围漂白期预防牙齿敏感的临床护理策略分析

饶晓金，李佩，张雪玲

（1.中山大学附属口腔医院修复科，广东 广州 510055；2.中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院广东省口腔医学重点实验室，广东 广州 510080）

0 引言

随着生活水平的提高，人们对口腔健康和牙齿美观日渐重视，临床中不乏因牙齿变色问题而就诊的患者。牙齿美白技术是解决牙齿变色问题的重要手段，以过氧化物漂白为代表漂白技术原理是利用漂白产品中的过氧化氢（hydrogen peroxide，HP）或其前体过氧化脲（carbamide peroxide，CP）等有效成分，通过氧化还原反应降解牙齿硬组织中色素以达到牙齿美白的效果[1]。早年临床采用HP 进行牙齿美白，1989年有学者应用CP 漂白，并取得了安全和稳定的效果[2]，过氧化物漂白因其具有简单有效的特点，而被临床广泛应用，但该治疗方法存在牙齿敏感或釉质显微硬度下降等副作用，其中牙齿敏感发生率最高[3]。据统计，36%-76%的活髓漂白患者在进行活髓牙漂白治疗过程中及治疗后出现不同程度的牙齿漂白敏感，约在治疗结束后1-13d 自行缓解，漂白牙齿敏感是一部分患者放弃漂白治疗的原因[4]。故在围漂白术期，护士应熟练地掌握漂白剂和脱敏药物的操作程序及护理配合，注重与患者的沟通和心理关怀，减少患者的不适。

1 活髓牙漂白敏感的原因

目前，活髓牙漂白敏感性的明确病因机制尚不清楚，许多学者认为可能是漂白活性物引起牙髓炎的结果。漂白活性物可穿透牙釉质和牙本质到达牙髓腔，引起牙髓组织发炎，促使前列腺素、环氧合酶等炎症介质释放，增加牙髓内血管通透性和组织压力，导致疼痛[5]。有研究表明，即使是低浓度的HP也会导致牙齿中碳酸盐的丢失，漂白后的牙釉质与牙本质微晶体之间存在空隙，漂白活性物质可以渗透到髓腔中[6]。在外漂白对牙髓影响的研究中，有学者使用38% HP 对下颌切牙进行了45min 的漂白，拔除后观察可见冠髓广泛坏死，根髓有少量炎性变化[7]。Cintra 等[8]用35% HP 进行动物实验，发现漂白时间为15min 时冠髓炎性细胞的数量增加，当时间达到30min 以上时，炎症细胞数量减少而凝固坏死区域增加，但停止漂白30d 后，炎症区域消失而髓腔缩小，继发性牙本质增加。证明在使用合适浓度的漂白凝胶和控制漂白时间的情况下，活髓漂白引发的牙髓炎症可自行修复。

2 脱敏药物降低牙齿敏感的原理

预防性使用脱敏药物可以降低漂白后牙齿过敏的发生率，有效缓解牙齿过敏症状。根据牙本质过敏的机制，此类药物可能通过降低牙髓中神经末梢的兴奋性或阻断牙本质小管从而减少漂白药物的渗透。一些学者认为，神经源性炎症引起的对牙齿漂白的敏感性发生在牙齿漂白开始后。牙本质小管堵塞可以阻止过氧化物更快地到达牙髓，从而预防炎症，而不是简单地抑制疼痛的神经刺激[9]。

3 临床护理策略

3.1 漂白术前护理

3.1.1 常规基础护理

在医、护、患均做好标准预防的前提下配合医生进行口腔全面检查。如果患者有龈上结石或大量软垢，应先进行龈上刮治和口腔卫生教育，1 周后再行漂白治疗。在解释治疗方案时，护士应协助医生与患者沟通。充分的术前沟通至关重要，不仅要了解患者漂白的动机，更要了解患者对漂白的期望。另外，可以通过牙齿模型或视频讲解漂白术的原理和牙位、治疗过程、费用及注意事项。患者在表达理解后应签署知情同意书，避免术后纠纷。操作前应对漂白区进行清洁抛光，并记录初始颜色。以患者上颌前牙为参考，用VITA 3D-Master 比色板在自然光/标准光源下对患牙进行比色和拍照。

3.1.2 预防性非甾体类抗炎药的使用

若患者在术前已表现出牙本质敏感的症状，为了预防或减轻漂白术中或术后可能发生的疼痛，可以给予适量的非甾体抗炎药，其选择性抑制环氧化酶-2 从而抑制前列腺素的合成，影响炎症反应和疼痛传递。有文献指出，围漂白期患者使用非甾体抗炎药物有助于降低术中或术后的敏感性[10-11]，但在使用前应充分了解患者的系统病史，有活动性消化性溃疡或对非甾体类抗炎药过敏的患者均不应服用，妊娠期和哺乳期妇女也不宜使用，严格遵医嘱使用，做好患者居家服药指导。

3.1.3 钙盐类脱敏剂Teethmate AP（TAP）的使用

对于不适合使用非甾体抗炎药的患者，可以选择不同类型的术前脱敏剂。近年来的研究发现，预防性使用钙脱敏剂牙胶Teethmate AP（TAP）可以有效避免牙齿过敏问题。TAP 是由无水磷酸氢钙（DCPA）和磷酸四钙（TTCP）组成的新型牙本质脱敏剂，漂白前局部涂抹对漂白效果无不利影响，这可能是由于TAP 在水化环境中迅速向羟基磷灰石内部移动，增加了晶界清除的矿物质含量，从而阻止了过氧化物向牙本质神经末梢的快速扩散。使用这种脱敏药物时护士应协助医生将橡皮障正确安装在漂白术区，然后将TAP 涂抹在牙齿表面，使用慢机和橡皮杯以500 rpm 的转速来回旋转20 秒，冲洗后轻吹干[12]。

3.1.4 生物活性玻璃脱敏剂的使用

研究发现，漂白术前生物活性玻璃制剂的使用也可以显著缓解敏感症状，减少漂白治疗后牙本质过敏的发病率，这可能是由于其在唾液环境中快速反应,释放出钙和磷离子,形成多孔网状结构的羟磷灰石层，从而促进硬组织的矿化和重建，封闭牙本质小管。生物活性玻璃脱敏剂有两种使用方法，第一种是护士将粉和生理盐水按水粉比混合后，协助医生涂抹在牙齿表面，用橡皮杯低速度摩擦2min，轻轻冲洗。另一种方法则是先制作一个透明薄膜托盘，在托盘颊侧置入糊剂，让患者佩戴1 h 后漱净。增加涂抹次数和保留时间可增强脱敏效果[13]。可对比患者冷水、冷气敏感情况判断脱敏效果，无明显不适后即可进行漂白治疗，如脱敏效果不明显，可进行多次脱敏治疗后再行漂白。

3.1.5 硝酸钾和氟化钠制剂的使用

硝酸钾和氟化钠制剂封闭牙本质小管的研究较多，但其脱敏效果仍有争议。大部分研究结果表明，它们能有效降低漂白后疼痛的发生率和严重程度。王贻宁等[14]对硝酸钾和氟化钠脱敏剂在牙齿漂白中的有效性进行系统回顾及分析，发现硝酸钾和氟化钠脱敏剂在牙齿漂白中可有效降低因漂白治疗而引起的牙齿敏感。硝酸钾通过提高胞外钾离子浓度，防止轴突调节产生动作电位而直接抑制神经末梢兴奋[15]，而氟离子可渗透到牙体硬组织中与钙盐结合，在表面形成氟磷灰石封闭牙本质小管，影响牙本质小管内液体流动[16]。但由于过氧化氢的分子量比硝酸钾低，所以能更快到达牙髓组织。因此，当硝酸钾到达牙髓以减少疼痛刺激的传递时，过氧化氢已经触发了炎症反应，而氟化物促进再矿化的积累需要一段时间，故需要术前使用，且一般见效缓慢。

3.2 漂白术中护理

3.2.1 舒适与安全护理

3.2.1.1 舒适护理

诊间可播放舒缓的音乐放松患者身心[17]。软组织保护的重要性不容忽视，首先让患者戴上护目镜，并在放置开口器前用凡士林润滑患者的唇周。佩戴开口器时，不要按压患者的牙龈和牙槽骨，以免引起疼痛。

3.2.1.2 牙龈保护护理

协助医生将牙龈封闭剂分别沿下颌牙龈缘和上颌牙龈缘挤出。涂布区域为需漂白牙齿及其前后各一个牙齿，确定涂布高度的方法如下:从12 点方向观察下颌顶点和从6 点方向观察上颌顶点均不可见牙龈即可。注意察看龈缘和牙间隙处是否严密，确保完全封闭后光固化，检查固化程度和密封性。

3.2.1.3 术中安全护理

漂白凝胶含有高浓度的过氧化物，在操作配合中，应避开患者头部，防止溅到患者皮肤或眼睛。在牙列远中端放置棉卷，防止漂白凝胶损伤牙龈和通过牙间隙或后流渗入口腔内，漂白凝胶快速混合后均匀刷在牙面约1-2mm 厚，嘱咐患者勿用舌舔，15-20min 后用吸去并冲洗牙齿表面的凝胶，轻吹后比对并记录颜色，若效果不理想可重新放置新的凝胶，重复上述步骤，一次就诊最好不要反复漂白超过3 次。

3.2.2 结合臭氧的术中脱敏与外漂白技术

研究发现，漂白治疗过程中结合臭氧不仅能使减轻漂白敏感，还能增强漂白效果[5，18-19]，可能是因为臭氧不仅是一种强大的抗氧化剂，还具有消炎作用。同前所述，高浓度的HP会对诱导牙髓导致炎症，而低浓度臭氧不仅能提高抗氧化酶活性，还能促进内毒素的氧化降解，并产生更强大的氧化剂如羟基自由基，从而减少炎症活动。臭氧辅助牙齿美白可能是由于臭氧和过氧化氢结合会产生额外的羟基，并迅速氧化牙釉质和牙本质中的有色物质[5]。以healOzone X4(healOzone X4,Curozone,Germany）为代表的臭氧治疗机的使用方法是，在使用漂白凝胶对牙面处理20min 后吸去并冲洗，再将与healOzone X4 治疗机匹配的专用一次性硅胶套杯安装于患者口内，确保完全密封后输送臭氧，浓度为2350 ppm，流速为每min615 cc，硅胶套杯可防止臭氧气体逸出，保证治疗过程的安全性，臭氧气体与牙面作用后被臭氧中和器吸走、干燥并转化为氧气。但臭氧对人呼吸道直接的刺激作用不可忽视，甚至可能引起咽喉肿痛等问题，所以严格检查硅胶套杯和牙齿的密封性是至关重要的。

3.3 漂白术后的护理

3.3.1 常规护理与健康指导

3.3.1.1 术后常规护理

治疗结束后应用湿棉球将残余的药物清理干净，夹出棉卷及牙龈保护剂，取下护目镜、开口器并让患者充分多次漱口。观察漂白后效果、比色，留存照片并记录。

3.3.1.2 健康指导

应详细告知患者漂白术后避免抽烟或吃易着色食物如浓茶、咖啡、红酒、可乐、中药等。若产生牙齿敏感不适，可遵医嘱服用非甾体类抗炎药或使用抗敏感和促进牙齿再矿化的药物。保持口腔卫生，定期随诊。

3.3.2 含酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（CPP-ACP）护牙素的使用

酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙护牙素运用了一种新型蛋白质再矿化技术，通过添加牛奶蛋白酪蛋白磷酸肽（CPP）来控制无定形磷酸钙（ACP）系统的溶解度，抑制其早期转化为结晶形式。经CPP-ACP 处理后，牙釉质表面羟基磷灰石晶体尺寸增加，显微硬度增加而表面粗糙度减少，且不降低漂白效果。有研究者发现，相比于硝酸钾和氟化物，CPP-ACP 在同样有效降低牙齿敏感的同时，能达到更好的美白效果[20]，但也有研究发现与氟化钠脱敏的稳定性优于CPP-ACP，虽然差异并不明显[20]。接受漂白治疗后的一周内，可以让患者每天刷牙后将CPP-ACP 护牙素涂抹于牙齿表面1-2 次保留至少3min，口内保留时间延长，效果越好，5min 可将材料吐出，建议患者在使用护牙素后，30min 内不要进食或喝水。另外，应告诉患者残留在牙齿表面的材料对人体无害，可以逐渐溶解与唾液中。

4 总结

综上所述，敏感护理在牙齿漂白中具有重要的意义，护士应熟练地掌握技术和材料操作程序及护理配合，注重患者的心理护理及沟通，才能更好地协助医生完成漂白治疗，同时做好患者的居家指导，达到满意的美学效果。目前，多数脱敏药物预处理减少牙齿敏感的疗效较为明确，针对活髓牙漂白敏感进行改良的材料也不断更新，但是对少部分患者，现存的脱敏药物仍无法起效，且新材料是否会降低漂白效果或影响牙釉质或牙本质的粘接强度，还需要更多的实验和观察。笔者建议在围漂白术期，可以结合使用新型药物与合理的临床技术手段如降低漂白剂浓度和辅助光照，并配合恰当的敏感护理，以保证漂白效果并最大限度减少牙齿漂白敏感的发生。