依据执中致和思想论治子宫内膜异位性疾病经验

孙文杰 张永嘉 曲金好 赵瑞华

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症(endometriosis，EM)和子宫腺肌病(adenomyosis，AM)，两者发生、发展有诸多相似之处，均由具有生长活性的子宫内膜异位所致，子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现称为EM，当其浸润至子宫肌层时，称AM，二者常合并出现[1]。EM常引起疼痛(痛经、慢性盆腔痛、性交痛等)、不孕及盆腔包块形成，AM症状与EM多有相似，但主要以严重的痛经、月经量多和子宫增大为表现[2]。西医治疗此病多采用手术、GnRH-a等方式，副作用较多且症状易反复。中医药在改善痛经、辅助妊娠、抑制复发等方面具有优势，可改善体质，从源头上帮助患者缓解症状，提高生活质量。

儒家“中和”“中庸”文化与中医思想高度契合，现代诸医家临证多有发挥。国医大师孙光荣将儒家“贵中尚和”理念融入其辨治、组方之中[3]，朴炳奎教授论治恶性肿瘤“和其不和”[4]。“中和”思想指导针刺肘缝穴配合运动疗法治疗胫骨平台骨折术后早期膝关节活动功能障碍的疗效确切[5]。在经络运行疗法诊疗早期2型糖尿病中，“中和思想”也发挥其优势[6]。“执中致和”思想治疗癥瘕，古已有之。“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”，张景岳认为和法是论治妇科癥瘕的总纲[7]。唐容川赞：“和法为血证之第一良方……许多妙义，未能尽举。”笔者依据“执中致和”思想论治子宫内膜异位性疾病屡获裨益，现总结临证相关经验公诸同好，以冀弋获。

1 理论探微

1.1 执中致和思想内涵

“执中致和”肇始于传统儒家文化，乃“中和”和“中庸”思想的大集成。其原意是中直之性和中节之情的执政者，实行合乎中道的制度法律，使矛盾中的各方各得其位，使创生中的万众各张其性[8]。“中和”是指整体的和谐、多样的统一、复杂的平衡，是目的。“中庸”以中为常道，讲求行为的适度即不偏不倚，无过与不及，是手段。董仲舒谓：“中者，万物之达理，和者，天地之大美。”这种治理社会及处理人际关系的家国思想融汇于论治个人疾病全过程时，“中”是指和缓适度的治疗手段，用药选方平和，不过用峻猛的方药。“和”则是人体脏腑气血、人与自然和社会、人的生理心理三方面的和谐[9]。医者“执两取中”斡旋三者失和的复杂矛盾以达到“致和”的目的。

“执中致和”体现在中医生理、病理、治疗、养生等各方面[10]。《灵枢·天年》曰“五脏坚固，血脉和调，肌肉解利，皮肤致密，营卫之行，不失其常，呼吸微徐，气以度行，六腑化谷，津液布扬，各如其常，故能长久”，强调了气血脏腑和调的生理观。“血气不和，百病变化乃生”“见肝之病，知肝传脾”，揭示了气血、脏腑失和的病理观。此外还有“疏其血气，令其调达，而致和平”的治疗观及“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”“和喜怒而安居处”的养生观。

1.2 脏腑气血不和是发病根本

运用中医“取象比类”的思维，异位的内膜不循常道出现的周期性出血可类为中医的“离经之血”。《血证论》言：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”可见血瘀是贯穿EM和AM发生发展的中心环节[11]。血瘀的产生是脏腑功能失调，气行不利，瘀血内停。脏腑气血失和是其本。寒温不适、饮食不节、情志悒郁等影响脏腑的中和关系，影响气机，气病及血，气血周流失度而致血瘀，而恶血久积又可影响到气，如环无端。

现代研究发现，EM与AM的发病与情绪、饮食、生活状态等失和休戚相关。EM合并抑郁、焦虑者占35%～50%[12]。AM患者烦躁易怒、抑郁、多梦、失眠分别占75%、53%、54%、53%[13]。嗜食肉食和辛辣与AM发病呈正相关，适当的运动为保护因素[14]；多怒、多忧、嗜食肥甘厚腻、辛辣、煎炸食物等易致EM患者血瘀体质的形成[15]。人与社会自然、身心关系失和会导致脏腑气血失和而发病。

2 临证参悟

子宫内膜异位性疾病本在脏腑气血失和，标在血瘀为患。运用“执中致和”思想治疗的关键在于调和气血、脏腑、标本、缓急等诸多矛盾失和之处。气血两和、脏腑和调、管理得当是治病的目的，用相对和缓的方式调其不和是论治的手段。

2.1 执中致和在调

2.1.1 两和气血 “妇人纯阴，以血为本，以气为用。”气血辅车相依，气为血之帅, 气能行血。血为气之母，血能载气。“气血冲和，百病不生” 。笔者临证发现EM患者中以气滞血瘀型最常见[16]，且气血不调是本病的基本病机之一。单纯气滞血瘀者，症见抑郁或易怒、经前乳胀、口苦、脉弦等，采用和解气机、活血化瘀法以和气血，方以自拟活血消异方加减(柴胡、茯苓、丹参、香附、鸡内金等)；若气郁日久，枢机不利，患者常兼寒热错杂的表现，可轻投柴胡桂枝汤数剂，平调寒热，和解枢机[17]；气郁湿滞，痰郁血凝，痰湿瘀阻患者常有腰腹肥胖、痰多身困、大便不成形、苔厚或有齿痕、脉滑等表现。治痰先治气，法取行气利湿，活血化瘀，令湿有出路，痰瘀皆去，气血皆和，常以当归芍药散或合五苓散加减。

当患者症状急迫时，可调和气血治其标。痛经总归于气血的滞与虚，本病痛经以实证多见。当患者痛经剧烈时，在化瘀的同时理气止痛，加白芍、甘草缓急止痛，柴胡、香附理气开郁、促进瘀血排出。若见月经量多、贫血征象，多因气虚推动无力致血瘀内停，血不归经或气不摄血，当益气活血摄血，常酌加黄芪益气摄血、三七粉活血止血。

2.1.2 调和中焦 执中致和，“中”亦指人体之中焦。《素问·太阴阳明论》载：“脾者土也。治中央，常以四时长四脏……脾脏者常着胃土之精也。土者生万物而法天地。”脾胃居中州，是气机升降出入之枢纽，气血生化之源泉。脾胃功能正常则可交通上下，敷布水谷精微，灌溉四旁[18]。脏腑之间关系失和，每每涉及中焦脾胃。张景岳言：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃。”

从中焦论治，执中致和，可从健脾益气、运脾化湿、温脾散寒、调和脾胃四方面论治。脾胃虚弱，见消瘦、乏力、少气、面色萎黄、脉细等症，当健脾益气，以四君子汤加减。脾虚进一步生湿，出现食后胃胀、便溏、大便质黏等象，补脾的同时重视运脾，酌加藿香、砂仁等醒脾运脾之品，常以六合定中汤加减。俾健运得当，以恢复脾胃功能。若过食生冷，损伤脾阳，患者常有脾虚和怕冷的表现，此时常用理中丸加减温脾散寒。脾胃不和，升降失常，当调和脾胃气机，常以柴胡桂枝汤加减。本病病程较长，久病多虚，且患者久服止痛药或活血化瘀类中药，耗伤脾胃正气，故用药亦需重视脾胃，攻邪同时佐以扶正，待症状稳定后，改间断服药，以养后天脾胃之本。始终以维护脾胃生机为第一要义。

此外，在重脾胃自身调和的同时，亦需重视脾胃与他脏的协调。子宫内膜异位性疾病的病患多为育龄期女性，《素问病机气宜保命集》言“天癸既行，皆从厥阴论治”，强调中年治肝。肝与脾为子母之脏，肝失条达可横逆脾胃，则脾胃纳运升降失常，肝脾失和。“先实脾气，无令得受肝之邪”，当调和肝脾，常选逍遥散加减治疗。

2.1.3 管理致和 子宫内膜异位性疾病其慢性、高复发、终身性的疾病特点，严重影响患者的身心健康与生活质量，患者需要有长期乃至终生管理的思想准备[19]。“病为本，工为标”，服药治疗只是一方面，生活调摄同样重要。子宫内膜异位性疾病的管理应根据患者病情的不同给予个性化的指导[20]。重视问诊，关心患者的情绪饮食生活情况。在情绪方面，对于情志忿郁的病人给予情志疏导，嘱其常想一二；对于心怀隐曲的患者，指出她们自身忽视的情志问题。做到“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，身心相和。在饮食方面，给予饮食宜忌的指导。子宫内膜异位性疾病为激素依赖性疾病，对患者饮食指导应嘱其忌含雌激素类饮食及保健品。对于脾胃虚弱、体寒的病人，当嘱其饮食远寒凉。在生活方式上，建议患者增加户外锻炼，保持合理作息，增强抗病能力。同时加强宣教科普，提高患者对疾病的认知。长期管理过程中要规律复查，不可松懈拖延病情。

2.2 执中致和在缓

张锡纯《医学衷中参西录》所言：“治女子瘀血，虽坚如铁石者亦能徐徐除之，而猛烈开破之品，不能建奇功。”妇人大多体质娇弱且子宫内膜异位性疾病病程长、易损正气，一般不宜大攻大补。笔者认为治疗子宫内膜异位性疾病可用相对和缓的方式调其不和。只要药味、药材、药量疏方严谨，平淡中亦可收其功。在用药上，当执中致和，选用药性不偏不倚，平和稳妥，药食同源之品。花类药物质地轻灵，药性温和，尤适用女性。对于情志不舒患者，临证多加用月季花或玫瑰花。活血化瘀亦当先用选鸡内金、丹参等力缓平和之品。在疗程上，“大积大聚，衰其大半而止”，笔者不主张中药保健，当中病即止。

3 病案举隅

患者，女，33岁，2019年5月20日初诊。主诉：痛经19年，双侧巧克力囊肿术后5年，未避孕未孕1年。现病史：患者经行腹痛19年，视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)：7分，伴手足不温、恶心腹泻、需服止痛药。5年前因腹痛严重于解放军301医院就诊，B超示双侧卵巢巧克力囊肿(直径>6 cm)。2014年12月同院行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术，病理示：(1)子宫内膜异位囊肿；(2)子宫平滑肌瘤；(3)子宫内膜息肉。术后3针GnRH-a，包块未见复发，痛经复发。近一年未避孕未孕。自述丈夫精液常规正常。现为求生育，于我院就诊。月经史：14岁，4/21～22天，经量3～4片/D3，血块(+)，痛经(+)，VAS：7分，伴手足不温，头晕恶心，肛门坠胀，需服止痛药。末次月经：5月3日，4日净。量4片/D2，血块少量。痛经(+)，VAS：8分，头晕明显，恶心，服4片止痛药/周期，怕冷，腹泻，3～4次/天，不成形。即往史：乳腺增生。婚育史：已婚，G0P0，未避孕。刻下：性急，乏力，怕冷，纳少，时有恶心，多梦，大便2次/天、质黏，夜间矢气频。舌淡红、苔白略厚，脉弦细。西医诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿术后；中医诊断：癥瘕，气滞血瘀兼寒凝证。处方：柴胡15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、生甘草10 g、桂枝15 g、白芍15 g、盐芦巴子15 g、砂仁6 g、党参20 g、干姜10 g、羌活10 g、生姜15 g，14剂，水煎服，日一剂。嘱患者调畅情志，忌食寒凉。

二诊：14剂后，畏寒、乏力好转，痛经减轻，VAS：6分，未服止痛药，头晕恶心减轻，性急、纳少同前。处方：上方减干姜、盐芦巴子加月季花10 g、姜黄9 g、藿香10 g、鸡内金20 g、生薏苡仁20 g。守方加减服用2月后，痛经较前减轻，VAS：5分，情绪、饮食、睡眠均较前好转。2019年8月18日血人绒毛膜促性腺激素：315.3 mIU/mL。予补脾益肾安胎中药保胎至3月前后停药。随访，2020年4月顺产一女婴。

按 患者双侧卵巢巧囊术后5年，就诊时痛经，易急躁，时有恶心、多梦，夜间矢气频，脉弦，辨为气滞血瘀。纳少、脉细，脾胃虚弱之佐证，平素性急或气滞血瘀日久，影响肝木条达，木郁乘脾。脾胃温运无力，阴寒内生，故有乏力、怕冷、大便黏等表现。辨证为气滞血瘀兼寒凝，治以疏肝活血、温阳健脾。予柴胡疏肝解郁，宣畅血气与养血柔肝之白芍组成药对，体用兼顾。白术、茯苓、甘草、党参、砂仁健脾助运，生姜温胃和中。再加桂枝、盐芦巴子、干姜温阳散寒。羌活为笔者治疗肛门坠痛之验药。羌活为太阳经引经药，善散寒祛湿止痛。足太阳经腰部支脉过臀入腘窝，支别入肛门[21]。肛门坠痛时加羌活可引药直达病所。诸药合用，共奏肝脾胃同调、气血两和之功。复诊时患者怕冷减轻，故去干姜、盐芦巴子。考虑整体功能尚可开始酌加姜黄、鸡内金、生薏米等活血化瘀之品。已见初效，但患者仍见纳少，再加藿香健脾醒脾，巩固脾胃功能。性急同前，故加月季花，开郁活血。妊娠后，考虑子宫内膜异位性疾病流产率高，予补肾健脾安胎之药，“欲培其损”。

4 结语

一言以蔽之， 踵乎故实，补于将来。中华传统文化具有巨大张力，渗透于社会各个领域。继承传统文化的中和中庸思想，树立和谐和适度的概念，对于中医治疗子宫内膜异位性疾病具有借鉴和指导意义。