《伤寒论》咳嗽病六经辨治规律与临床应用

吕艳杭 黄文宝 陈卿倩 吴姗姗 张以昆 韩景波

咳嗽病是指肺失宣降、肺气上逆及咳嗽有声为临床特征，有声无痰为咳，有痰无声为嗽,多为痰声并见。咳嗽是临床上的常见病及多发病，目前临床上较为常用的辨证方法是脏腑辨证，而六经辨证的咳嗽是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感证治，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络等理论以及治法、方药在内的辨证论治体系，内容极其丰硕，效果颇显[1]。《伤寒论》是由东汉张仲景所著，咳嗽诊治内容丰富，临床疗效显著[2]。本文以六经辨证论治体系为纲，相关方证为目，再以典型医案为据，阐述应用六经辨证体系治疗咳嗽病的思路及体会，以期与同道者共勉。

1 咳嗽病—太阳证

1.1 咳嗽病—太阳证机理探讨

太阳病咳嗽，小青龙汤、大青龙汤是典型方证。第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴……或喘者，小青龙汤主之”以及41条“伤寒心下有水气，咳而微喘……此寒去欲解也，小青龙汤主之”，《金匮要略》35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，上述三条所阐述的咳嗽均为外感风寒，内有水饮，寒饮伏肺而引发肺失宣降所致，寒邪闭肺，当为肺气不宣，水液不能从玄府外走，而致使水液内停，影响到肺的通调水道功能；素有饮邪内停或水液内停，外邪(寒邪、风邪)引发，导致饮停中焦，胃失肃降则口渴、干呕，而膀胱气化失利故见小便不利、少腹满。临床症状除了咳嗽还可见头痛恶寒、身疼痛、发热无汗、脉浮紧等太阳表寒证及胃气上逆之呃逆等内饮之象，治之以小青龙汤外散风寒、内化水饮，风寒散则肺气宣，水饮化则水道通，诸症皆除。根据《伤寒论》可将太阳病咳嗽分为太阳伤寒、太阳中风，根据太阳伤寒表实，太阳中风表虚，故常采用“提壶揭盖”之麻黄、桂枝、紫苏叶、防风、荆芥等[3]。典型的太阳中风咳嗽相对较少见，临床表现为受寒后咳嗽，痰少、咽喉干痒，治疗可以选用桂枝汤、桂枝厚朴杏子汤加木蝴蝶、白芷、辛夷等祛风散寒、调和营卫，效果显著[4]。太阳伤寒咳嗽咳痰、痰声重浊、流清涕、脉象浮紧，伴有发热恶寒、周身酸痛，平躺时咳甚，治疗选小青龙加厚朴、前胡、紫菀、款冬花等以解表散寒、内化水饮、化痰止咳，然而由于现代人饮食及生活习惯的改变，有过用阳气之象，故可加巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿或益智仁等以鼓动肾阳气抗邪。

1.2 咳嗽病—太阳证医案评析

患者，女，35岁，主诉：咳嗽反复4月。就诊时患者咳嗽，初起黄痰，自行购买抗生素口服，现以干咳为主，夜咳甚，无寒热，冬则四肢厥冷，饮食尚可，二便调，舌黯苔白、有齿痕，患者双侧脉沉弦，右甚于左。中医诊断为咳嗽病，寒饮伏肺证。治之以外散风寒、内化水饮的小青龙汤加减：麻黄10 g、桂枝10 g、白芍10 g、干姜10 g、细辛3 g、醋五味子8 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、姜厚朴25 g、巴戟天25 g、芦根40 g、茯苓20 g。日一剂，水煎服，7剂后咳嗽好转。二诊：效不更方，续服7剂咳嗽消失。

按 四诊合参，根据《素问·至真要大论篇》记载“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，患者有咳嗽，初起黄痰，为寒邪闭肺，肺气不宣，郁而化热，故咯黄痰。而抗生素为大寒大苦药，属中医清热解毒药，寒邪加寒药无疑雪上加霜，过用寒凉药使得冰伏邪气于肺，使之不得透散导致患者干咳，舌黯苔白、有齿痕，患者双侧脉沉弦，右甚于左，考虑为太阳伤寒、证属外感风寒、饮邪内停证。肺居胸中，主宣发肃降之功，《灵枢·邪气藏府病形》谓“形寒寒饮则伤肺”寒饮伤肺而气逆，上而为咳。方中麻黄解表散寒、宣发肺气，寒邪随汗而解，桂枝通阳散寒，两药相伍，共奏解表散寒、降气行津之功，治以肺失宣降、水停气逆；《素问·藏气法时论篇》谓“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”故以干姜、细辛辛温散寒，配法半夏温肺脾之寒，使得脾能输津、肺能布津，则津行无阻而水饮自除，加杏仁、姜厚朴以降气止咳，白芍及炙甘草以助止咳平喘，配以醋五味子逐“肺之饮”酸收而咳止，久病咳喘，肺虚及肾，耗伤肾气，故加巴戟天补益肾气以抗外邪，茯苓通利小便以祛饮邪。

2 咳嗽病—阳明证

2.1 咳嗽病—阳明证机理探讨

临床上治疗阳明咳嗽的病例较少，由此可见阳明咳嗽相对少见。阳明为多气多血之经，邪气入阳明经易化热，故以发热或热证为主，同时易于传化，或与他经合病，因此是六经病中症状最轻的咳嗽。第198条“阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛”阳明热攻冲上头，则头眩，此条文阐述的是咳嗽为阳明风热证。阳明的生理即是多气多血，感受风邪易传，可与阳明两阳相合，热邪上冲于肺，肺失宣降，故咳，故此病篇的咳嗽为肺热咳嗽。其临床表现痰质必浓稠黏腻、色黄，身不恶寒，但恶热，必咽痛，大便坚硬难解等阳明风热之象。虽然阳明为多气多血之经，诸多医者认为其临床表现以热象为主，但《伤寒论》记载着阳明经亦有寒化证，197条：“阳明病……二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”阳明病本多汗，反无汗，此为阳明伤寒，而头为诸阳之会，寒邪发于外，上逆头阳，故头痛。此条文阐述的是阳明中寒证，病机为寒饮内伏射肺所致，临床表现为咳嗽、痰白清稀、必恶寒、不能食、小便不利等症状，治之以吴茱萸汤温中散寒，内化寒饮，使得寒饮不得上逆犯清阳。而小儿为纯阳之体，故阳明咳嗽多见于儿童，表现为腹胀、大便不通、口臭等，治疗时可适当加少量枳壳、大黄等以导滞泻热。

2.2 咳嗽病—阳明证医案评析

患者，女，67岁，主诉：咳嗽发热3天。就诊时患者咳嗽，痰黄黏稠，恶寒发热，周身酸痛，无汗出，期间自服藿香正气散及小柴胡颗粒后微有汗出，恶心呕吐，昨日腹泻水样便，自服保济丸后腹泻止，仍有恶心呕吐，舌紫黯、苔白腻，脉沉缓。中医诊断：咳嗽病，太阳阳明合病，治之以发汗解表、温阳通气之葛根汤加减。处方：麻黄10 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜15 g、大枣15 g、葛根25 g、法半夏10 g、佩兰10 g、薏苡仁25 g、芦根25 g、石膏10 g、炙甘草6 g。日一剂，水煎服，4剂。患者微信告知症状缓解，3剂，咳嗽、腹泻、恶心呕吐止。

按 本案有咳嗽，痰黄黏稠为寒邪郁表，内郁化热，恶寒发热、周身酸痛、无汗出为太阳伤寒证，自服藿香正气散及小柴胡颗粒后微有汗出、恶心呕吐、腹泻水样便，考虑为寒客太阳内传阳明之象，舌紫黯、苔白腻，脉沉缓，故考虑为太阳与阳明合病，治之以葛根汤加减。方用葛根解肌散邪、生津通络，在《本草纲目》记载“葛根者，善达诸阳经，而阳明为之最，以其气轻，故可用于解表发汗”，配伍法半夏以降逆止呕而安胃气；佐以麻黄、桂枝，以发汗助解表散寒；生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃升发之气，诸药配伍，共奏发汗解表，散寒和中之功效，苔白腻，加佩兰以芳香化湿，佐薏苡仁加强利湿之效，痰黄黏稠，加石膏、芦根以清内热，诸药合用效果佳。

3 咳嗽病—少阳证

3.1 咳嗽病—少阳证机理探讨

第96条“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……或咳者，小柴胡汤主之”根据人体身体结构，少阳统辖胆腑和三焦，当其受到寒邪及风邪所困，少阳不能升胆阳，三焦不能上行雾露之功，邪正交争与中上二焦之间，而致气机不利，郁于胸隔，则出现口干口苦。三焦在《内经》中被称为决渎之官，此乃为水气通行的道路，寒邪及风邪直袭少阳，必然影响三焦对水气的运行，导致水饮射肺产生而致咳嗽。少阳咳嗽多为外感咳嗽由太阳传变的迁延不愈或寒邪直中所致，正邪交争于半表半里，气机不利，治疗以和解少阳之小柴胡汤。而此类咳嗽多在夜间加重，常伴有晨起时口干口苦，加茵陈、黄芩等，若舌苔厚腻加黄连；心烦者可加栀子以宣发郁热；咳者甚，去甘温壅滞的大枣、人参，加五味子；五味子味酸性收以敛肺气而达到止咳之效，与《内经》条文“肺苦气上逆，急食酸以收之”相应；改生姜为干姜，生姜性能辛散，不利于敛肺止咳，干姜性温可祛肺中之寒。

3.2 咳嗽病—少阳证医案评析

患者，女，37岁，主诉：咳嗽、发热5天。就诊时仍有恶风，干咳，鼻涕色黄，量不多，口干口苦，舌稍黯、苔白腻，脉沉细。中医诊断：咳嗽病，少阳证，给予小柴胡汤加减：柴胡25 g、黄芩10 g、党参10 g、法半夏9 g、干姜10 g、五味子8 g、生姜10 g、大枣10 g、厚朴25 g、前胡10 g、巴戟天20 g、款冬花10 g、芦根15 g、枇杷叶15 g、炙甘草6 g。日1剂，水煎服，7剂后咳嗽好转，二诊：效不更方，再服4剂愈，电话告知咳嗽消。

按 四诊合参，咳嗽、发热5天，怕风、无汗、痰少而黏色白，口干口苦，舌稍黯、苔白腻，脉沉细，考虑少阳证。《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，见一证便是，不必悉具”，该患者因受寒邪，初起寒邪客太阳，5～6日后邪气可内陷累及少阳，枢机不利而致咳嗽、咯黄痰，方中柴胡透解邪热以疏达经气；第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，口苦以黄芩清泄邪热，配伍法半夏和胃降逆，燥湿化痰，配伍加芦根生津润燥，一燥一润，相制相成，加枇杷叶及款冬花以助止咳化痰之效，厚朴、前胡以降逆止咳；生姜、醋五味子合用重在止咳宣肺，佐以党参、巴戟天扶助正气，抵抗外邪，炙甘草调和诸药。

4 咳嗽病—太阴证

4.1 咳嗽病—太阴证机理探讨

太阴咳嗽又称为痰湿咳嗽，《伤寒论》中太阴咳嗽并未见详细阐述，但从太阳病的成因及其性质来判断太阴咳嗽病，是可以产生的。太阴咳嗽产生的原因可从以下两点来剖析：一是太阳病证误下，中伤致使邪气内陷，传变到太阴，或者阳明病症使用清、下法太过，损伤脾阳；二是素体中阳不足，感受风寒之邪，内食生冷而伤脾，则太阴本身自病，为脾虚寒湿证，责以脾虚则运化无力，不能运化水谷精微，痰湿内生，停滞于肺，导致肺失宣降引发咳嗽。临床上除了常见的咳嗽外，还多见痰白量多、腹满时痛、食不下、吐利、口淡不渴、脉沉缓或滑等太阴脾虚痰湿证，治疗以附子理中汤及四逆汤化裁治之以达温中健脾、燥湿化痰。然在《金匮要略》中第37条记载着“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，治之以咳满”，即苓甘五味姜辛汤，诸多医者认为该方是治疗太阴咳嗽的经典方。笔者认为太阴病为脾胃所主，脾胃为气血升化之源，故脾胃亏虚必有气血不足之征象，因此多见于老年或素体虚弱者，临床表现为反复咳嗽咳痰、脘痞胸闷，治之以苓甘五味姜辛汤以温肺化饮，加当归以活血养血、降逆止咳。

4.2 咳嗽病—太阴证医案评析

患者，男，4岁9月，主诉：咳嗽半月。就诊时患者咳嗽，咳有痰声，平躺时咳嗽加重，面色白，既往有哮病，舌稍黯、舌尖稍红、苔薄白，脉沉缓。中医诊断为咳嗽病，痰浊阻肺证，治之以香砂六君子汤加减：砂仁4 g、陈皮5 g、党参5 g、白术5 g、茯苓5 g、法半夏5 g、炙甘草2 g、生姜5 g、大枣5 g、蜜枇杷叶5 g、蜜款冬花5 g、芦根15 g、酒肉苁蓉8 g、灵芝4 g。该患者服用上述中药汤剂7剂后咳嗽减少，二诊：患者咳嗽缓解，有鼻塞流清涕，加白芷4 g，续服7剂。三诊：药后偶咳，以睡下时多见，加桔红5 g。患者家属微信告之，咳嗽愈。

按 本案患者既往确诊有哮病，太阴为脾胃所主，脾主运化水液，脾虚则运化无力，痰饮停肺，故咳嗽咳痰、痰白稀量多，患者年幼，素体偏弱，而脾为先天之本，气血生化之源，故也出现面色白等气血不足表现，舌黯苔白、有齿痕，脉沉缓。本案考虑为太阴证(痰湿阻肺证)，治之以香砂六君子汤以化痰止咳、健脾益气。方中砂仁、陈皮、白术以收敛肺气，法半夏化痰止咳，佐枇杷叶以加强化痰之效，佐党参以加强止咳之效，炙甘草以加强宣肺化痰止咳之效，生姜、大枣以鼓舞脾胃升发之气，合茯苓以健脾益气化湿。由于患者年幼、体质偏弱，故加酒苁蓉、灵芝以补肾阳之气以抗外邪，提高小儿机体免疫力。笔者指出太阴为脾胃所主，因脾为气血生化之源，故脾虚，除脾运化水液无力，亦有气血不足之象，反映在咳嗽上多见反反复复的感冒咳嗽，咯稀白痰、面色白、胸闷乏力，常于小儿(哮病)、老年人(慢阻肺、支气管哮喘等病史)，《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”，故诸多医家常用附子理中汤、理中汤以温运太阴，调理脾胃。

5 咳嗽病—少阴证

5.1 咳嗽病—少阴证机理探讨

少阴咳嗽是六经辨证中病情发展中后期的危重阶段，少阴在六经为三阴证的表证，心肾二藏发挥了重大作用，心肾不足则有阴不足和阳不足的表现，相应受邪后即有寒和热的区别，仅次于厥阴证。《伤寒论》条文以少阴寒化证居多，但也有猪苓汤方证为主的少阴热化证。但是除了寒化和热化证，亦有四逆散治疗咳嗽。因此少阴病篇的咳嗽有4条，在316条中：“少阴病，二三日不已……其人或咳……真武汤主之。”肾脏阳气虚衰，无力运化水气，导致水饮内停，饮邪随着气机升降，可遍布全身，当然亦可停于肺，则肺失宣降，此咳嗽为少阴寒化证。临床可见咳嗽、喘促、心悸、形寒肢冷、颜面浮肿、神疲乏力、舌淡、苔白滑或边有齿痕、脉沉细等症状，治之以温补肾阳、化气利水的真武汤，达到水气除则咳嗽愈的治疗目的。在319条中曰“少阴病，下利六七日，咳而呕渴……猪苓汤主之”及284条“少阴病，咳而下利，谵语……以强责少阴汗也”，此咳嗽为少阴热化证表现出的少阴阴虚，水热互结，客于下焦，导致水气不化，上犯于肺引发咳嗽。临床表现可见咳嗽、心烦、纳寐差、小便短赤、渴欲饮水等症状，治之以滋阴清热、化气利水的猪苓汤。除了热化与寒化两种，第318条“少阴病，四逆，其人或咳或悸……四逆散主之”。此条文阐述的咳嗽病机阳郁咳嗽，为阳郁于内，肝失升发，气郁上逆，肺失宣发肃降，出现咳嗽，四肢厥冷、心悸等肺寒之象。临证时见患者咳嗽、伴有咽痛，发热或无发热，脉沉细，多选择麻黄附子细辛汤、桔梗甘草汤或合方，临床疗效颇显。301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，主治阳虚外感[5]。“发热”反馈患者阳气虽虚，但尚存，寒邪入里，邪正相争，故发热；若无“发热”则说明阳气不足，无力抗邪，故不发热亦属于少阴证。咳嗽甚者，加厚朴、前胡、杏仁、紫菀、款冬花以降逆止咳；若咽痛者，加金银花、连翘、山豆根以利咽解毒；鼻塞者，加白芷、辛夷花。

5.2 咳嗽病—少阴证医案评析

患者，女，69岁，主诉：咳嗽2天。就诊时咳嗽，声音重浊，伴有咽痒，无鼻塞，无寒热，周身酸痛乏力，纳呆，舌黯、苔白，脉寸关沉滑。将该患者诊断为咳嗽病，少阴证，治之以麻黄附子细辛汤加减：麻黄10 g、熟附子10 g、细辛3 g、厚朴25 g、生姜20 g、木蝴蝶10 g、白前10 g、甘草10 g、枇杷叶15 g、芦根35 g。日一剂，水煎服，该患者服用上述中药7剂后咳嗽痊愈。

按 本案以咳嗽为主症，咳声重浊，周身酸痛乏力，为寒邪郁表客肺，无发热，舌黯、苔白，脉寸关沉滑，辨为咳嗽病，少阴证，治之以助阳解表的麻黄附子细辛汤。患者周身酸痛乏力，此为表寒之象，无发热，《素问·上古天真论篇》“五七，阳明脉衰……六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚”，患者年老故阳气虚衰，尤其是肾之阳气。而《灵枢·邪气脏腑病型》“形寒饮冷则伤肺”肾阳虚，寒饮内盛，上犯于肺。方用麻黄开皮毛以散外寒，入肺经而宣肺止咳；生姜以助麻黄散寒解表，加附子补肾阳以益火，温脾阳以健运，细辛以祛里寒而展脉道(助荣气旁充之力，故可以展示脉道)，即可以防止麻黄发阳之弊，又可鼓动阳气以协附子散寒助阳，加木蝴蝶以利咽止痒，白前、厚朴以降逆止咳，枇杷叶以化痰，芦根防止辛温太过伤阴津。

6 咳嗽病—厥阴证

6.1 咳嗽病—厥阴证机理探讨

厥阴是指两阴交尽，所以厥阴咳嗽的病情是六经中最为复杂的疾病，其疾病发展往往已经是中末期阶段，其预后不良，诸多疾病是寒热虚实夹杂之证，治疗过程相对较长。在厥阴病篇中记载咳嗽的未见详细阐述，《素问·上古天真论篇》曰“养身有三，饮食有节，起居有常，劳作有序”，但是随着社会经济的变化，人们的生活、饮食、作息习惯的改变，人们均有过度的耗用阳气的表现，所以在临床上诸多患者在过早的年龄段进入六经病的厥阴病状态。第378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”此条文所未见咳嗽、气喘等症状，临证时运用该方治疗咳嗽病—厥阴证疗效颇显，阐述的病机是外邪(风邪或寒邪)入里郁肝，肝失升发条达，气郁上逆于肺，导致肺失肃降。而仲景创立的乌梅丸是厥阴证的代表方，辛温、苦寒并用，展示了寒热错杂的配伍特点。诸多医者认为乌梅丸是厥阴证腹泻的常用方，为什么可以用于止咳呢？寒热错杂是指同一患者同时出现寒证与热证，咳嗽亦可出现寒热错杂之证。剖析全方乌梅酸甘化阴，酸入肝以引药入经，滋养肝体，乌梅味酸，参照四气五味理论，可以止咳、止泻、止汗等，所以其方亦可以扩展来治疗久咳难愈的寒热错杂证；附子、细辛、干姜温补肾阳，共奏散经中寒邪，细辛亦可归于温里药，协附子共温肾气以祛寒邪，此药可通三阴之气血，为阴阳的交通使臣；黄柏、黄连苦寒泻肝火，寒热同用，辛开苦降，阴阳交合，使寒得热、热得寒。“寒热者，阴阳之化也”，而“人生有形，不离阴阳，寒热可见但阴阳不可见”，厥阴证的寒热错杂，指出此时的热证为虚热实属于少阳相火，故咳嗽多以下半夜居多、四肢厥冷、晨起时感口干口苦等症状，以吴茱萸汤治之，口干口苦者，加黄芩、茵陈；苔黄腻者，加黄连；若咳者甚，可加干姜及五味子，一收一散，有利于加强肺气的宣发与肃降，治疗时不可一味的辛温散寒，易化火伤阴，亦不可寒凉太过，易致脾肾之阳受损。

6.2 咳嗽病—厥阴证医案评析

患者，女，63岁，主诉：咳嗽反复10年。患者就诊时咳嗽、稍受寒即发、以夜晚(3～5点)居多，咳痰、色白，口干口苦，畏寒，背恶寒，冬则四肢厥冷，纳可，时有反胃，无反酸，无胃脘痛，无发热，舌淡红、苔白微黄，患者双侧脉紧。中医诊断为咳嗽病，厥阴证，治之以吴茱萸汤加减：吴茱萸5 g、党参15 g、生姜30 g、干姜10 g、五味子10 g、蜜款冬花10 g、紫菀10 g、厚朴25 g、黄连6 g、芦根35 g、枇杷叶15 g、炙甘草6 g。7剂后咳嗽好转。二诊：药后咳嗽好转，口干口苦好转，仍有背恶寒，四肢乏力，舌淡红、舌尖稍红、苔微黄，脉沉缓；续用上方加柴胡15 g、7剂。三诊：患者自述基本不咳嗽，无口干口苦，患者夜寐素差，难以入睡，梦多，舌淡红，舌尖稍红，苔白，脉沉缓，处方在原方基础上改五味子8 g、厚朴20 g、黄芩15 g、芦根35 g、枇杷叶15 g、炙甘草6 g、麦冬25 g、酸枣仁50 g。因患者家住较远，要求带药14剂。电话随访，诸症消。

按 本病例患者咳嗽反复10余年，夜咳(3～5点)居多，第328条“厥阴病, 欲解时,从丑至卯上”(1～7时)，患者口干口苦，第273条“少阳病，欲解时，从寅至辰上”(3～9时)[6]，出现寒热错杂之象，此热为少阳相火为虚热，畏寒，背恶寒，肝寒壅塞阳气，冬则四肢厥冷，此手足逆为阳气虚，与四逆散阳郁厥冷相鉴别。脉紧，故考虑为厥阴证。二诊患者仍有可口干口苦，考虑到患者咳嗽时间长，已经严重影响患者的生活质量，情志抑郁，影响肝之疏泄，胆气升发。加用柴胡15 g以疏肝解郁来治疗患者尚存的口干口苦症状。三诊在原方的基础上去生姜(外寒已基本消失)，改黄连为黄芩，酸枣仁养心安神，加用麦冬共奏安神之效。方中吴茱萸苦辛温降，大辛大热以止里寒(肝寒)上逆，为虚寒要药。佐党参补肺生津，且以缓苦温燥烈之性，入生姜、炙甘草调和中府，以宣胃阳，蜜款冬花、紫菀、厚朴止咳化痰，芦根生津润肺，配伍五味子以敛肺气，干姜温脾土，益肺气，气机调和则咳可平，炙甘草以调和诸药。

7 讨论

《素问·调经论篇》“夫邪之所生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑，其生于阴者，得之饮食居处”，由此可见咳嗽多因外邪(风雨寒暑)引发。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，邪必先伤，肺又开窍于鼻，外合皮毛，其生理特征决定了肺脏最易受外邪侵袭。肺为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，肺失宣降，气逆而作咳。因此咳嗽是临床上肺脏受邪最为常见的症状，其迁延不愈易致患者情绪波动，使人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调。现代医家对于咳嗽的认识相对统一，治疗上多以祛外邪为主。叶天士《温热论》“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”治之以辛凉为主[7]。邓铁涛教授认为岭南炎热潮湿气候，结合该地多数人脾气虚弱体质提出“湿咳”之辨，治之以芳香化湿、除秽健脾[8]。程种龄创立了止嗽散，该方性温润平和，不寒不热，配伍精妙，治之以外感风邪犯肺咳嗽，后世医家常用该方加减运用于临床，疗效颇显[9]。王焘《外台秘要》“肺感于寒,微者则成咳嗽,久咳嗽是连滞岁月,经久不瘥者是也。其指出久咳的病因除寒邪外，还有痰饮、风邪等，故治之以外散风寒，内化饮邪[10]。

笔者在临证过程中，多以六经辨证体系为基础切入病机，疗效颇显，往往三五剂见效，与中医内科学中所讲的从脏腑辨证不同。但是无论是六经辨证还是脏腑辨证，两者均是辨证方法，不可拘泥于一种方法。医者一定要从整体入手，分析患者的症状、体征、检查、舌象、脉象，正确辨证，千万不能见咳止咳，孤立地看待问题，应做到“辨证施治”，方可取得显著疗效。