应用中医“动静观”论治小儿喘息性疾病

李双颖 尚莉丽

小儿喘息性疾病是学龄前期儿童最常见的一组慢性呼吸道疾病[1]，可见于多种急慢性疾病的过程。据调查显示，约25%～30%的儿童会在婴儿期患一次喘息，随着年龄增长这一比例会持续增长，到学龄前期会升至60%，且有相当一部分患儿因喘息反复发作最终发展成为慢性、持续性哮喘[2]。此病一年四季均可发生，尤其在气候多变时突发，具有反复发作的特点。

中医学一般将小儿喘息归属于“喘证”“咳喘”“哮喘”等范畴。《素问·阴阳别论篇》曰“阴蒸于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。《医宗必读》云“喘，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚”。小儿喘息古又称为“马脾风”，临证常以咳嗽喘急、喉间痰鸣、两胁抬动、鼻翼煽动，甚者呼吸困难等超出正常呼吸节律之动态为主要表现，病机总属肺失宣肃，发病诱因涉及外因与内因，病位与五脏相关。基于小儿喘息发作的发病因素和证候特点，我们在临床中以中医“动静观”理论为切入点进行辨证治疗，多能取得较好疗效，现将诊疗的思路与方法介绍如下。

1 基于中医动静观分析小儿喘息性疾病的病因病机

1.1 “天人合一，气极则动”是发病诱因

《素问·六节藏象论篇》载“夫自古通天者……其气九州九窍，皆通乎天气。故其生五，其气三，三而成天，三而成地，三而成人”。人与自然在本质上是相通的，天地人本源于一气。小儿属稚阴稚阳之体，藩篱疏薄，卫外功能不足，若气候变化过快或过慢致“太过”或“不及”，都会直接影响致肺脏诱发喘咳，如《素问·气交变大论篇》中曰“岁火太过，炎暑流行……少气咳喘；岁金太过，燥气流行……甚则喘咳逆气；岁水太过，寒气流行……喘咳”，此皆说明四时气候变动易致喘证的发生。另外，人为的改变外界环境，如夏季过度使用空调、冬春时节衣物添减不及时，也可导致喘息的发生。现代研究者通过对首次喘息发作儿童进行跟踪报道，发现喘息的首次发作诱因多以呼吸道感染为主，与气候和外界环境变化密切相关，其中冬春季节的发病率最高[3-4]。既往我们基于对咳喘类药物用药规律的回顾性研究也证实了小儿喘息性疾病的发生与二十四节气有一定的相关性[5]。除气候变化外，外界环境中的花粉、尘螨、动物毛发等过敏原物质也可归为外邪的一种，一些医家认为此类变应原与中医“风”邪相类似，多由变态反应引起喘息的发生[6]。

1.2 “宿痰伏肺，痰随风动”是主要病理因素

《丹溪心法·喘病》云“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘……又因痰气皆能令人发喘”。喘证的病因除外感六淫外，尚与饮食、情志和先天禀赋不足相关，究其根本原因多由“宿痰伏肺”引起，即所谓“夙根”。宿痰是导致喘息发作的关键病理因素，或来源于先天父母，或因肺、脾、肾三脏功能失调致内生痰湿所形成。《景岳全书·喘促》载“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发”，宿痰的动静也是导致小儿喘息性疾病反复发作的主要原因。在临证中，喘证未发时可见患儿静如常人，此时痰饮深伏于肺，若一旦受外邪侵袭致痰随风动，表现为“上气喘鸣、填塞肺脘、激流争鸣、如鼎之沸”的动态。石绍顺等[7]通过对喘息患者进行流行病学调查，认为“宿痰伏肺”的病理特点始终存在于喘息性疾病缓解期的全过程中，是引发疾病反复发作的主要原因。另不少研究者根据中医取类比象思维指出，喘息患者气道黏膜黏液腺化生和黏液分泌增多的结果与中医的“痰”相类，认为喘息患儿气道炎症和气道重塑的病理改变与“喘有夙根”的研究意义具有一致性[8]。

1.3 “以静为体，以动为用”是病机特点

基于中医动静观理论可将小儿喘息性疾病的病机特点概括为“以静为体，以动为用”，这里“静”指形，即五脏、六腑等有形之体，“动”指气，即体内的阳气。《素问·至真要大论篇》载：“夫阴阳之气，清静则生化治，动则苛疾起。”健康状态下，小儿体禀“纯阳”，体内阳气推动其生长发育，而在疾病状态下，小儿脏腑娇嫩、形气未充，易受外邪干扰致体内阳气变动剧烈，使气与形不相顺接，发为疾病。《难经·四难》曰“呼出心与肺，吸入肝与肾，呼吸之间，脾受谷味也”。小儿喘息的发生与五脏皆有关联，其中肺主气，司呼吸，为五脏盖，一呼一吸，上下升降，往来流通，若外邪袭表，首先犯肺，致肺气上而不下、升而不降，发而为喘；肝主疏泄气机，维持全身气机疏通畅达，或外邪引动肝风，或情志不遂，致气机逆乱而喘；肾主纳气，为气之根，先后天因素致肾中精气不足，摄纳无力，气浮于上，则呼吸表浅、呼多吸少、动则喘甚；脾主运化，吸收、输布水液至全身，若脾失健运，则致水液贮留，产生痰、湿、饮、水肿，累及至肺而为喘。《张子正蒙注·太和篇》曰“阴阳者气之二体，动静者气之二几”[9]，在动静观的框架里，“气”是行使功能的主要载体，对应在人体中，脏腑气机的变动可认为是导致疾病发生的根本原因。综上，小儿喘息性疾病发生总可归咎于小儿体内阳气的变动，简称为“内风”，或痰积生风，或食积化热生风，或郁久化痰生风，或为外风引动内风、风胜则动，故而临床上以呼吸困难、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等“风邪”之象为特征，严重阶段累及于心甚至会发生喘脱危证。

2 基于中医动静观分析小儿喘息性疾病的临床证候

小儿喘息性疾病根据病程一般可分为发作期与缓解期。喘息发作时多为六淫之邪侵袭肺表，致小儿体内阳气变动剧烈，五脏之气相争于内、六腑之气扰于外，肺气上逆而喘鸣，风痰搏结，从而出现胸满气促、喉间痰鸣、摇身撷肚等动态，多主动。而在缓解期，人体的阳气归藏于内化为阴，宿痰深伏于肺，一呼一吸平如常人，则主静，如《张子正蒙》中言“动则阴变于阳，静则阳凝于阴”。不仅如此，结合现代中医体质学说，不同体质的患儿其临床表现和发作特点也不尽相同，既往调查分析九种体质的儿童中特禀质、气虚质、阳虚质以及痰湿质型体质最易反复[10]，主因这些体质的患儿更易内生痰湿，为外邪引动，使疾病处在缓解期的时间相对缩短。

小儿喘息发作时根据其证候特点分为实喘与虚喘，《景岳全书·喘促》云“气喘致病……欲辨之，亦惟二证而已。所谓二证，一曰实喘，一曰虚喘也”。实喘多主动，虚喘多居静，这里的动是绝对的，静是相对的。《素问·调经论篇》曰“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”。一般认为实喘责之于肺，虚喘责之在肾。实喘常见气粗声高，呼吸深长有余，惟呼出为快，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力；虚喘多见气怯声低，呼吸短促难续，深吸为快，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘伴有稀白痰为寒，伴有黄黏痰为热，另有寒热夹杂者，当明辨之。当前在适应精准医学与循证医学的治疗背景下，多数中医学者根据喘息患儿的临床表现制定症状分级量化标准与疗效评估表[11]，以动态评估患儿的病情变化，为喘息患儿的症候学研究提供了较好的思路与方法。

3 基于中医动静观指导小儿喘息性疾病的治疗

张景岳云“病随气动，必察其机，治之得其要，是无失气宜也”。在小儿喘息性疾病的诊疗中，当以辨证论治为纲，在此基础上还应做到“巧视动静，掌握时机”，并以此作为治疗原则。即发作期“主动”当祛邪为先，缓解期“主静”当治本为主。再者，针对难治性、突发性的小儿喘息性疾病，遵循“动极者镇之以静”的思想，从肝论治以快速达到熄风止痉平喘的目的。

3.1 动时治标，祛风平喘

喘证初发时以实喘居多，实喘主动，当祛邪为先。《景岳全书·喘促》载“凡实喘之证，以邪实在肺也，而肺之实邪非风寒即火邪耳”，指出小儿喘息的病症并不复杂，主要包括风寒和火邪两个方面。小儿喘息性疾病的发生在3岁以内者居多，极少有因情志致病或久病成瘀者，所以结合患儿的临床表现，将实喘分为风寒证、痰热证和寒包热证三型。

风寒证者，症见咳嗽喘急、呼吸急促、痰见白沫量多、喉间哮鸣有音，多伴头痛、恶寒，或有发热、口不渴，苔薄白而滑，脉浮紧，或指纹青红显露于风关或气关，治宜温肺散寒、降气平喘，临证常用小青龙汤或射干麻黄汤加减。若咳喘甚，则加全蝎、地龙、僵蚕以熄风止痉平喘；痰多稀白，合用三子养亲汤；咳喘不爽，表证不显者，则改用三拗汤。曾义菊等[12]则通过临床研究证明小青龙汤可调节喘息样支气管炎患儿相关免疫细胞功能，降低炎症相关血清蛋白的分泌，减轻炎症反应，从而达到治疗效果。

痰热证者，症见喘咳气涌、胸部闷胀、痰黏难咳或痰稠色黄、面赤、咽干、小便短赤、大便干结、舌质红、苔薄黄而腻、脉滑数，治宜宣肺平喘、清热化痰，临证常用定喘汤加减。若气逆甚，则加入葶苈子降泻肺气；痰黏难咳，则加瓜蒌、鱼腥草清肺排痰。闫小荣等[13]应用定喘汤治疗哮喘急性发作期(热哮证)患者，发现定喘汤能显著改善热哮证患者的临床症状，缩短临床症状的缓解时间，降低哮喘的PEF昼夜变异率，控制哮喘急性发作。

寒包热证者，症见咳逆上气、胸胀或痛、息粗鼻扇、咳而不爽、吐黄白痰、伴形寒、身热、有汗或无汗、口渴、舌红、苔薄白或薄黄、脉浮数或滑，治宜解表清里、化痰平喘，临证常用麻杏石甘汤加减。现代药理研究认为，麻杏石甘汤能有效抑制炎性细胞及因子的释放、降低气道重塑，增强支气管黏膜的保护力，进而发挥平喘的作用[14]。

对于急性期的患儿，用药时间一般为3～4天，最长不超过7天，做到中病即止。

3.2 静时治本，健脾化痰

又有喘证反复发作、迁延不愈者多为虚喘，虚喘主静，以治本为主。临床症见喘促日久、动则喘甚、呼多吸少、气不得续、神疲乏力、纳呆、舌淡、苔薄白、脉细弱，针对肺、脾、肾三脏的不足，治当扶正祛邪、益气固表、调和三脏为主，分别应用玉屏风散、补中益气汤或金匮肾气丸加减。既往研究已经证实，玉屏风散在抗过敏性疾病的复发中具有独特优势，药理研究表明玉屏风的主要成分能通过调控和维持免疫稳态发挥益气作用，通过上皮细胞屏障功能发挥固表作用，明显降低疾病的复发率，提高患儿免疫力[15]。赵思达等[16]通过建立脾气虚证模型大鼠，发现补中益气汤可以通过恢复机体线粒体呼吸链酶复合物Ⅰ、Ⅳ的活性及相关ATP酶的活性，修复能量代谢障碍，从而达到治疗脾气虚证的作用。现代药理研究证实金匮肾气丸中各药味主要中药单体对哮喘患者具有抗炎和免疫增强作用[17]，临证辅助治疗可有效优化哮喘患者的细胞免疫及体液免疫功能，降低气道高反应性。

喘息患儿无论证属实喘还是虚喘，在症状基本控制后，多会进入临床缓解期，此时期患儿无明显临床表现，若一旦受到外邪侵袭或饮食、劳逸失度则会再度发生喘息。缓解期是防治小儿喘息的最佳时期，应当追根溯源，乘胜追击，找到疾病发生的根源，用培本之药缓进缓补。《杂病广要》言“前人皆曰治痰，不知痰岂能喘，而必有所以生痰者，此当求其本而治之”，缓解期治痰是关键，脾为生痰之源，肺为储痰之器，治脾首当其冲。治疗上以健脾益气化痰为主，选方多用参苓白术散，并重用黄芪、太子参等补气之品，以达到“治痰先治气，气行痰自消”的效果。现代药理研究证明黄芪能够有效改善哮喘大鼠气道炎症，抑制肺组织相关蛋白表达减少气道血管的重塑[18]。崔何晴等[19]通过临床观察及研究发现，参苓白术散联合辅舒酮能有效改善哮喘儿童缓解期的临床症状及肺通气功能，通过调节患儿机体免疫功能，降低哮喘的的反复性。对于临床缓解期患儿，用药时间偏长，一般不少于14天。

3.3 动极则静之，从肝论治

针对临床中一些难治性、突发性的喘息患儿，用祛风解表、止咳化痰类的药物治疗效果多差强人意，往往在加入一些入肝经、息内风的药物后能达到意想不到的治疗的效果。中医动静观理论认为，动静的本原为“太极”，而太极作为宇宙的原初实体，具有两面性，能使事物处于不断的变化中且相互关联中。同样在人体中也存在“太极”，与其最相关的脏器即为肝脏，“肝者，罢极之本”，《内经素问吴注》释“动作劳甚，谓之罢极。肝主筋，筋主运动，故为罢极之本”。“罢”即运动，“极”指极限，“罢极”是极与极之间交替变化的关键因素。在小儿喘息急性发作时，从中医症候学分析是人体从平静状态迅速转变为喘息气促的动态，从现代病理角度分析是因气道炎症或气道高反应而导致的支气管痉挛亦同样是“动极”的状态。当代医家在治疗喘息性疾病时多加入一些引药入肝、息风解痉的药物，如全蝎、地龙、僵蚕等，正好印证了这一观点。

既往王烈教授在哮喘的临床治疗中，通过对比发现在辨证处方中加用全蝎、僵蚕、地龙等药，对于喘息患儿疗效显著[20]。现代药理研究发现地龙水煎液可抑制气道高反应，拮抗组胺和毛果芸香碱对气道的收缩发挥平喘作用[21]。黄居敏等[22]研究发现僵蚕可有效降低血清白介素-4的含量，抑制辅助性T细胞(Th)2水平，从而改善气道炎症，缓解临床症状。

4 病案举隅

患儿，女，2岁3个月，体重18 kg。2018年1月25日初诊。主诉：反复咳嗽1月余，再发伴喘息2天。患儿近1月来出现反复咳嗽，尤以晨起及夜间明显，曾多次就诊于当地社区医院，予以雾化吸入，抗感染及止咳化痰等药物口服，咳嗽仍有反复。患儿2日前外出受寒后咳嗽加重，伴喘息，夜间尤甚，严重时咳嗽连声且不能平卧。刻下症：现症见咳嗽、咳黄黏痰，喘息气促，呼吸气粗，口唇稍发绀，无发热及吐泻，纳寐一般，大便偏干、2日一行，小便黄。舌尖红，苔薄黄稍腻，指纹紫。患儿既往有喘息性支气管炎病史。查体：神清，精神一般。咽红，扁桃体无肿大、表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，两肺可闻及喘鸣音。胸部正位片示：双肺纹理增多模糊。西医诊断：喘息性支气管炎。中医诊断：咳喘。辨证为痰热证。治宜宣肺平喘、清热化痰，方予定喘汤加减，处方：炒僵蚕10 g、炙麻黄5 g、蜜款冬花8 g、姜半夏8 g、蜜桑皮7 g、炒苏子8 g、黄芩8 g、炙甘草3 g、炒杏仁8 g、葶苈子10 g、桑叶7 g、全蝎3 g。3剂，水煎服。二诊时患儿喘息已平，咳嗽频次较前明显减少，喉间偶有痰鸣、有痰不易咳出，大便稍偏干，舌红、苔薄黄。肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，可闻及部分痰鸣音。嘱原方去全蝎，加地龙10 g、鱼腥草8 g，继服4剂。一周后复诊，患儿基本不咳，喘息未发，二便正常，舌淡红、苔薄白而腻。改前方为参苓白术散加减化裁，处方：黄芪20 g、太子参15 g、炒白术10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、砂仁5 g、桔梗8 g、山药10 g、薏苡仁10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g、生姜5片、大枣掰10枚。患儿服用1月后停药。随访半年余，患儿生长发育及日常生活正常。

按 本案系外感风寒引起的急性喘咳，即西医所谓急性喘息性支气管炎。该患儿平素体胖多痰，初诊时风寒之邪已携表入里化热，症见咳嗽喘息、呼吸气促等“动极”之象，据证兼顾“动时治标”和“动极则静之”的治疗大法，急投解痉平喘、清热化痰之药。一诊方中用麻黄祛外风，僵蚕熄内风，二者一表一里共奏解痉平喘之效；黄芩、桑白皮清热泻肺平喘；紫苏子、葶苈子降气化痰；半夏、杏仁、款冬花止咳化痰；全蝎入肝经且性善走窜，以快速达到息风止痉平喘的作用；甘草调和诸药。二诊患儿喘息已平，但仍时有咳嗽、有痰难咳出，遂原方去全蝎，加地龙、鱼腥草以入肺络、清肺排痰。三诊时患儿咳喘基本消失，当以“静时治本”为原则，方用参苓白术散加减。方中重用黄芪、太子参、山药等补气之品，平补肺脾之气；炒白术、茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾祛湿；陈皮、砂仁行气和胃；甘草、生姜、大枣健脾和中，诸药合用共奏补气健脾化痰之效。三次诊疗动静分明，用药配伍甚见技巧，真正做到了“巧视动静、掌握时机”的处方原则，其构思精炼值得临床医师效法。