胃、肾双原发恶性肿瘤5 例报告并文献学习

吴栋楷，司树涵，和源

（1.长治医学院，山西 长治 046000；2.长治医学院附属和平医院，山西 长治 046000）

0 引言

根据2019 年世界卫生组织（World Health Organi zation，WHO）统计分析，癌症是目前112 个国家人口的第一或第二大死因，23 个国家人口的第三或第四大死因,同时也是阻碍人类寿命延长的重要因素,据2020 年估测，胃癌占全球癌症发病谱的第5 位与死因谱的第4 位[1]。肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，是成人泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率以每年2% 的速率逐年上升[2-3]，据2016 年数据统计，肾癌在我国的发病率位列所有癌症的第14 位[4-5]。2015年估测我国新增肾癌患者6.68 万，占所有癌症新增病例数的1.55% ;死亡人数为2.34 万，占该年癌症总死亡人数的 0.83%，在我国所有癌症死亡率排名中居第16 位[4-5]。胃癌和肾癌均为威胁我国人民生命健康的重大疾病，在给患者带来痛苦的同时，也给患者家庭带来巨大的经济压力，近几十年来，由于医疗条件的改善、定期的医疗检查和恶性肿瘤特殊治疗后存活率的平行提高，双原发恶性肿瘤病例陆续被发现，但仍然很少见。其在诊断和后续管理方面均对临床医生提出了新的挑战。据相关数据统计，胃癌与第二原发恶性肿瘤是多原发恶性肿瘤组最常见的组合。在亚洲国家的发病率较高，新原发恶性肿瘤主要发生在结肠，其次是乳腺和肺，同步发生在肾脏中的多原发恶性肿瘤是非常罕见和不寻常的，在全球范围内，胃、肾双原发恶性肿瘤的发病率约0.13%～0.42%，40%在早期诊断为多原发恶性肿瘤，9%在晚期诊断为多原发恶性肿瘤[7,10,16,18]，目前国内外对胃、肾双原发恶性肿瘤报道较少，现报告 2016 年6 月至2020 年6 月我院共收治5 例胃、肾双原发恶性肿瘤病例，并对诊断及治疗及术后并发症做浅要分析，但遗憾的是某些因素导致很多珍贵影像依据的遗失。

1 病例摘要

1.1 病例1

患者男性，51 岁，主因“上腹部不适4 年，间断发作”入院，胃镜示:贲门占位，病理示:贲门腺癌;术前完善全腹部增强CT:贲门部壁局限性增厚；左肾中极前唇见类圆形高低混杂密度占位，截面约2.1cm×1.7cm,局部边界不清，增强后皮质期实性部分明显强化且高于肾皮质强化程度，实质期低于肾实质，延迟低密度，其中低密度病灶呈延迟强化征象。同侧肾静脉及肾周筋膜未见明显受累。腹膜后未见明显肿大淋巴结；腹部MRI:左肾类圆形占位，直径约1.8cm 考虑透明细胞癌可能，完善准备后于全麻下行腹腔镜辅助贲门癌根治、近端胃大部切除术，术后恢复良好出院，后复查MRI:左肾占位，考虑透明细胞癌可能，于我院泌尿外科全麻下行后腹腔镜下左肾部分切除术，术后病理：肾恶性肿瘤，随访患者生活质量尚可，术后至今，CT 扫描及实验室检查并未提示复发或远处转移。

1.2 病例2

患者女性，70 岁，主因“进行性吞咽不适1 月余”入院，胃镜示:胃窦癌；病理示:高级别上皮内瘤变，术前腹部增强CT示:胃窦局部壁不均匀增厚，浆膜面毛糙模糊，增强病灶明显强化，左肾上极不规则软组织肿物突出肾脏轮廓，并分叶,病灶最大截面约5.7cm×4.3cm,增强三期CT 值分别为87HU、161HU、98HU,呈不均匀强化改变；完善准备后于全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术，术中诊断:胃癌、左肾占位，术后恢复良好出院，复查腹部彩超：左肾形态失常，实质回声欠均匀，内可见一大小约4.3cm×3.1cm 的低回声结节显示，界欠清，后于我院泌尿外科全麻下行后腹腔镜下左肾根治性切除术，术后病理提示：肾恶性肿瘤；术后随访患者生活质量尚可，未有证明肿瘤复发或远处转移的证据。

1.3 病例3

患者男性，56 岁，主因“黑便4 日”入院，胃镜示：贲门、胃体、胃底可见不规则2cm×3cm 增生，病理示：腺癌，腹部增强CT 提示：1.贲门、小弯胃壁增厚；2.右肾下级占位，肾癌可能，完善准备后邀请我院泌尿外科于全麻下行腹腔镜辅助贲门癌根治术+后腹腔镜右肾切除术，术后病理：胃、肾恶性肿瘤，术后随访患者生活质量较前略有减退，但肿瘤的复发和远处转移并未得到证实。

1.4 病例4

患者男性，70 岁，既往确诊左肾内分泌癌、贲门癌，行贲门癌根治术、左肾内分泌癌根治术，术后予以系统化疗2 次，不良反应轻，患者近1 月出现咳嗽，胸部隐痛，行胸部平片提示双肺转移病灶。经积极保守治疗后好转出院。出院后生活质量较前下降，随访患者一年后去世。

1.5 病例5

患者男性，61 岁，主因“吞咽不适2 月余”入院，进食干硬食物时显著，伴腹泻、黑便、黄疸、发热等症状，胃镜示：胃癌，病理回报:贲门腺癌;PET-CT:贲门癌，左肾癌? 腹部CT 示:贲门及邻近胃体小弯侧胃壁不均匀增厚且强化。左肾上极见大小约2.0cm×1.6cm 结节灶，左肾上极见大小约2.0cm×1.6cm 结节灶，三期CT 值分别 为67.6Hu、94.2Hu、56.6Hu，完善准备后于全麻下行腹腔镜辅助贲门癌根治术。术后好转出院，术后随访患者生活质量尚可。

2 讨论

多原发性恶性肿瘤又称多原发癌，是指同一个体内同时或先后发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤，1930 年，Warren 和 Gates 第一次定义了多原发性恶性肿瘤(MPN)[9]的概念。随后，多原发恶性肿瘤的定义被标准化，多原发恶性肿瘤被定义为≥2 个原发恶性肿瘤，第二原发肿瘤诊断发生在第一原发肿瘤后的6 月内。Warren 和 Gates 建立的多原发恶性肿瘤的组织学标准如下：（1）肿瘤必须是明确恶性的，由组织学评估确定；（2）每个肿瘤必须在空间上是分开的，性质不同的（国内刘复生补充如下：肿瘤发生在不同部位或器官，互相间不连续）；（3）排除一个肿瘤是来自另一个的转移结果[6,14]，需要排除转移所致继发性癌变；同时多原发肿瘤病人早期常缺乏典型症状、体征或因病情相互掩盖为明确诊断增加了难度，相关文献报道示：在早期寻求治疗的患者中，最常见的表现多与胃癌相关的体征有关；然而，多原发恶性肿瘤早期的体征和症状多是非特异性的，因此，在前来寻求治疗的患者中，均有必要进行一次系统而全面的检查，包括实验室研究（肿瘤标志物）、放射学(腹部超声、全腹部增强CT)和EGD(食道、胃、十二指肠镜检查)活组织检查,本组病例均以消化道症状入院，泌尿系多无症状。因此，术前行腹部彩超、全腹部CT 及实验室检查非常重要；目前明确诊断仍以病理结果作为金标准，对于多原发恶性肿瘤的影像学诊断，据相关文献报道，PET-CT 既可以明确原发肿瘤的大小、淋巴结及远处转移情况，也可以检测出多原发恶性肿瘤的存在。故PET-CT可作为多原发恶性肿瘤诊断、分期和治疗的评估手段[6,8,15]。从影像学的角度，原发肾癌CT 多表现为单侧单发，无楔形变、外凸生长，容易侵犯肾包膜。转移肾癌表现为瘤体小而多发，多不对称侵犯双侧，少外凸，楔形变位于包膜内。对多发肿瘤的性质及来源提供了思路导向。

对于肿瘤外科来说，采用手术方式同期将肿瘤切除，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说仍然是首选的治疗办法，即使恶性实体肿瘤，只要癌细胞尚未转移扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会，大量研究表明，对于双原发恶性肿瘤，如果条件可以，理想治疗方案为同期切除双侧肿瘤，但其风险和术后并发症发生的风险均相对增加，故应重视围手术期处理。有文献报道，同一手术时间同时切除两种原发肿瘤，使用侵入性较低的外科技术将有利于患者术后的生存质量，并减少相关住院费用[11]；常用的技术是胃切除、吻合和根治性肾切除术，根据患者的个体化治疗原则，从而产生了多种手术治疗方式的组合，包括部分胃切除术-根治性肾切除术、次全胃切除术-部分肾切除术、全胃切除术-根治性肾切除术、内镜下胃切除术-根治性肾切除术、部分胃切除术-全肾切除术，也包括目前尚在研究前沿的机器人辅助外科技术。在胃癌的手术方法中，以部分胃切除术为主，其次是胃全切除术和胃次全切除术。关于肾癌患者的手术治疗方式，多篇综述显示，根治性肾切除术是最常见的手术干预方式，其次是全肾切除术，部分肾切除术，它已被证明有着更好的预后和长期生存时间[7,16]；双原发性恶性肿瘤的预后可由每种癌症的分期独立确定，如患者情况差，可先改善全身情况，再行肿瘤根治术或分次性手术，本文所述5 例患者，均顺利完成手术，住院周期均未超过3 周，术后并发吻合口瘘2 例，肺部并发症1 例，无腹腔感染、术后出血、循环系统障碍等并发症出现，无围术期死亡病例，术后随访3 例患者生活质量尚可，2 例患者术后生活质量较前减退，于此可见术前风险评估、术前准备的重要性；对术中严密止血、端端吻合、端侧吻合及荷包包埋松紧程度、术中置管充分引流均提出了严格的要求，术后抗生素使用种类、使用方法及停用指征、生命体征监测、拔除术中置管时机、肠内肠外营养应用及液体补充均要求临床医生具有扎实的基本功及一定的临床经验，从而减少并发症的发生，缩短住院周期。

目前，与多原发恶性肿瘤发生相关的危险因素尚不完全清楚，基因异常可能是其中重要一项，虽有相关文献报道过。但大多数报告的病例并没有显示出任何特定的遗传畸变对多种恶性肿瘤的发生、发展的影响做出解释；环境因素，如吸烟和化学品，也可能很重要。流行病学研究发现，吸烟会增加许多上消化道恶性肿瘤的风险。年龄也可能是其中一条重要的因素，因为本文所记录的5 位多原发恶性肿瘤的患者均为中老年人群，可能和其机体代谢水平、免疫水平下降有一定的关系，但仍需要更完善的研究来进一步佐证，总的来说，近几十年来，随着医疗条件的进步，双原发恶性肿瘤的发生率、确诊率逐年增高，但总体增长率仍较低，可能与（1）患者自身易感性；（2）周边环境、药物的不合理摄入、免疫系统疾病、放化疗等治疗方式导致的免疫低下、免疫失调等；（3）遗传因素；（4）人均寿命的延长、现代医疗技术的进步及人民健康意识的提升[12,13]；（5）医疗政策的落实及疾病知识的普及等有关；肿瘤防治医师应当对多原发恶性肿瘤的诊断有足够的重视，不宜简单视为转移或复发，心怀仁爱，不断的完善自己，尽可能做到早发现早治疗，从而达到最优的治疗效果。