脑血管介入相关造影剂脑病的研究进展①

谢卓汐,李 浩

(桂林医学院附属医院神经内科,广西 桂林 541001)

造影剂被广泛应用于影像学技术,随着介入诊疗技术的发展,造影剂的应用更为广泛,相关的并发症也随之而来。造影剂脑病(contrast-induced encephalopathy,CIE)是临床少见而一旦发病就会带来严重后果的并发症,其临床表现多样,最常见于脑血管介入后,但冠脉介入治疗和外周血管治疗介入后的CIE也时有报告[1-2],但继发于脑血管介入后的CIE更难以与神经系统原发病相鉴别。第一代造影剂(如泛影酸)因不良反应较大,已很少用于临床。目前,临床常用的造影剂为非离子型,如碘海醇、碘克沙醇等,均有引起CIE的报告[3]。CIE常发生在动脉注射造影剂后数小时至数天内,但也有亚急性起病的病例[4],临床表现多样,常表现为皮质盲、局灶性神经功能障碍、癫痫等,与神经系统原发病难以鉴别。CIE一般为自限性,预后较好,但也有导致死亡的病例报告,故早期诊断CIE并及时治疗,以避免不可逆性脑损伤发生。本文拟从发病机制、相关因素、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等方面对脑血管介入性CIE进行综述。

1 病理生理机制

CIE的病理生理机制尚未完全明确,因此,目前存在几大学说。一种是血-脑屏障破坏说:造影剂渗透压较高,易透过血-脑屏障,而枕叶皮质是血脑屏障通透性最高的区域之一,造影剂易沉积于枕叶,对视辐射细胞造成毒性损害,引起皮质盲[5]。还有一种是脑血管痉挛说:造影剂高压注射会引起椎基底动脉系统血流速度的改变,导致脑血管痉挛,使相应供血区域缺血,从而诱发局灶性神经功能障碍,例如癫痫发作、皮质盲等[6]。后循环没有广泛的交感神经支配,交感神经能通过脑血管的自我调节避免在血压骤升时脑压过高。因此,由后循环供血的视皮质区在高压输注造影剂时更易引起短暂性缺血而出现局灶性神经功能障碍。笔者所见的CIE病例报告均与动脉内使用造影剂有关,没有静脉注射造影剂导致CIE的报告。这支持了碘化造影剂的局部积累对血—脑屏障有局部的神经毒性作用,从而导致脑水肿和高渗介质的化学毒性作用。

2 CIE的相关危险因素

目前,认为CIE的危险因素包括年龄、性别、高血压、肾功能、手术部位、造影剂类型、造影剂剂量等[7]。Kocabay等[8]对6 000名冠脉造影患者进行分析,发现有9名确诊为造影剂脑病,其中有8名为男性,该项研究还发现老年、男性和高血压患者是造影剂神经毒性的高危群体。目前,常用的造影剂根据结构可分为离子型、非离子型,根据渗透压可以分为高渗型、等渗型和低渗型,离子型造影剂带电荷,能影响正常人体内环境,非离子型造影剂不带电荷,因其机体耐受性较好被普遍应用于临床,但仍有诱发CIE的报告[3]。非离子造影剂诱发脑病的发生率在0.3%左右,而使用高渗碘化造影剂可高达4%[9]。几乎所有的造影剂主要通过肾脏过滤和排出,肾功能不全的患者,特别是终末期肾病患者,由于造影剂在血液中积累,发生CIE的危险显著增高[10]。因不同部位对造影剂的通透性不同,而且CIE的发生风险还与手术部位相关,冠状动脉造影的发生率为0.06%,血管内弹簧圈栓塞治疗后循环动脉瘤的发生率为2.9%[11],随着造影剂剂量的增加,CIE发生的危险也随之上升[12]。

3 临床表现

CIE的神经系统症状通常发生在接触造影剂后几小时至几天内,然后一段时间之后恢复。可是Nagamine等[4]报告了1例亚急性发病、病程较长的患者,这类病例比较隐匿,极易漏诊、误诊。CIE的临床表现多样,可能包括皮层和皮层下局部缺陷,常表现为皮质盲[5]、癫痫发作[6]、无菌性脑膜炎[13]、偏瘫、失语等局灶性神经功能障碍[14]、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状[15]、精神异常、意识障碍[16]等,少数病例会伴有自主神经症状,如高血压、高温等[17]。皮质盲是指病变影响视辐射而导致的视力丧失,不完全盲比全盲更多见[18]。无菌性脑膜炎是指原因不明的术后高热伴脑膜刺激征阳性,而脑脊液中无感染征象[13]。接触造影剂后几小时内出现高热伴脑膜刺激征阳性时应警惕CIE的发生。CIE引发的神经系统症状多为可逆性,但也有造影后出现不可逆性脑水肿导致死亡的病例报告[15]。

4 诊断

CIE的临床表现与脑出血或脑缺血非常相似,尤其是脑血管介入术后患者,要与原发神经系统疾病相鉴别具有一定难度,重要的是要排除栓塞、出血和血流动力学并发症。诊断通常基于临床表现和影像学,即CT和MRI的检查结果,CT可表现为异常皮质增强、水肿、蛛网膜下腔增强,测量到80~160 Hu CT值的高强度信号可以认为是病理性的[19]。磁共振成像的变化,包括T2加权图像、FLAIR图像和扩散加权成像上的高强度,ADC图像保持不变,这有助于区分CIE和脑缺血[12]。不过也有影像学阴性但症状典型的病例报告[20]。由于MRI上的异常发现与血管性水肿相符,需要将CIE与可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)进行鉴别。PRES常继发于高血压、肾功能不全、自身免疫性疾病、子痫或子痫前期,由于急剧升高的血压超过了脑血流自身调节上限,导致脑灌注过高[21]。与PRES一样,CIE的临床后遗症很少或没有,大多数患者的影像学改变是可逆的,脑电图提示弥漫性慢波可能有助于诊断[4]。基底动脉瘤弹簧圈栓塞术后出现的CIE,需要与基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome,TOBS)相鉴别,TOBS为小脑上动脉、大脑后动脉、基底动脉闭塞导致的临床综合征,主要表现为意识障碍、视力障碍、动眼神经麻痹、共济失调等[22],两者均可有皮质盲、意识改变等表现,未见后循环堵塞可有助于诊断CIE[23]。在接受过脑血管造影、冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入、弹簧圈栓塞和其他涉及造影剂注射等手术的患者中,发现神经系统出现恶化时,必须牢记这种可能性。小心误诊为脑血管意外或蛛网膜下腔出血等情况,造影剂诱发脑病后,必须谨慎进行造影剂重复注射,了解血管是否堵塞时建议首选无需注射造影剂的检查,如MRA。

5 治疗及预后

目前对CIE的治疗主要针对两个方面:①保护血-脑屏障,造影剂沉积于枕叶易对视辐射细胞形成毒性损害,因此,大量补液扩容加速造影剂排泄是首要的,而糖皮质激素可减轻毒性损害,尽早使用糖皮质激素也是必要的;②解除血管痉挛,可予尼莫地平、法舒地尔等解除血管痉挛药物,同时予甘露醇、甘油果糖等药物减低脑水肿。辅以高压氧、针灸治疗也有效[24]。对于癫痫发作患者,适当使用抗惊厥药物,如苯二氮类控制抽搐症状有利于减轻脑水肿[6]。合并急性肾损伤的病例,血液透析被认为有效[25]。CIE的病情是自限性的,预后通常良好,大多数患者会在发病后几天内恢复神经功能。然而,起病有时更隐蔽,症状缓解可能更持久,视力受累存在更高的永久性缺陷倾向[26]。

虽然CIE绝大多数可逆,但会给患者带来极大的身心伤害,甚至容易引发医患矛盾。由于CIE的不可预测性,临床表现多样,治疗效果不确定,预防其发展是必要的。为减少这一并发症的发生,笔者认为应采取如下措施:①尽量减少造影时间、造影剂用量,避免使用高渗性离子型造影剂,造影剂应适当稀释后使用,术中高压注射器的压力避免设置过高;②造影前必须做碘过敏试验,严格掌握脑血管造影的适应证及禁忌证;③术中严密观察患者反应,出现不适应立即停止;④术后常规水化加速造影剂排泄;⑤脑血管介入术后若出现双目失明、癫痫等并发症,应及时复查头部CT、MRI、眼科检查等,寻找原因,与脑缺血或脑出血相鉴别,避免误诊、漏诊导致不可逆性损害;⑥确诊造影剂脑病后应尽早按照扩容补液、解除脑血管痉挛、减轻脑水肿、加强神经营养等治疗原则进行治疗,避免引起不可逆性损害。