从“开阖枢”理论探讨汗出偏沮的诊治

袁敏 袁杰

“汗出偏沮”首见于《素问·生气通天论篇》“汗出偏沮，使人偏枯”。张志聪注释曰：“沮，湿也。”汗出偏沮，即是指身体一侧有汗、湿润，另一侧无汗，且汗出有明确的分界线。多见于中风、自主神经功能紊乱以及某些慢性虚弱性疾病。本病目前尚无十分系统有效的治疗方法。笔者基于开阖枢理论诊治汗出偏沮，每获良效，现将思路介绍如下。

1 从开阖枢角度认识汗出

“开阖枢”理论最早见于《灵枢》和《素问》。《素问·阴阳离合论篇》曰“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也”[1]，“开”有开达、布散之意，“阖”有内敛、收蓄之意，“枢”有枢转、枢机之意。开阖枢不是绝对分开的，而是开中有阖，阖中寓开，互根互用，相互关联的。该理论以自然界“门户”取象比类，概括三阴三阳经及其络属脏腑的机能。

开阖枢理论涵盖了人体气血精津，尤其是津液与卫气生成、代谢、调节的全过程，与汗液生成、排泄关系密切。《素问·阴阳别论篇》曰“阳加于阴谓之汗”，《景岳全书》曰“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”。

具体来讲，“三阳”开阖枢直接影响汗液的生成排泄。阳明为阳阖，其气化主下达内行，包括胃依赖中气腐熟水谷、化生一身之气以及大肠传化糟粕等功能，为万物生化之本。故阳阖主汗液生成之源，《评热病论》曰“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，即汗液来源为水谷入胃，所化生的精微(包括卫气、津液)。阳阖正常，精微在里充沛、蓄积，才能外达于体表。太阳为阳开，其气化主外达、上行，包括卫气宣发敷布，津液外达皮毛，水液下输膀胱等功能。阳开正常，汗孔正常开合，汗液规律排泄，才能协调、平衡人体内外阳气和津液。少阳为阳枢，气出于表里之间，协调开阖，调节内外阳气盛衰，总理气机升降出入。就脏腑而言，“凡十一脏取决于胆”，胆主阳气生发、主决断，三焦通行诸气、运行水液，故曰少阳为枢。而津液、卫气升降出入、气化协调均需依赖于阳枢。“三阴”开阖枢间接影响汗液的生成排泄，太阴为阴开，阴开主津液转输布散，足太阴脾经“为胃行其津液”，手太阴肺经宣发、布散精微。厥阴为阴阖，守神藏魂、代心受邪，同时阴阖涵藏血液，津血同源，间接调节津液蓄积。少阴为阴枢，手少阴心行血脉，足少阴肾行津液、通经脉，同时心肾水火互济、上下交枢，从而总体调节脏腑阴阳，对汗液代谢亦有重要的调节作用。因此从开阖枢角度探讨汗出异常是一条可行的思路。

现代研究中，有人基于细胞生物电研究“开阖枢”理论[2]，或将该理论与植物神经相比较，发现该理论对人体产生的反应与植物神经系统对机体产生的效应有密切的联系[3]。从侧面佐证了开阖枢理论用于诊治汗出异常的可行性。

2 基于开阖枢论治汗出偏沮

汗出偏沮属于汗出异常的一种，身体一侧汗出，而另一侧无汗，从开阖枢角度考虑，其可能的机制包括：“开”机不利，“阖”机不利，“枢”机不利、合并致病四个方面。

2.1 “开”机不利

“开”机不利要考虑是“阳开”不利还是“阴开”不利。因感受风寒等外邪，寒性凝滞、收引，直折卫气、津液外达之势，使玄府闭合，不得汗出，此为阳开不利；或者外邪等影响肺、脾转输布散功能，卫气、津液不得正常输布于体表，此为阴开不利。临床常兼有恶风(寒)、头痛、苔薄白、脉浮(紧或缓)等。阳开不利者，遵循“其在皮者，汗而发之”的原则，以疏风散寒开表为主，首选麻黄桂枝各半汤加减。麻黄桂枝各半汤出自《伤寒论》，崔国宁等[4]认为，麻黄桂枝各半汤用于在表之邪郁阻稍重的情况，多用于治疗感冒、皮肤病变等，岳仁宋教授用之治疗过敏性皮炎[5]，刘明坤等[6]用之发小汗治身痒。临床用麻黄桂枝各半汤治疗“开”机不利之汗出偏沮效果不错，要注意因汗出偏沮治疗需要较长时间，故麻黄用量不可太大，或治疗后期减量。若患者年长体弱、寒邪不甚或病久正虚，则改用桂枝汤或黄芪桂枝五物汤加减以微发其汗。阴开不利、肺脾功能失常者，从宣发肺气以及“脾主升清”的角度，随证予宣肺、健脾等治疗，方选《医门补要》宣肺扶土方(苦杏仁、南沙参、玉竹、太子参、茯苓、紫苏子、橘红、半夏)等。

2.2 “阖”机不利

“阖”机不利者要考虑气虚、血虚、津亏等方面，分清主次，有的放矢。若阳阖化生精微功能失常，津液、卫气衰少，不足以布散全身，则可发为偏沮；或因血症等大量出血后导致阴阖涵藏血液功能异常，阴血亏虚，无法与津液相互资生，亦可引起汗出偏沮。治疗方面，以固“阖”机、健中焦为要，同时要辨清在气在血(在津)，分清主次、分别论治。气虚为主者，常兼见肢体倦怠、乏力，少气懒言，声音低微，舌苔淡白，脉细弱等。方宜人参建中汤、补中益气汤加减以益气固阖；阴津亏虚为主，常兼见皮肤干燥、口渴咽干、小便短黄、大便干结，舌红苔少而干，脉细数等。方予生脉饮、增液汤加味以生津固阖；血虚为主者，常兼见面色不华、头晕眼花、唇甲色淡，舌质淡红，脉细等。可予《叶氏女科》参归汤(川芎、当归、人参、干姜、肉桂)或归脾汤加减以滋阴养血。气血两虚者，兼有气虚与血虚的临床表现，予八珍汤、十全大补汤等加减气血双补。十全大补汤中肉桂最妙，取“少火生气”之意，促进气血化生。现代药理研究也证实，肉桂具有增加胃黏膜血流量、增强机体消化能力、促进血液循环等作用[7]。同时，患者纳差、便干，故配伍木香、砂仁等理气之品，健运中焦，同时补而不滞。

2.3 “枢”机不利

“枢”机不利者要辨别“阳枢”不利或“阴枢”不利。少阳经腑受邪，枢机不利，升降出入道路受阻，则津液、阳气运行障碍，不能正常输于皮毛，发为汗出偏沮。临床常兼有口苦、咽干、往来寒热、胸胁苦满等症，予小柴胡汤加减，疏散少阳邪气、畅通枢机，使气行津行。痰湿、风痰、瘀血等内在病理因素阻滞经络，亦可引起枢机不利，导致汗出偏沮。其临床兼症各随病理因素不同而有所差异。中风后汗出偏沮，即属此类。治疗上，痰湿阻络者方以二陈汤加减，风痰阻络者方以半夏白术天麻汤加减，瘀血阻络者方以血府逐瘀汤、补阳还五汤等加减。少阴内涵水火两端，总体调节脏腑阴阳，少阴枢机不利，则脏腑乃至全身阴阳调节紊乱，阳气亏虚，阴寒内生，津液、卫气不得发散全身，亦可致汗出偏沮。明代医家马莳注解《黄帝内经》曰“汗出而止半身沮湿者，是阳气虚而不能充身遍泽，必有偏枯之患矣”，清代医家姚止庵注“阳气盛则汗出通身，阳虚则气不周流，而汗出一偏”。常兼有畏寒、肢冷、小便清长等阳虚之象，治以温通阳气，予当归四逆汤加减，寒甚者予参附汤等加减。

2.4 合并致病

开阖枢任何一方面功能异常均能引起汗出偏沮，若从单纯某一方面治疗不效，则要考虑合并致病的可能性。合并致病是指两个甚至三个方面同时出现功能异常，导致汗出偏沮。最常见“开”机不利同时合并“枢”机不利，“开”机不利同时合并“阖”机不利等。此时要注意辨清标本，分清主次先后。合并“阖”机不利者，属本虚标实，治本为先，宜先从其阖，使津液、卫气充足，再行散寒开表、畅通枢机等治疗。“开”“枢”合病者，宜“开”“枢”同治，可予柴胡桂枝汤加减。柴胡桂枝汤亦是经方，多用于治疗太少合病，临床应用比较广泛，王庆国教授用之治疗腰酸、游走性头痛、肢体不对称麻木等杂病[8]，李志鸣等[9]用之治疗伤寒差后正气尚虚，复感于寒，更发热者。近年来，对于该方的研究范围逐渐扩大，有人将该方用于肿瘤化疗后，治疗药物性肝损伤及缓解临床症状等[10-11]，或者结合火针治疗神经根型颈椎病[12]，亦有良效。

3 典型医案

3.1 “开”“枢”合病

患者，男，48岁，2017年3月初诊，近半年改行做出租车司机，喜开左侧车窗。主诉：左侧肢体无汗2个月。次症：左上臂疼痛、抬举加重，时恶风，口淡，纳眠可，大便不干，解便费力，小便调，舌质淡红苔薄白，脉浮缓。辨证：风寒外犯、“开”机不利。治以疏风散寒、开表发汗。方以麻黄桂枝各半汤加减。药物组成：麻黄6 g、桂枝9 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、白芍9 g、防风7 g、当归12 g、透骨草15 g。共7剂，每日1剂，上方加生姜3片，大枣6枚水煎早晚两次分服。二诊：病情改善不明显，恶风、左上臂疼痛似有缓解，患侧仍无汗出，追问病情，偶有胸闷，胁下撑胀，舌质淡红苔薄黄，脉微弦。考虑合并枢机不利，改予柴胡桂枝汤加减，药物组成：柴胡12 g、黄芩9 g、半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、防风9 g、党参12 g，共10剂，仍加姜枣，煎服法同前。三诊：患者诉左侧肢体逢中午已有微汗出，无恶风，左上臂疼痛明显改善，大便通畅，要求再次取药，原方又服15剂。电话随访告知左侧肢体已有明显汗出。

按 根据患者职业、习惯等，本病初诊考虑为风寒外犯、“开”机不利(阳开不利)，体质尚可，予麻黄桂枝各半汤加减。本例患者服药后诸症改善均不明显，二诊根据“开阖枢”理论考虑是否合并“枢”机或“阖”机不利，围绕二者问诊，患者诉偶胸闷、胁下撑胀，此为“胸胁苦满”，考虑为“开”“枢”合病，予柴胡桂枝汤加减。患者虽无口苦、咽干、目眩等症，但要考虑到伤寒中风前提下，小柴胡汤的应用原则“但见一证便是，不必悉具”，故用柴胡桂枝汤。

3.2 “开”“阖”合病

患者，女，25岁，2016年9月初诊，主诉：左侧肢体无汗、瘙痒，次症：恶风，皮肤干燥，面色不华，肢倦乏力，少气懒言，唇甲色淡，纳眠差，大便偏干，2日一行，小便调，舌质淡，苔薄白，脉浮细。详询患者，诉曾于6月份小产后2周不慎受凉。本次发病后至当地诊所口服谷维素片无效。辨证：气血亏虚，“阖”机不利，兼风寒外袭，“开”机不利。治疗先补气养血，以固“阖”机。方予十全大补汤加减。药物组成：党参30 g、白术20 g、黄芪30 g、茯苓10 g、当归12 g、川芎9 g、熟地黄15 g、白芍10 g、炙甘草9 g、肉桂3 g、砂仁10 g、木香9 g、酸枣仁30 g、首乌藤30 g。共14剂，每日1剂，水煎早晚两次分服。二诊：患者面色改善，肢体有力，肢体瘙痒明显减轻，精力充沛，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。调整处方，改予桂枝汤加减，药物组成：桂枝9 g、白芍9 g、防风6 g、当归10 g、炙甘草9 g，共7剂，每日1剂，加生姜3片，大枣6枚水煎，早晚两次分服。嘱患者服药后饮热稀粥或热水，稍加衣物使身体微微汗出，出汗后注意避风寒。三诊：患者通体舒畅，左侧肢体已有明显汗出。停服中药，用桂枝、艾叶、干姜、桑枝等，水煎药浴4～5次，如未痊愈，再行复诊，后患者未再来诊。

按 患者小产，气血两虚，此时感受风寒，属于“开”“阖”合病。“阖”机不利，则气血化生无源，津液、卫气亏虚不足，何以转输布散、濡润体表？治当先固其“阖”机，予十全大补汤益气养血。二诊时患者气血渐充，此时再考虑利“开”机，复发其汗，则邪去病解。

4 结语

基于开阖枢理论诊治汗出偏沮，可从“开”机不利、“阖”机不利、“枢”机不利、合并致病四个方面来考虑，思路清晰，疗效明确，方便实用。结合以上医案，总结从开阖枢角度论治汗出偏沮的治疗思路：“开”机不利者，进一步辨别属于阳开不利或阴开不利，阳开不利者，疏风散寒开表，阴开不利者，随证宣肺、健脾。“阖”机不利者，再辨在气在血(在津)，分清主次，分别论治。“枢”机不利者，辨别“阳枢”不利或“阴枢”不利，阳枢不利者，疏散邪气、畅通枢机，阴枢不利者，温通阳气。合并致病的治疗原则：如果合并“阖”机不利，要先从其阖，即先治其本，使气血充盛，再行发汗。“开”“枢”合病者可解表利枢，开枢同治。总之，从开阖枢理论诊治汗出偏沮为本病的治疗提供了新的思路，值得临床进一步探讨、研究。