放射组学在鼻咽癌预后中的应用研究中,研究人员得出这样的结论,PET 图像可以为放射科医生提供更好的可视化效果,而CT 图像比PET 具有更高的分辨率,并可显示解剖特征,如血管化、水肿和坏死[10]。

2.3 MRI 检查

MRI 是断层成像的一种,能够对病灶周围情况进行显示,并显示病灶与周围动脉及静脉的关系[11]。常规MRI 平扫及增强扫描显示鼻咽癌患者鼻咽部软组织肿块形态不规则,在T1WI 和T2WI 上呈现不同的信号,增强后鼻咽部肿块也呈现不同程度的强化,同时可见鼻咽部黏膜中断[12]。DWI 检查在诊断鼻咽癌患者局部复发中也具有重要价值,林锦秀等[13]的研究得出在鼻咽癌患者局部复发诊断中应用 DWI 检查可有效提高诊断结果的准确性。而基于MRI 的放射组学对于接受诱导化疗的鼻咽癌患者的个性化风险分层和治疗特别有帮助,且MRI 对于检测鼻咽癌的局部复发是有用的,与CT 相比MRI 能够更好地区分放疗后的变化和复发性肿瘤,并描述疾病的程度[14,15]。

2.4 CT 与MRI 的比较

CT 检查显示颅底骨破坏较为直观清晰,也可显示鼻咽腔的形态和邻近组织结构,但CT 在显示软组织侵犯方面不如MRI,但通过结合增强CT,同样能很好地发现病变[16]。MRI能从横断面、矢状面、冠状面进行三维显示,其软组织分辨率也较高,能较好的分辨肌肉、软骨、筋膜等信号,能够避免CT检查中出现的伪影,但是MRI 的空间分辨率较CT 要差,且费用较高,对患者的需求也较高,体内有金属异物的病人是不能进行MRI 检查的。[17]鼻咽癌容易向上直接浸润和扩展,可破坏周围组织,张治佳等[18,19]研究表明MRI 对鼻咽癌鼻咽部侵犯诊断价值优于CT,CT 虽然能够显示病变腔外侵犯的部位,但它无法对副鼻窦侵犯情况进行判断,而MRI 能对副鼻窦进行多方位成像,因此对于怀疑有鼻窦转移的病人,可以直接选择MRI 进行诊断,避免单纯应用CT 造成漏诊或误诊,以免延误病情。

阎光辉等[20]对60 例NPC 患者分别行MRI 诊断与多螺旋CT(MSCT)诊断,结果同样显示MRI 对鼻咽部侵犯的检出率更高,且MRI 的组织分辨率与空间分辨率较MSCT 更强,能够全方位、多角度地显示病灶。同时他们的研究还表明MSCT 诊断 NPC 淋巴结转移方面优于MRI。对于肿瘤的复发有研究结果表明,PET-CT 在确定鼻咽癌患者原发肿瘤区域的复发方面比MRI 更有效,建议鼻咽癌治疗后短间隔进行MRI 成像进行标准随访研究,而对于临床怀疑复发的患者应使用PET-CT[21]。

2.5 多普勒超声检查

鼻咽部淋巴管丰富,鼻咽癌常出现淋巴道转移,最常见的是颈深部淋巴结转移,常无明显的临床症状,超声检查可判断转移淋巴结内是否有血流,以此来进一步了解其转移部位。鼻咽癌常采用放疗治疗,对于放疗后出现的颈动脉狭窄等情况,彩超联合超声造影可以有效进行评估,可成为临床早期诊断鼻咽癌患者放疗后颈动脉损伤病变的首选筛查手段,并且其敏感性高、无创、可以反复动态观察[22,23]。早期颈动脉狭窄可无明显的临床症状,容易受到忽视,对于老年人还要考虑到动脉粥样斑块脱落的风险,临床上对于颈动脉狭窄的诊断,数字减影血管造影(DSA)常常被认为是金标准,但DSA 检查因其价格昂贵且有创,对病人而言往往不是最优的选择。宋琳[24]等的研究表明颈动脉彩色多普勒超声(CDFI)、经颅多普勒超声(TCD)用于诊断颈动脉狭窄具有与DSA 同样的检查效果,可用于鼻咽癌放疗后颈动脉损伤的诊断,这或可为临床诊断颈动脉损伤提供高价值影像学依据。

2.6 人工智能(AI)检查

目前人工智能(Artificial Intelligence)技术迅速发展,作文一门科学技术,人工智能已经渗透到我们生活的方方面面,为我们的生活带来了便捷。人工智能与医学的完美融合可以帮助医生对疾病的诊断和治疗提供科学、可靠的证据,还能够提高医疗速率,更好地服务于患者。AI 具有强大的运算和数据处理性能,影像学检查是临床诊断鼻咽癌不可缺少的资料,而AI 可以贯穿诊治的全过程,从早期预防到预后的判断,医学影像与 AI 完美地融合能够发挥更加强大的作用,提高诊断的准确性和时效性,有望为 NPC 患者提供更加精准的医疗服务[25]。

云计算、大数据、物联网这些新兴的技术不断刷新我们的认识,改变了当代人的生活和思考模式,AI 有着人类所没有的强大的运算和数据处理能力,医学人工智能在医学方面的作用也超乎我们的想象,AI 对影像数据处理的效率和诊断准确率高于普通的机器,从而具有为 NPC 患者提供精准医疗服务的巨大潜力。但是目前我们对于人工智能的认识还远远不够,医疗数据涉及到患者的隐私,医学人工智能研究在隐私保护和医学伦理方面存在的问题还亟待解决。目前涉及医学人工智能研究还应重点关注研究风险受益比、知情同意程序、数据安全和隐私保护措施、社会公平公正等内容来进一步规范医学人工智能研究[26]。

3 结论

在鼻咽癌的检测中,CT 能够直接显示病变部位的病灶和临近组织的破坏情况,但是对于有颅骨等远处转移的病灶,CT 虽然能够有效定位,但对肿瘤周边的信号会产生伪影,可能会对检查结果造成干扰,在此方面MR 成像能对病变周围骨质的异常表现提供相对准确的成像,且MR 能提供相当优越的软组织图像。MRI 技术包括弥散加权成像,可以帮助区分鼻咽癌和淋巴瘤和颈部淋巴结转移情况,其检测结果比CT更准确,且MRI 对于检测早期鼻咽癌分期、原发肿瘤分期、评估相关的咽后和颈部淋巴结病至关重要[27,28]。超声可以判断血流情况,可以进一步判断病灶转移情况,在日常的工作中,医生可以根据患者的情况选择合适的影像学检查。而对于晚期已经发生了骨转移的鼻咽癌,其临床表现可伴有局部疼痛、叩压痛,放射性核素骨显像能反映骨盐的代谢情况及骨骼血供,有研究表明,放射性核素骨显像操作便捷,安全性较高,无创伤,可作为鼻咽癌患者全身骨转移及颅底病灶存在情况检查的首选方法。人工智能作为一种新的科学技术,它在鼻咽癌的诊断和治疗方面有着广阔的应用前景,不仅能够看到人类肉眼看不到的微小病变,也能缓解医务人员长时间工作的疲劳,可以说是一个得力的好助手,但机器学习数据带有操作人员的主观性,代码和数据是依靠科技人员人为设置的,很难做到具体问题具体分析,这就会导致产生一定的偏差,因此它的进一步应用还有待进一步研究。