误服管道疏通剂致咽腔狭窄伴食管化学灼伤护理1例

贾新玲 李雨铮

幼儿及学龄前儿童常因误服强酸、强碱或其他腐蚀性药物而引起食管化学性烧伤。碱性物能溶解蛋白质、胶原和脂肪，引起液化坏死，并渗入深部组织引起广泛损害，烧伤早期发生局部水肿和组织坏死，然后脱落形成溃疡，周围组织增生，肉芽形成、胶原聚集，粘连和瘢痕形成，深部溃疡可引起穿孔[1]。我科收治1例因误服管道疏通剂致腐蚀性食管炎（上、中、下段）、食管狭窄、口腔腐蚀伤、小口畸形患儿，早期给予积极、有效的治疗及护理是改善患儿临床症状、预后效果的关键。

1 病例介绍

患儿，男性，1岁10个月，主因“喉中痰鸣半月，加重伴气促4 d”于2021年2月28日21：01收入院，查体显示:体温36.0℃，脉搏140次/min，呼吸45次/min，体质量11 kg，未吸氧下SpO2：90%～93%，神志清醒，精神反应一般，气促，呼吸不畅，双肺呼吸音粗，可闻及明显的细湿啰音，浅表淋巴结未触及，无鼻翼扇动；口腔黏膜广泛粘连，心脏听诊无异常；腹部听诊及触诊无异常；神经系统查体无异常；肢端暖，毛细血管充盈时间1 s。入院诊断：吸入性肺炎，咽腔狭窄，支气管异物，腐蚀性食管炎，食管狭窄，小口畸形术后，鲍曼不动杆菌感染。入院后完善三大常规、肝功能、基础生化代谢、心肌酶、体液免疫、痰培养、呼吸道病原13项PCR检测、胸片、颈胸部CT、电子喉镜、电子胃镜、电子支气管镜等检查。3月1日胸片示：双肺纹理增粗；3月4日颈胸部CT示：①右肺下叶后基底段支气管异物伴右肺下叶后基底段少许阻塞性肺炎；②气管壁及右主支气管、右上叶支气管、右中间段支气管起始部管腔内稍高密度影；③右肺下叶背段及左肺上叶舌段、下叶后基底段可见纤维条索灶；④食道胸段（约T7-10水平）稍宽。3月3日电子喉镜检查示：咽后壁及咽侧壁粘连，瘢痕形成，咽腔狭窄，会厌与舌根粘连，活动欠佳，镜下诊断咽腔强碱腐蚀伤，咽腔狭窄。3月5日支气管镜检查示：咽喉部狭窄，右肺支气管异物，支气管异物取出术后。入院后予告知病重，给予心电监护、头孢曲松钠抗感染、异丙托溴铵+布地奈德雾化吸入、吸痰、吸氧、补液、静脉高营养（TPN）、地塞米松抗炎（3月3日、3月5日、3月6日）等对症支持治疗。3月5日局麻下行支气管镜检查+肺泡灌洗+异物取出术，取出异物为一枚断齿，大小约0.8 cm×0.5 cm；3月8日尝试在支气管镜引导下行胃管置入术，因患儿咽腔结构改变，广泛粘连，故胃管置入失败。3月12日在急诊全麻下行气管切开术+胃造瘘术，术后转PICU进一步监护治疗。3月14日患儿转入我科，转入后积极做好病情监测、用药护理、呼吸道护理、气管切开护理、胃造瘘护理、口腔护理、疼痛护理、康复护理、心理护理等。3月22日胃造瘘口缝线拆除，经胃造瘘喂养8 d后患儿胃排空良好，胃内无潴留，造瘘口皮肤愈合良好，于3月23日出院，出院时呼吸平顺，生命体征平稳，气管套管固定通畅，气管切开处皮肤愈合良好，胃造瘘通畅、喂养后胃排空良好，胃内无潴留，造瘘口皮肤愈合良好，患儿无继发感染。

2 护理方法

2.1 用药护理

患儿有吸入性肺炎，痰培养示鲍曼不动杆菌，且喉中痰鸣多，积极采用头孢曲松钠抗感染治疗，同时予异丙托溴铵+布地奈德二联雾化对症治疗；早期适量应用肾上腺皮质激素（2021年3月3—6日地塞米松抗炎治疗），以减少肉芽和瘢痕形成[1]；联合TPN支持治疗满足患儿生长发育所需，做好TPN治疗相关护理：①外周静脉穿刺输注营养液，每日TPN营养液由静脉药物配置中心（PIVAS）统一配制，24 h内通过输液泵匀速输完，使用正压接头，以免穿刺污染[2]。②注意观察患儿用药后并发症发生情况，根据其实际情况选择静脉留置针穿刺，透明敷贴每3 d更换1次，应保证透气无菌，若有渗液应及时更换，更换敷料时应严格消毒穿刺周围皮肤。③营养液应现配现用，如因其他原因暂未使用，可将其放入2～8℃冰箱低温冷藏，输入前恢复常温后使用，输液过程中保证单通道输入，避免与其他药物混合使用。④每小时巡视1次，避免液体外渗、静脉炎等输液相关不良反应。

2.2 呼吸道护理

严密观察并记录患儿呼吸、体温、脉搏、血氧饱和度等，发现异常情况立即上报医生处理。密切观察患儿呼吸道通畅情况，观察口鼻分泌物的颜色、量及性状，若鼻腔分泌物较多应及时清除，若痰液或口腔分泌物较多应及时吸痰。

2.3 气管切开护理

患儿保持呼吸道通畅，及时吸痰，强化湿化；妥善固定气管套管，防止脱出，气管套管上的带子系于颈部，打成死结，以保证固定牢固。每班检查气管套管固定带松紧度，及时调整，以容纳一根手指为宜。气管切开处使用液体敷料保护局部皮肤，有渗血、渗液时随时更换；观察并记录患儿呼吸、痰液及气管切开处伤口、套管情况[3]。随着医学技术的不断发展，湿热交换器是由数层吸水和亲水材料编制的细孔网纱结构组成，模拟鼻的功能制作而成的过滤装置，因其具有高效的湿化作用，被广泛应用于气管切开患者中[4]。徐希红等[5]将 72 例气管切开脱机后行气道湿化的患者分为两组，结果发现，采用一次性湿热交换器联合微量泵持续泵入湿化法的患者呛咳次数、吸痰次数及湿化导管脱出次数及痰培养阳性例数均较低，气道湿化效果较优，该例患儿气管切开后应用人工鼻，湿化效果良好，无刺激性呛咳，未发生痰堵及导管脱出。

2.4 胃造瘘护理

特殊用药前后先用约30 ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管；避免空气进入胃内，引起胀气；保持胃造瘘口周围皮肤干燥、清洁；放置胃造瘘管道标识，防脱管[6]。

2.5 口腔护理

该患儿因小口畸形、口腔黏膜瘢痕形成、粘连，无法实施传统的口腔护理，因此我们采用5 ml注射器连接8号肛管进行口腔冲洗，冲洗时患儿取低头坐位，防止冲洗液进入咽部引发误吸或呛咳反应，冲洗时速度不宜过快，第1次冲洗口腔使用复方氯己定含漱液，每次20 ml,第2次冲洗口腔使用生理盐水，每次20 ml,每日2次。

2.6 疼痛护理

系统化疼痛护理管理是联合应用不同镇痛措施, 使镇痛作用叠加或相互协同, 以达到更好的镇痛效果, 从而降低不良反应,促进患者康复[7]。本例患儿实施了系统化疼痛护理管理, 效果理想。①采用改良面部表情评分法（FLACC）评价患儿疼痛情况, 总分 0 ～ 10 分, 分值越高提示患儿疼痛感越明显；总分≥3分时给予处理，每班评估1次；总分≥5分时，每4 h评估1次至评分降至＜5分。②术后综合性护理，该患儿年龄较小、由于口腔内存在多处烧伤后溃疡面，疼痛无法进食，且同时存在气管切开切口及胃造瘘口，患儿易产生紧张、恐惧心理，因此，适当给予布洛芬止痛，同时向患儿提供舒适的环境及体位，保持气管切开切口及胃造瘘处皮肤清洁、干燥，观察切口周围皮肤情况，定时换药。③为患儿播放动画、音乐、讲故事，或给予喜爱的玩具等方式转移其注意力, 从而减轻其疼痛感，减轻身心痛苦。

2.7 康复护理

该患儿经在我院住院救治24 d后生命体征平稳，气管套管固定通畅，胃造瘘通畅，一般情况良好，无继发感染，待患儿瘢痕稳定后需进行口腔整形及食道扩张术，积极协助家长联系上级医院进行后续整形手术治疗。

2.8 心理护理

患儿病情复杂，虽经积极救治病情平稳，但后续治疗周期不确定，家长担心治疗效果及手术费用，在院期间科室积极协同本院心理科及社工部，共同做好家长的心理疏导，使其对疾病康复及后续治疗充满信心。

3 讨论

管道疏通剂又称管道疏通颗粒，是一种新型厨卫管道深层清洁产品，主要成分为氢氧化钠，为强腐蚀性强碱，主要针对厨卫管道中的油脂、毛发、菜渣、纸棉纤维等各种有机物质造成的堵塞进行疏通，其可以迅速化解油脂、头发、厨余垃圾等。因其对局部皮肤、黏膜有强腐蚀性，如不慎误服，可造成化学性灼伤，故家长应妥善保管，防止儿童误食等造成严重后果。

误食各类强腐蚀剂对进食通道造成严重器质性损伤致进食困难是器质性吞咽障碍中的一种，临床中该类患者常伴有误吸、各种类型的食管狭窄、食管反流、肺炎等症状，严重影响患者的进食及生活质量[8]。

食管化学性烧伤易出现各类严重的并发症，早期表现为中毒性休克、喉水肿、出血、食管穿孔、纵膈炎、胃穿孔和腹膜炎，晚期为口咽及各种类型的烧伤部狭窄。强碱烧伤者大多并发胃和幽门狭窄，常伴有后遗症食管狭窄[1]。

在本次研究中，除了给予患儿积极有效的治疗措施之外，呼吸科护理团队组织了多次MDT多学科护理会诊，在护理部的组织及协调下，联合本院耳鼻喉科、口腔科、消化科、营养科、重症医学科、普外科、麻醉科、心理科等护理团队进行多学科协作，协同讨论并制定了多种行之有效的护理干预措施，包括呼吸道护理、口腔护理、气管切开护理、用药护理、疼痛护理、胃造瘘护理、康复护理、心理护理等各项综合护理干预措施，通过以上措施，该患儿住院期间治疗过程顺利，病情逐渐平稳，住院全程未发生继发感染及相关并发症，为患儿下一步治疗创造了积极的有效条件。

4 小结

在危重患儿的护理及治疗中应用MDT多学科合作护理模式，效果较好，与常规护理相比更能发挥优势[9]。多学科合作护理模式中，护理人员是工作的主体，通过多学科专业协助模式，以小组为基础，各个专业人员互相配合、互相合作，为儿科患者提供规范化、系统化、专业化的护理服务，从而提高儿科护士管理疾病的能力，促进患者康复[10-11]。