暴发性1型糖尿病1例并文献复习

刘莉娜，苏向辉

（新疆医科大学第一附属医院/昌吉分院 内分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

T1DM分为免疫介导性和特发性。FT1DM属于特发性，在2000年由日本学者Imagawa A等[1]提出。该病起病急，在短时间内出现胰岛β细胞破坏、胰岛素合成及分泌不足而出现严重代谢紊乱。临床上常以酮症或DKA为首发症状，血糖明显升高，但HbA1c正常或轻度升高，因该病罕见且进展迅速，若不及时治疗可出现严重并发症。

1 病历资料

患者男，65岁，以“鼻塞、流涕1 d，恶心、呕吐2次，发现血糖高5 h”入院。患者自诉1 d前受凉后鼻塞、流涕，今日晨起感口干、恶心，呕吐1次，当日下午再次呕吐1次，均为胃内容物，随后就诊我院急诊科，随机血糖24.8 mmol/L，血钾 5.66 mmol/L，尿素 14.05 mmol/L，肌酐 136 μmol/L，TG 2.11 mmol/L，胰酶轻度增高；血常规：WBC 17.95×109/L，NEUT% 84.9%，NEUT 15.24×109/L；PCT 1.45 ng/mL，CRP 65.42 mg/L；尿糖 3+，尿酮体 2+；血气：PH 7.1，PCO215.5 mmHg，BE -22 mmol/L；故急诊科以 DKA收住我科。无糖尿病家族史，2个月前体检血糖正常。查体：T 36.5 ℃，P 110次 /min，R 20次 /min，BP 130/80 mmHg，BMI 22.49 kg/m2，神志清，精神差，皮肤粘膜干燥，无咽部及扁桃体红肿，心肺腹（-）。辅助检查；HbA1c5.9%，ECG、胸片、心颈超、全腹及头颅CT、肌电图未见异常，胃镜慢性非萎缩性胃炎。患者入院后经补液、维持水电解质平衡、胰岛素持续静脉泵入降糖等对症治疗后，DKA纠正，复查上述异常检验指标均恢复正常，随后调整降糖治疗为胰岛素泵持续皮下注射。C肽释放试验：0、0.5、1、2、3 h分别为：0.24，0.25，0.29，0.3，0.28 ng/mL。GADA阳性，IAA、ICA均阴性。因患者起病较急，以DKA为首发临床表现，血糖明显升高但HbA1c正常，C肽释放试验提示胰岛素分泌绝对不足，同时GADA阳性，故考虑患者为FT1DM可能性大。出院后予以皮下注射德谷胰岛素18 U每日1次、门冬胰岛素三餐前各6 U。出院2周随访：空腹血糖6.84 mmol/L，餐后2 h血糖 8.2 mmol/L，空腹 C肽 <0.2 ng/mL，餐后 2 h C肽 <0.2 ng/mL，HbA1c5.9%。出院1个月随访：血糖控制理想，无低血糖发生。

2 讨论

FT1DM在国内报道相对少见，该病前驱表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊。2012年日本糖尿病协会重新修订了FT1DM诊断标准[2]：满足如下三条即可诊断FT1DM。（1）高血糖症状发生后迅速（约1周）出现糖尿病酮症或DKA；（2）首诊时静脉血糖水平≥16.0 mmol/L且HbA1c<8.7%；（3）尿C肽<10 μg/d或空腹C肽水平<0.3 ng/mL、静脉注射胰高血糖素后或餐后C肽水平<0.5 ng/mL。其他（1）胰岛相关自身抗体，例如GADA、IA-2、IAA检测呈阴性；（2）起病至需要胰岛素治疗的时间为1~2周；（3）98%患者血清胰酶水平升高；（4）70%患者发病前有流感样症状或胃肠道症状；（5）可在怀孕期间或分娩后发病；（6）有报道与HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01有关。

本例患者起病前有呼吸道及胃肠道症状，口干症状出现后迅速发生DKA，血糖24.8 mmol/L且HbA1c5.9%，空腹C肽0.24 ng/mL、服糖后2 h C肽0.3 ng/mL，均达到了上述诊断标准，且合并其他表现：前驱症状、起病即需要胰岛素、血清胰酶增高等，不同的是该患者GADA阳性，提示发病可能与自身免疫有关。随着现代化检测手段的发展，学者们发现相关自身免疫的指标如GADA、IA-2A及ZnT8A在FT1DM中可呈阳性[3]。目前FT1DM病因及发生机制尚不明确，研究认为与遗传、环境和自身免疫有关[4]。本例患者起病前出现流感样症状，提示病毒感染可能参与了FT1DM的发病。此外，病理学研究发现FT1DM患者的淋巴细胞浸润于胰腺外分泌组织中进而引发水肿或出血[5]，这或许可以解释胰酶水平的增高。

一旦明确诊断或强烈怀疑FT1DM，须按照DKA的治疗原则进行积极救治，同时密切监测患者生命体征及相关指标，待DKA纠正后继续胰岛素强化治疗，首选CSⅡ或基础联合餐时的方案，胰岛素治疗需终身维持。研究发现，FT1DM患者胰岛β细胞较免疫介导性损伤更为严重[6]。相关研究者曾报道FT1DM患者平均胰岛素用量为0.7~0.8 U/kg/d，而自身免疫性T1DM患者为0.5~0.6 U/kg/d。胰岛功能差、血糖波动大、低血糖发生率高，使得大血管、微血管并发症及急性并发症的发生率明显增高。德谷胰岛素作为一种长效胰岛素，拥有更长半衰期，更平坦药代动力学曲线，减少血糖日内/日间变异性，血糖波动更小，基于FT1DM的血糖特点及德谷胰岛素的控糖优势，撤泵后我们为该患者选择德谷胰岛素作为基础胰岛素降糖，虽然目前德谷胰岛素说明书适应证仅限于T2DM，但众多研究已显示出其在T1DM、GDM中的良好应用，其更接近生理胰岛素的分泌模式可以更好的发挥控糖作用，降低血糖变异率和低血糖发生的风险，同时还能够减少胰岛素滴定剂量[7-9]。通过对该患者的随访，也确实印证了德谷胰岛素相较于其他基础胰岛素在FT1DM患者血糖控制中的优势，但远期及更多病例的疗效仍有待在临床实践中进一步观察总结。